THROMBO-EMBOLISCHE KOMPLIKATIONEN

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Norbert Kohler
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1 THROMBO-EMBOLISCHE KOMPLIKATIONEN A. Tiefe Phlebothrombose (TPhT) 1. Allgemeines Ätiologie - 93% Vena cava inferior und den Becken- Beinvenen - 1,5% in den Venen der oberen Extremität Virchowsche Trias: Stase (lange Operation, Bettlägrigkeit, Parese, Herzinsuffizienz, Klappeninsuffizienz) Gefäßwandschaden (Trauma, Varikosis, postthrombotisches Syndrom, Adipositas, Alter), Blutgerinnungsstörung (Gewebetrauma, Hirntumoren aller Histologien, konsumierende Allgemeinerkrankung, Ovulationshemmer, Thrombophilie). Symptome O dem, Schmerz, Spannungsgefuḧl, Zyanose, versta rkte Venenzeichnung Subfebril, Tachykardie, Umgehungskreislauf über Venen, Entzündung (Überwärmung, Rötung, Zyanose). klassische klinische Zeichen Hohman (Wadenschmerz bei Fuß-Dorsalflexion) Payr (Druckdolenz von Fußsohle) May-Löwenberg (Druckdolenz der Wade) Pratt Zeichen (Druckdolenz in der Kniekehle) Prattsche Warnvenen (Erweiterung epifaszialer Venen), Sigg (Schmerzen in der Kniekehle bei Überstreckung) Bisgaard (Druckschmerz retromalleolär) ambulante Patienten: Sensitivitaẗ von 60-90% bei, allerdings unspezifisch immobilisierten Patienten: Sensitivitaẗ von 0-20%, allerdings hohe Spezifitaẗ! im Frühstadium sind 50% symptomlos oder beschwerdearm! Daher Wahrscheinlichkeits- Einschätzung nach klinischen Scores (nach Wells) 1

Klappeninsuffizienz) Gefäßwandschaden (Trauma, Varikosis, postthrombotisches Syndrom, Adipositas, Alter), Blutgerinnungsstörung (Gewebetrauma, Hirntumoren aller Histologien, konsumierende

2 Score 2,0: Wahrscheinlichkeit fu r TVT hoch Score < 2,0: wahrscheinlichkeit fu r TVT nicht hoch Klinische Charakteristik Score Aktive Krebserkrankung 1,0 Laḧmung oder ku rzliche Immobilisation der Beine 1,0 Bettruhe (>3 Tage); große Chirurgie (<12 Wochen) 1,0 Schmerz / Verha rtung entlang der tiefen Venen 1,0 Schwellung ganzes Bein 1,0 US-Schwellung >3 cm gegenu ber Gegenseite 1,0 Eindru ckbares O dem am symptomatischen Bein 1,0 Kollateralvenen 1,0 Fruḧere, dokumentierte TVT 1,0 Alternative Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich wie tiefe Venenthrombose -2,0 Komplikationen Lungenembolie (LE) in 10-30% (>2% bei Lokalisation der TVT i.d. oberen Extremität), postthrombotisches Syndrom je nach Lokalisation der Thrombose, Thromboserezidiv, Ulcus cruris 2. Abklärung Labordiagnostik (D- Dimer) sinnvoll in Kombination mit klinischer Wahrscheinlichkeit Farbkodierte Dublexsonographie Kompressionssonographie (proximale Strombahn Sensitivitaẗen < 95% bei einer Spezifitaẗ von 94%) Phlebographie der Bein- und Beckenvenen in unklaren Fällen. Beckenvenethrombose auch mit CT abklärbar 3. Maßnahmen Sichern der Diagnose klinisch und radiologisch. Patienten mit einer Venenthrombose unabhängig der Lokalisation sollen nicht immobilisiert werden, es sei denn zur Linderung starker Schmerzen. 2

ckbares O dem am symptomatischen Bein 1,0 Kollateralvenen 1,0 Fruḧere, dokumentierte TVT 1,0 Alternative Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich wie tiefe Venenthrombose -2,0 Komplikationen

