Diabetes mellitus Neue (und alte) Therapieformen Februar Michael Bodmer Allgemeine Innere Medizin Inselspital Bern
|
|
- Valentin Maier
- vor 8 Jahren
- Abrufe
Transkript
1 Diabetes mellitus Neue (und alte) Therapieformen Februar 2015 Michael Bodmer Allgemeine Innere Medizin Inselspital Bern 1
2 Übersicht Definition Diabetes mellitus Epidemiologie Stellenwert der intensivierten Therapie Übersicht über alte und neue medikamentöse Therapien des Diabetes mellitus Typ 2 Chirurgische Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 2
3 Diabetes mellitus Diabetes Mellitus: honigsüsser Durchfluss Antike: Diagnosestellung mittels Geschmacksprobe im Urin (süss!) Sammelbegriff für eine Vielzahl von Stoffwechselkrankheiten die durch einen gestörten Glukosestoffwechsel mit begleitender Hyperglykämie charakterisiert sind
4 Diagnose des Diabetes mellitus Plasmaglucose zu einem beliebigem Zeitpunkt 11.1 mmol/l UND typische Symptome des Diabetes mellitus oder Plasmaglucose nüchtern 7.0 mmol/l oder Plasmaglucose 11.1 mmol/l 2 h nach oraler Gabe von 75 g Glucose oder Glykosyliertes Hämoglobin (A1c) 6.5%
5 Einteilung des Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 Autoimmunität und Zerstörung der Betazellen Diabetes mellitus Typ 2 Insulinresistenz, Betazelldysfunktion, Inflammation Spezifische Formen Z.B. Steroid induzierter Diabetes, Betazelldefekte, Gestationsdiabetes 5
6 Epidemiologische Aspekte des Typ 2 Diabetes 6
7 Epidemiologische Aspekte des Typ 2 Diabetes
8 Epidemiologische Aspekte des Typ 2 Diabetes JAMA. 2009;301(20): EMME: Mittlerer Osten/östliches Mittelmeer; SACA: Süd und Zentralamerika; SEA: Südostasien 8
9 Epidemiologische Aspekte des Typ 2 Diabetes 2007 JAMA 2009;301(20):
10 Epidemiologische Aspekte des Typ 2 Diabetes Dramatische Zunahme der Prävalenz von Diabetes mellitus Typ 2 in Asien in den letzten Dekaden und dies in atemberaubendem Tempo 10
11 Diabetes mellitus Typ 2 11
12 Kardiovaskuläre Komplikationen bei DM Typ 2 Das Risiko für kardiovaskulären Tod ist bei Diabetikern deutlich erhöht! Patienten ohne DM Typ2 mit St.n. Infarkt haben ähnliches Risiko zu versterben wie Patienten mit DM Typ2 ohne vorgängigen Infarkt 1059 Diabetiker und 1378 ohne Diabetes N Engl. J Med 1998;339:229 year
13 Assoziierte Risikofaktoren für koronares Ereignis Ausmass der Hyperglykämie Jeder 1% Anstieg von A1c ist mit einem Anstieg von 18% für ein kardiovaskuläres Ereignis assoziiert (CAVE: Rosiglitazon!) Arterielle Hypertonie Jede Reduktion um 10 mmhg bewirkt eine Risikoreduktion um 12% für eine mi Diabetes mellitus assoziierte Komplikation (tiefstes Risiko um 120 mmhg) Dyslipidämie Rauchen 36% erhöhte Mortalität als Nichtraucher Mikroalbuminurie Erhöhung des kardiovaskulären Risikos um knapp 70% BMJ 2000;3321:412; Ann Intern Med 2004;141:421; Ann Intern Med 2003;139:901 13
14 Komplikationen des Diabetes mellitus Mikrovaskuläre Komplikationen Diabetische Nephropathie Diabetische Retinopathie Diabetische Neuropathie Makrovaskuläre Komplikationen Koronare Herzkrankheit Zerebrovaskuläre Verschlusskrankheit (TIA/Stroke) Peripher arterielle Verschlusskrankheit (pavk) 14
