Vor- und Nachsorge in der gastroenterologischen Endoskopie

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1 Vor- und Nachsorge in der gastroenterologischen Endoskopie B. Schick Abteilungen für Innere Medizin Strausberg und Wriezen Krankenhaus Märkisch - Oderland GmbH Abteilung für Innere Medizin

2 Aufklärung: immer über die typischen Risiken und wenn möglich mit den hauseigenen Zahlen!

3 Endoskopie des oberen GIT typische Risiken Risiko Diagnost. Gastroskopie Therapeut. Gastroskopie Perforation 0,03 % benigne Ös.-Stenose: 0,4 % maligne Ös.-Stenose: 2 10 % Elektrokoagulation: < 2 % Sklerotherapie: 2 5 % Varizenligatur: 0,7 % Blutung < 0,1 % Mallory Weiss Sklerotherapie: bis 6 % Aspiration Sklerotherapie: bis 5 % Letalität 0,004 % bis 3 % (Ösophagusstent) Kardiopulmonale Risiken der Prämedikation; Endokarditis; SBP Am. Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest. Endosc. 2002; 55:

4 PEG typische Risiken Major Complications: 4 % Minor Complications: 4 16 % Komplikation Risiko Wundinfektion 5-30 % Blutung 0 2,5 % Pneumoperitoneum bis 38 % Peritonitis 0 1,2 % Fistel zu anderen Hohlorganen (Kolon) Einzelfälle Aspiration 0,2 46 % Buried bumper? Tumorzellverschleppung Einzelfälle Prozedurbezogene Mortalität 0,5 2 (4) % L Gossner et al. DMW 1995; 120: ; PG Foutch, GIE Clin North Am 1992; 2:

5 Antibiotikaprophylaxe bei PEG - Anlage Im Vergleich zu nicht antibiotikabehandelten Personen (n = 69) vermindert die präinterventionelle Gabe von 1 Gramm Ceftriaxon (n = 72) die Rate von Wundinfektionen (10,1 % versus 25,0 %) und die Häufigkeit systemischer Infektionen (5,8 % versus 16,7 %) signifikant. ( AJ Dormann et al. Am. J. Gastroenterol. 1999; 94: ) Schwere Wundinfektionen nach PEG - Anlage werden sowohl durch die Gabe von 2 Gramm Cefotaxim als auch von 4,5 Gramm Tazobactam signifikant von 7,5 % (ohne Antibiotikum, n = 106) auf jeweils 1% (Cefotaxim, n = 101; Tazobactam, n = 100) reduziert. ( L Gossner et al. Endoscopy 1999; 31: ) Die i.v. Einmalgabe von 750 mg Cefuroxim vor PEG (n = 33) und eine aus anderer Indikation laufende Antibiose (n = 36) vermindern das Risiko peristomaler Wundinfektionen signifikant im Vergleich zu Plazebo (n = 33) von 18 % auf 3 %. ( I Ahmad et al., Aliment. Pharmacol. Ther. 2003; 18: ) Meta- Analyse: NNT = 5,7 VK Sharma, CW Howden: Am J Gastroenterol 2000; 95:

6 PEG Prävention von Komplikationen Kritische Indikationsstellung und Verfahrensauswahl Diaphanoskopie, Palpationstest, Aspirationstest Untersucher- und Teamerfahrung Ausreichende Hautinzision Antibiose (Ceftriaxon, Cefuroxim, Augmentan) Ausreichende Gerinnungs Situation Spannungsfreie Fixation

7 ERCP : Vordiagnostik und Interventionen Klinik Labor Sonographie Evtl. EUS, CT, MRCP Cholangio(pankreatiko)graphie Evtl. Sphinkterotomie Evtl. Biopsie, Bürste Evtl. Stent, Steinextraktion, Lithotripsie,...