3 frühzeitige Kompressionstherapie (zur Reduktion der Haüfigkeit und Schwere des postthrombotischen Syndroms). Die Dauer der Kompressionsbehandlung richtet sich nach phlebologischen Kontrolluntersuchungen, die nach 3 bis 6 Monaten und dann in 6 bis 12-monatigen Intervallen erfolgen sollten. Behandlung der TVT mit niedermolekularen (NM)Heparinen (Vorteil gegenüber unfraktionierten (UF) Heparinen: 90 %ige Bioverfu gbarkeit nach subkutaner Applikation, werden ko rpergewichtsadaptiert dosiert und benoẗigen in der Regel kein Labormonitoring, Risiko einer heparininduzierten Thrombozytopenie Typ II nur ein Zehntel von dem, was beim Einsatz UF Heparine zu erwarten ist. mind. 5 Tage und immer so lange, bis eine INR >2,0 unter der parallel eingeleiteten oralen Antikoagulation u ber mindestens 24 Stunden erreicht worden ist Enoxaparin (Clexane ) 1,0 mg/kg KG s.c. 2x tg und parallel Marcumar beginnen (INR 2-3). CAVE: Bei schwerer Niereninsuffizienz und im Rahmen gefa ßrekanalisierender Maßnahmen sollte unfraktioniertes Heparin eingesetzt werden. Dauer der Antikoagulation: Bei einmaligem Ereignis 3 (6-12) Monate oder bis Ursache nicht mehr relevant (Hemiparese). Im Wiederholungsfalle internistische Abklärung und eventuell Dauerantikoagulation. Empfohlene Dauer der Antikoagulation nach Venenthrombose oder Lungenembolie nach The 8thACCP Conference on Antithrombotic & Thrombolytic Therapy: Indikation Dauer Emphehlung Erstes Ereignis bei transientem Risikofaktor (z.b. Operation) 3 Monate [1A] bei idiopathischer Genese distal 3 Monate [2B] bei idiopathischer Genese proximal > 3 Monate zeitlich unbegrenzt [1A] [1A] dann bei geringem Blutungsrisiko u. gutem Monitoring bei aktiver Krebskrankheit NMH dann NMH oder VKA 3 6 Monate zeitlich unbegrenzt [1A] [1C] Rezidiv bei idiopathischer Genese zeitlich unbegrenzt [1A] Risiko-Nutzen-Analyse bei zeitlich unbegrenzter Antikoagulation regelma ßig! [1C] NMH = niedermolekulares Heparin; VKA = Vitamin-K-Antagonist 1 / 2 = starke /schwache Empfehlung A = exzellente Studienlage, z.b. 2 Studien mit 'Evidenz'grad I (= randomisierte kontrollierte Studien) B = gute Studienlage, z.b. 1 Studie mit 'Evidenz'grad I 3

Behandlung der TVT mit niedermolekularen (NM)Heparinen (Vorteil gegenüber unfraktionierten (UF) Heparinen: 90 %ige Bioverfu gbarkeit nach subkutaner Applikation, werden ko rpergewichtsadaptiert

4 C = schlechte Studienlage, z.b. Studien mit 'Evidenz'grad II (= Kohorten- oder Outcome-Studien) B. Lungenembolie (LE) 1. Einführung Ätiologie Tiefe Phlebothrombose der Beine in 85% (meist Venen proximal der Kniekehle), kardial (Vorhofflimmern, Trikuspidalendokarditis, Rechtsherzinfarkt) etc. in 15%. Frühletalität abhängig von den kardiopulmonalen Begleiterkrankungen 90% aller Todesfälle innerhalb 1-2 Std. Mortalitäts- Senkung von 30% auf 2-8% durch adäquate Antikoagulation Symptome Dyspnoe mit ploẗzlichem Beginn (80% der Fa lle einer nachfolgend bestaẗigten LE), pleuritische oder (seltener) retrosternale Thoraxschmerzen (52%), Husten (20%), Synkope (19%) und Ha moptysen (11%). Tachypnoe (70%) ist haüfig, Tachykardie (26%), Zyanose (11%) oder Fieber > 38,5 oc (7%) sind gelegentlich vorhanden. Klinik Meist Tachypnoe, Tachykardie, Zyanose, Fieber, ohrnahe (Bronchospasmus) oder ohrferne RG s (Linksherz-Insuffizienz), Pleurareiben. Seltener Halsvenen- oder Leberstauung. Viele LE s sind klinisch stumm, umgekehrt sind die klinischen Zeichen einer LE oft falsch positiv. 2. Allgemeine Abklärung Arterielle Blutgasanalyse (abga): Erniedrigtes pc02 oder po2 als Hinweis für den Schweregrad der LE. EKG (Vergleich mit Voruntersuchung). Rhythmusstörungen, Vorhofflimmern, QRS- Achsendrehung (SI QIII Typ oder SI-SII QIII Typ) begleitet von einer T-Negativität, einer ST-Senkung V1-3 und einem inkompletten RSB bei Rechtsherz-Überlastung. Thoraxröntgen (Vergleich mit Voruntersuchung) ist im Frühstadium normal. Suche Rarefizierung der Gefäßzeichnung, vermindertes Lungenvolumen mit 4

Frühletalität abhängig von den kardiopulmonalen Begleiterkrankungen 90% aller Todesfälle innerhalb 1-2 Std.