15 Komplikationen des Diabetes mellitus 15
16 Behandlungskonzept Ziel aller therapeutischen Interventionen sollte die Reduktion der mikro und makrovaskulären Komplikationen sein Erfassen und Behandlung aller Komorbiditäten resp. Risikofaktoren inklusive Lifestyle, Aufklärung/Schulung, Motivation Die Glykämie ist nur eine Komponente der Behandlung eines Patienten mit Diabetes mellitus! Der Begriff Antidiabetika ist problematisch (keine kausale Therapie sondern nur der Glykämie) Reduktion der mikro und makrovaskulären Komplikationen ist in älteren Studien (UKPDS, ADVANCE, [PROactive]) und für gewisse «Antidiabetika» wie Sulfonylharnstoffe, Insulin, Metformin oder Pioglitazon gezeigt/suggeriert worden 16
17 Die pharmakologische Behandlung der Glykämie: «Antidiabetika» Medikamentenklasse Beispiele Mechanismus Glucosidaseinhibitoren Acarbose, Miglitol Hemmung der Kohlenhydrat Verdauung/Aufnahme Biguanide Metformin Hemmung der Glukoneogenese Sulfonylharnstoffe Glibornurid, Glibenclamid, Steigerung der Insulinsekretion Gliclazid, Glimepirid Glinide Nateglinid, Repaglinid Steigerung der Insulinsekretion Thiazolidinedione Pioglitazon Steigerung der Insulinsensitivität (TZD, Glitazone) GLP 1 Agonisten Exenatid, Liraglutid, Albiglutid Steigerung der Insulinsekretion, senkt Glukagonsekretion, Magenentleerung verlangsamt, steigert Sättigungsgefühl 17
18 Die pharmakologische Behandlung der Glykämie Medikamentenklasse Beispiele Mechanismus DDP 4 Hemmer Natrium Glukose Kotransporter Inhibitoren (SGLT2 I) Insuline Sitagliptin, Vildagliptin, Saxagliptin, Alogliptin, Linagliptin Canagliflozin, Dapagliflozin, Empagliflozin Kurzwirksame: Lispro, Aspart Langwirksame: Glargin, Detemir, Degludec Hemmung Inkretinabbau Induziert Glukosurie Amylin Mimetika Pramlintid Verlangsamt Magenentleerung, hemmt Glukagonsekretion, steigert Sättigungsgefühl 18
19 Intensive oder konventionelle Therapie? UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) Neu diagnostizierter DM Typ 2 (n=4000) Intensive Therapie: Sulfonylharnstoff (Chlorpropramid, Glibenclamid, Glipizid) oder Insulin; Addon Metformin wenn Ziel Nüchternglucose <6 mmol/l nicht erreicht Konventionelle Therapie: Diät oder Medikamente bei Nüchternglucose >15 mmol/l oder Symptome der Hyperglykämie Metformin Arm: In adipösem Kollektiv (BMI 31 kg/m 2 ) Randomisierung in Metformin (n=332), Chlorpropramid (n= 265), Glibenclamid (n=277) oder Insulin (409) zur intensiven Therapie Lancet 1998;352(9131):
20 Intensive oder konventionelle Therapie? Resultate der UKPDS Studie A1C 7.9% in konventioneller Gruppe, 7.0% in Gruppe mit intensivierter Therapie nach 10 Jahren Kumulativer Endpunkt: Reduktion um 12% (NNT 20 nach 10 Jahren, p=0.03) Lancet 1998;352(9131):837 53; Figuren aus UpToDate 20
21 Intensive oder konventionelle Therapie? Resultate der UKPDS Studie: Mikrovaskuläre Komplikationen Relative Risikoreduktion 25% (p=0.01) für Mikrovaskuläre Endpunkte (Nierenversagen, Tod durch Nierenversagen, Glaskörperblutung oder Notwendigkeit der retinalen Photokoagulation) Lancet 1998;352(9131):837 53; Figur aus UpToDate 21