8 ERCP typische Risiken Risiko Diagnostische ERCP ERCP mit Papillotomie Pankreatitis 0,74 % 1,6 5,4 % Blutung 0 1,1-2,0 % Perforation 0,11 % 0,3-0,8 % Cholangitis/ 0,32 % 1,1-1,5 % Cholecystitis Alle Komplikationen 1, 38 % 5, 4-9,8 % (2,0 % schwer/ fatal) Letalität 0,21 % 0,4 0,5 % ML Freeman et al., NEJM 1996; 335: ; S. Loperfido et al., GI Endoscopy 1998; 48: 1 10; E Masci et al., Am J. Gastroenterol 2001; 96:

9 ML Freeman, et al. Gastroint Endosc 2001; 54: ERCP Pankreatitisrisiko Def = neue oder zunehmende Bauchschmerzen in Verbindung mit einem mind. vierfachen Amylase- oder Lipase - Anstieg und Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes um mindestens eine Nacht Risikofaktor Relatives Risiko Anamnestisch Post-ERCP-Pankreatitis 5,35 (2,97 9,66) Ballonsphinkteroplastie 4,51 (1,51 13,46) Erschwerte Gangsondierung 3,41 (2,13 5,47) Pankreatische Sphinkterotomie 3,07 (1,64 5,75) >/= 1 pankreatische Kontrastierung 2,72 (1,43 5,17) Verdacht Sphincter ODDI-Dysfunktion 2,60 (1,59 4,26) Weibliches Geschlecht 2,51 (1,49 4,24) Normales Serumbilirubin 1,89 (1,22 2,93) Keine chronische Pankreatitis 1,87 (1,00 3,48) n = 1963 konsekutive ERCP an 11 US-Zentren, 131 Post ERCP- Pankreatitis (6,7 %); Multivariananalyse

10 ERCP Pankreatitisrisiko Relatives Pankreatitisrisiko bei verschiedenen Risikokonstellationen Frau, Bili normal, SOD, schwierig Frau, Bili normal, schwierig Frau, Bili normal, SOD Frau, CDL, Bili normal Frau, CDL, Bili hoch Pankreatitisrisiko für einen typischen low risk Patienten = 1,1 Prozent (männlich, Cholestase, keine technischen Risikofaktoren, keine chron. Pankreatitis) ML Freeman, et al. Gastroint Endosc 2001; 54:

11 ERCP Prävention von Komplikationen Kritische Indikationsstellung und gute Vordiagnostik Untersucher- und Teamerfahrung Zurückhaltende Kontrastmittelinjektion (Pankreasgang, prästenotisches Gangsystem) Bei Cholestase, insbesondere bei unzureichender Drainage: ggf. Antibiose (Ceftriaxon, Cefotiam, Gyrasehemmer) Ausreichende Gerinnungs - Situation

12 Koloskopie - Die Vorbereitung Darmspülung: Endofalk plus evtl. Sab simplex o.ä. Kein Obst/ Gemüse mit Kernen (Tomate, Kiwi, Weintraube,...) Enteroklysma ca. 30 Minuten vor Koloskopie Orale Antikoagulation: im Regelfall pausieren, evtl. Heparin Vollheparinisierung: Pause Eisenpräparate und Salofalk absetzen

13 Koloskopie Vorbereitung Das wollen wir finden! 4 x 10 x 0,5 mm 5 mm Fragestellung: Blutungsquelle Fragestellung: Neoplasie

14 Koloskopie Vorbereitung So klein kann Krebs sein! So klein sollte Krebs entdeckt werden! 12 x 6 mm Stadium Häufigkeit bei Diagnose 5 Jahres-Überleben UICC I 15% ca. 90 % UICC II 20% 30% % UICC III 30% 40% % UICC IV 20% 25% ca. 5 % Hamilton IM, Grem JL. Current Cancer Therapeutics. 3rd ed. 1998;157.

15 Koloskopie Vorbereitung Finstere Realitäten Diagnostik: heißt das nicht, wir wollen Licht ins Dunkel bringen?

16 Koloskopie Vorbereitung Befund:... Soweit beurteilbar, kein Anhalt für...

17 Koloskopie Vorbereitung Das macht das Koloskop dicht! Schaum macht irre! Die Untersuchungszeit verlängert sich!!!!!

18 Probleme der Vorbereitung 1. Problem: Herz- und Niereninsuffizienz Lösung: 2 Tage Vorbereitung 2. Problem: Trinkschwäche Lösung: Nasogastrale Sonde 3. Problem: Erbrechen Lösung: Prepacol und 4 Liter Wasser oder nasogastrale Sonde 4. Problem: Sphinkterschwäche Lösung: Einlauf mit geblocktem DK 24 Ch

19 Koloskopie Vorbereitung Träume können wahr werden mit: 3 4 Liter Endo FALK oder Klean prep plus 2 Liter Wasser oder Tee Verzicht auf Kerne, Körner, Eisen ein wenig Bewegung Das stört nun wirklich nicht!