5 Zwerchfellhochstand und Atelektasen, Pleuraerguß, Rechtsherzüberlastung, keilförmige Infiltrate (geringe Sensitivität!). D-Dimere (hohe Sensitivität (90-95%), niedrige Spezifität. Cave: auch erhöht bei multimorbiden Patienten) 3. Spezielle Abklärung Thorax Spiral-CT +/- KM ( nichtinvasiv, hoch spezifisch, gute Sensitivität bis 96%) Lungenszintigraphie Pulmonalis-Angiogramm: Technisch aufwendig und risikoreich. Nur indiziert bei negativem Thorax Spiral CT-Befund und Fortbestehen der Klinik. 4. Maßnahmen Die therapeutische und diagnostische Vorgehensweise bei der Lungenembolie richtet sich nach der ha modynamischen Stabilitaẗ des Patienten. alleinige Antikoagulation ausreichend, oder müssen zusätzliche Maßnahmen eingesetzt werden? Es werden drei Risikogruppen differenziert: Hohes Risiko: Ha modynamisch instabil mit Schock (RR syst. <100 mmhg, Puls >100/min) systemische Thrombolyse Mittleres Risiko: Ha modynamisch stabil mit rechtsventrikula rer Dysfunktion Antikoagulation; in ausgewaḧlten Fa llen systemische Thrombolyse Niedriges Risiko: Ha modynamisch stabil ohne rechtsventrikula re Dysfunktion. Antikoagulation wie bei der Venenthrombose Sichern der Diagnose gemäß 3. Bei positivem Befund- oder hoher Wahrscheinlichkeit noch vor apparativer Bestätigung der Diagnose- Antikoagulation und Beginn der Marcumartherapie, falls keine Kontraindikationen vorliegen Die initiale Antikoagulation bei niedrigem Risiko mit NM-Heparin oder Fondaparinux analog zur TVT - mindestens 5 Tage und so lange bis unter der parallelen oralen Antikoagulation eine INR >2,0 u ber mindestens 24 Stunden erreicht wurde 5

Spezielle Abklärung Thorax Spiral-CT +/- KM ( nichtinvasiv, hoch spezifisch, gute Sensitivität bis 96%) Lungenszintigraphie Pulmonalis-Angiogramm: Technisch aufwendig und risikoreich.

6 CAVE: Waḧrend der Thrombolyse erfolgt die begleitende Antikoagulation mit unfraktioniertem (nicht mit niedermolekularem) Heparin!! Intensivüberwachung und therapie Bei fulminanter Lungenembolie Pulmonaliskatheter mechanische Thrombektomie in Ausnahmefällen Suche Emboliequelle: In der Regel 1. tiefe Phlebothrombose, 2. kardial. Thrombolyseschemata zur Therapie der akuten Lungenembolie: Validierte thrombolytische Schemata fu r die akute Lungenembolie Alteplase Bolus-Injektion von 10 mg u ber 1-2 min, gefolgt von 90 mg u ber 2 h oder 100 mg u ber 2 h oder akzeleriert: 0,6 mg/kg u ber 15 min Streptokinase E u ber 30 min, gefolgt von E/h u ber h oder akzeleriert: 1,5 Mio. IE u ber 2 h Urokinase Reteplase Tenecteplase E/kg KG u ber 10 min, gefolgt von E/kg/h u ber h oder akzeleriert: 3 Mio. E u ber 2 h Zwei Bolus-Injektionen à 10 U im Intervall von 30 min (in einer prospektiven Studie validiert; noch keine Zulassung fu r diese Indikation) Gewichtsadaptiertes Schema mit Bolusinjektion von mg u ber 5-10 Sekunden wie beim akuten Myokardinfarkt (in einer prospektiven Studie validiert; noch keine Zulassung fu r diese Indikation) Stummer/Sarikaya/Wöbker/Turowski, Juli 2003 Eicker Dez Rapp Feb

Thrombolyseschemata zur Therapie der akuten Lungenembolie: Validierte thrombolytische Schemata fu r die akute Lungenembolie Alteplase Bolus-Injektion von 10 mg u ber 1-2 min, gefolgt von 90 mg u ber

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