22 Intensiv mit Metformin? UKPDS Studie Relative Risikoreduktion 42% für Diabetes assoziierten Tod unter Metformin im Vergleich zur konventionelle Gruppe Relative Risikoreduktion 32% für diabetische Komplikation unter Metformin gegenüber der konventionellen Gruppe Lancet 1998; 352: , Figuren aus UpToDate 22
23 Intensive oder konventionelle Therapie? Follow Up der UKPDS Studie Follow Up UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) über weitere 5 Jahre in 3277 Patienten Keine Intervention, nur Beobachtung und Auswertung gemäss initialer Randomisierung zu konventionelle oder intensivierte Insulintherapier in der UKPDS Studie Kein Unterschied des Hämoglobin A1c nach weiteren 5 Jahren Follow up Was ist mit den mikro und makrovaskulären Komplikationen? N Engl J Med 2008;359:
24 N Engl J Med 2008;359:
25 Metformin N Engl J Med 2008;359:
26 Intensive oder konventionelle Therapie? ACCORD Lancet 2010;376(9739): ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) Prävalenter DM Typ 2 (n= Patienten, median 10 Jahre Diabetes) Intensive Therapie: Ziel A1c <6% Konventionelle Therapie: Ziel A1c 7 7.9% A1c 6.4% vs 7.5% nach 3.5 Jahren HR 0.95 (95% CI ) für zusammengesetzten «mikrovaskulären» Endpunkt (Dialyse oder RT oder Serumkreatinin (>291.7 μmol/l) oder retinale Photokoagulation oder Vitrektomie) ABER: Vermehrte Todesfälle nach 3.5 Jahren, HR 1.22, 95% CI ) 26
27 Intensive oder konventionelle Therapie? Bei neu diagnostiziertem DM Typ 2 ist eine intensivierte Therapie der konventionellen Therapie überlegen (vor allem zur Vermeidung mikrovaskulärer Komplikationen) Geprüfte Substanzen: Metformin, Sulfonylharnstoffe (Chlorpropramid, Glibenclamid, Gliclazid, Glipizid), Insulin Studien: UKPDS, ADVANCE (diab. Nephropathie) VORSICHT bei zu ehrgeiziger Therapie der Hyperglykämie (A1c <6.5%, ACCORD) in prävalenten Diabetikern 27
28 Behandlung der Hyperglykämie bei DM Typ 2 Update Position Statement ADA/EASD Behandlung der Hyperglykämie immer im Kontext eines umfassenden Behandlungsprogrammes zu Reduktion des kardiovaskulären Risikos Die Richtlinien unterstreichen die Wichtigkeit eines Patientenzentrierten Vorgehens (patient centered approach) im Rahmen einer umfassenden Aufklärung und Zielvereinbarung (shared decision making) Die europäischen und amerikanischen Behandlungsrichtlinien empfehlen KEINEN festen A1c Wert (±7%) Diabetes care 2015;38:
29 Behandlung der Hyperglykämie bei DM Typ 2 Update Position Statement ADA/EASD Diabetes care 2015;38: streng A1c 7% weniger streng Risiko für Hypoglykämie und andere UAW klein Erkrankungsdauer Lebenserwartung Komorbiditäten kurz lang keine Nicht modifizierbare Einflussfaktoren Vaskuläre Erkrankungen Motivation, Verständnis, Kognition Ressourcen im Umfeld keine hoch viele Modifizierbare Einflussfaktoren 29