20 Koloskopie typische Risiken

21 Koloskopie typische Risiken Risiko Diagnostische Koloskopie Kolo mit Polypektomie Blutung 0,1 % 1,9 % Perforation 0,15 0,30 % 0,35 % Letalität 0,01 % 0,1 % Erhöhtes Risiko: flache Polypen im rechten Kolon Polypen > 30 mm Polypenbasis/ -stiel > 10 mm A. Holstege, München, Wien, Baltimore 1995

22 Polypektomie Prävention von Komplikationen Gute Darmspülung Gute Sedierung und Lagerung, Überwachung Suffiziente Technik (Endo cut, Schlingen, etc.) Untersucher- und Teamerfahrung Vorbereitung auf den Ernstfall (z.b. Clip) Submucöse Unterspritzung, präventives Clipping oder Looping Ausreichende Gerinnungs Situation

23 Antikoagulation und Endokarditisprophylaxe vor interventionellen Eingriffen Low dose Heparinisierung immer belassen kritische Indikationsstellung für Elektiveingriffe für Risikopatienten Hochrisikopatient/ Hochrisikoprozedur und therapeutische Antikoagulation immer individuelle Absprache mit dem Endoskopiker ASS, Clopidogrel und NSAR 5 Tage Pause vor Risikoeingriffen Endokarditisprophylaxe entsprechend Richtlinie

24 Prozedur- Risiko Thromboembolierisiko Hoch Niedrig Hoch Unterbrechung der oralen Antikoagulation + intermittierende Heparintherapie Unterbrechung der oralen Antikoagulation und Endoskopie bei einer normalisierten INR oder einer INR < 2,0 (individuelle Entscheidung) Niedrig Beibehaltung der oralen Antikoagulation, evtl. bei reduzierter INR (2,0)

25 Ersatz einer oralen Antikoagulation vor interventionellen Eingriffen durch Niedermolekulares Heparin Bisher nur kleine Studien Bisher keine Zulassung bei Klappenersatz und VH-Flimmern Vorschlag: Ziel INR 2 3 (z.b. Vorhof Flimmern, Z. nach Thrombose) Halbe therapeutische Dosis (z.b. Clexane 1 x tgl. 1 mg/ kg) Ziel INR 3,0 4,5 (z.b. mech. Herzklappenersatz) Ganze therapeutische Dosis (z.b. Clexane 2 x tgl. 1 mg/ kg) H Omran, C Hammerstingl, B Lüderitz: Med. Welt 2001; 52:

26 Bakteriämieraten bei endoskopischen Maßnahmen Diagnostische ÖGD 2 8 % EUS/ EUS FNA 0 4 % Koloskopie mit Polypektomie 0 4 % Ösophagusdilatation ca. 40 % (0 100 %) Stentimplantation Ösophagus ca. 30 % Sklerotherapie Ösophagusvarizen ca. 30 % (5 50 %) ERCP + EPT bei Verschlussikterus % Barawi et al., Gastrointest Endosc. 2001; 53: Janssen, J., et al., Z. Gastroenterol. 2003; 41: 739 (abstract)

27 Antibiotikaprophylaxe vor endoskopischen Maßnahmen Welche Patienten? angeborenes oder erworbenes Vitium und HOCM künstliche Herzklappe Z. nach Endocarditis Bei welchen Eingriffen? Interventionen am Ösophagus wie Ösophagusbougierung, Ösophagusstent und Varizensklerosierung, ERCP ERCP mit EPT bei Verschlussikterus PEG?, Koloskopie mit Interventionen? Welche Antibiotika? Ampicillin 2 g oder Amoxicillin plus evtl. Gentamycin (1,5 g/kg, bis 120 mg) Bei Allergie: Vancomycin 1 g über 1 Stunde, 1 Stunde vor Eingriff Wann? 1 h vor dem Eingriff (z.b. bei Abruf) h nach Eingriff

28 Prozedur- Risiko Hoch Niedrig Hoch Ampicillin oder Amoxicillin (2 g iv.) plus Gentamycin (1,5 mg/ kg KM iv.) Ampicillin oder Amoxicilin (2 g iv.) Alternativ: Vancomycin (1 g iv.) Endocarditisrisiko Niedrig Ampicillin oder Amoxicillin (2 g iv.) Alternativ: Vancomycin (1 g iv.) keine Zweite Dosis: 50 % der Erstdosis, 6 8 Std. nach Eingriff PATIENT Hohes Risiko: Künstliche Herzklappe Infektiöse Endokarditis in der Anamnese Niedriges Risiko: Angeborene Vitien Erworbene Vitien Mitralklappenprolaps mit Insuffizienz HOCM Kardiale Shunts PROZEDUR Hohes Risiko: Ösophaguseingriff ERCP/ EPT, PTCD Niedriges Risiko: Gastroskopie Koloskopie Endosonographie

29 Krankenhausinterne Richtlinien zur Vorbereitung und Nachsorge bei endoskopischen Untersuchungen finden Sie im INTRANET des Krankenhauses im Internet Explorer unter Intranet Krankenhaus MärkischOderland.url

30 Ende

31 PTCD wenn die ERCP nicht möglich ist Komplikationsrate: %, in 5 15 % schwerwiegend Sepsis: 2,5 (bis 5) % Blutung: 2,5 (bis 5) % Abszess, Peritonitis, Cholecystitis, Pankreatitis: 1,2 (bis 5) % Pleurale Komplikationen: 0,5 (bis 2) % Methodenbedingte Sterblichkeit: 1,7 (bis 3) % Prävention von Komplikationen: Kritische Indikationsstellung und gute Vordiagnostik (primär ERCP!) Untersucher- und Teamerfahrung sorgfältige und schonende Technik, gutes Material Punktion eines peripheren Gallenganges evtl. ultraschallgestützte Durchführung ausreichende Drainage Spülung, Wechsel alle 3 Monate ausreichende Gerinnungs - Situation DR Burke et al, J Vasc Interv Radiol 1997; 8:

32 Prozeduren mit geringem Blutungsrisiko Prozeduren mit hohem Blutungsrisiko diagnostische Gastroskopie mit/ ohne Biopsie Wechsel einer PEG diagnostische flexible Koloskopie mit/ ohne Biopsie diagnostische ERCP und ERCP mit Stentimplantation ohne Papillotomie Endosonographie Push - Enteroskopie gastrale Polypektomie: 4 % Laserablation und -koagulation: bis 6% endoskopische Papillotomie: 2 bis 5 % PEG/ PEJ: 1-2,5 % (PEJ evtl. höheres Risiko) Ballondilatation oder Bougierung von Stenosen koloskopische Polypektomie: 1-2,5 % Endosonographie mit Feinnadelpunktion: 1-4 % (meist klinisch ohne Relevanz)

33 Niedriges Risiko (Absolutes Risiko eines thromboembolischen Ereignisses 1-2 pro 1000 Patienten bei Unterbrechung der oralen Antikoagulation für 4-7 Tage) Hohes Risiko Zustand nach tiefer proximaler Beinvenenthrombose Zustand nach tiefer Beinvenenthrombose bei persisitierender bedeutsamer thrombophiler Situation (z.b. homozygote APC- Resistenz, Tumorleiden) Chronisches oder intermittierendes Vorhofflimmern ohne Klappenerkrankung/ mechanischen Klappenersatz Vorhofflimmern bei Klappenerkrankung/ Klappenersatz Biologischer Klappenersatz Mechanischer Klappenersatz in Mitralposition oder Doppelklappenersatz Mechanischer Klappenersatz in Aortenposition bei guter LV- Funktion und Sinusrhythmus Mechanischer Klappenersatz unabhängig von der Position bei Patienten mit einer Thromboembolievorgeschichte, schlechter LV-Funktion (EF < 30%) oder Vorhofflimmern Dilatative Kardiomyopathie Femoropopliteale oder femorocrurale Bypässe Suprapopliteale Arterienbypässe ohne Vorgeschichte eines thromboembolischen Ereignisses Alle Bypässe/ Shunts mit der Vorgeschichte eines thromboembolischen Ereignisses/ Verschlusses

34 Vor- und Nachsorge Der allein gelassene Patient = unzufrieden und gefährdet Interventions Standard = Vor-/ Nachsorgestandard Therapie Risiko = Interventionsrisiko x Vor-/Nachsorgedefizit Therapie Erfolg bei Interventionen = Team - Erfolg