30 Beispiel 1 67 Jahre alter Patient mit neu diagnostiziertem Diabetes mellitus Typ 2. Keine Hinweise auf Mikro oder Makroangiopathie. BMI 33 kg/m 2, berechnete Kreatininclearance nach CKD EPI 62 ml/min, A1c 8.6% Patient sehr motiviert, engagiert sich in Ernährungs und Diabetesberatung, wünscht «optimale» Behandlung Welche Option wählen Sie? Nur Gewichtsreduktion, Ernährungsberatung, körperliches Training Metformin, dann ein Sulfonylharnstoff wenn A1c >7% bleibt Metformin, dann Canagliflozin (Inovanka, neu und gut!) Beginn mit Sitaglipitin und Metformin (Janumet ) 30
31 Beispiel 2 82 Jahre alter Patient mit bekannter mittelschwerer Demenz, 2. Lebt im Pflegeheim. Schwere Niereninsuffizienz bei einer Kreatininclearance nach CKD EPI 30 ml/min, A1c 9.8%, BMI 21 kg/m 2. Herzinsuffizienz NYHA II, Messung beim HA Glucose 17 mmol/l Patient grösstenteils pflegebedürftig, Patientenverfügung: keine lebensverlängernden Massnahmen Welche Option wählen Sie? Kein Metformin wegen der schweren Niereninsuffizienz Glibenclamid (Daonil )mit dem Ziel A1c um 7% Metformin, dann Canagliflozin (Inovanka ) wenn A1c >7.5% bleibt Kein A1c Ziel, Vermeiden von Hypoglykämien oder hyperglykämen Entgleisungen 31
32 32
33 Metformin: Rückgrat der Diabetesbehandlung! Nature ;510:
34 Metformin: Neues und Altes Diabetes Care Nov;31(11):2086 ; Cochrane Database Syst Rev Apr 14;(4):CD002967, Diabetes care 2015;38: Mechanismus: Hemmung der hepatischen Glukoneogenese durch nicht kompetitive Hemmung der mitochondrialen Glyzerophosphat Dehydrogenase Positiv: Gewichtsneutral, kaum Hypoglykämien, gut verträglich, billig, langzeitig erprobt, Outcome Daten bezüglich harten Endpunkten (vor allem in adipösen Patienten) Achtung: Gastrointestinale Unverträglichkeit zu Therapiebeginn (langsame Titration) Mythos Laktatazidose (Inzidenz 3 10/ Patienten) Kontraindikation bei schwerer Niereninsuffizienz (egfr <30 ml/min) 34
35 Sulfonylharnstoffe (SU) Mechanismus: Verschluss des ATP abhängigen Kaliumkanals an der Betazelle führt zu vermehrter Insulinsekretion Positiv: Bis auf Hypoglykämierisiko gut verträglich, billig, langzeitig erprobt, Outcome Daten bezüglich harten Endpunkten vorhanden Achtung: Hypoglykämie! RF: Alter, Alkoholabusus, schlechte Ernährungssituation (tiefer BMI), Niereninsuffizienz, Wirkdauer des spezifischen SU, striktes A1c Ziel, Insulin Leichte bis moderate Gewichtszunahme Wirkverlust im Verlauf akzentuiert (Betazelldysfunktion) 35
36 Sulfonylharnstoffe: Wirkmechanismus SUR1 K + Ca 2+ Voltage sensitive Ca 2+ channel Sulfonylurea K + K ATP Ca 2+ Glucose Amino acids Mitochondrial metabolism [ATP] [ADP] [Ca 2+ ] i Insulin excretion Insulin
37 Sulfonylharnstoffe und Hypoglykämie Schwere Hypoglykämie uneinheitlich definiert (Intervention durch weitere Person/Institution notwendig) 1 Hypoglykämie (<3.1 mmol/l) in 10.1%, 95% CI % Gliclazid 1.4%, 95% CI %, Glimepirid 15.5%, 95% CI % Schwer: 0.8%, 95% CI % (Gliclazid 0.1%, 95% CI 0 0.7%; Glipizid 2.1%, 95% CI % Risikofaktoren gemäss einer neueren Observationsstudie 2 Alter 75 vs Jahre adj. OR 2.3 Demenz/kognitive Dysfunktion adj. OR 2.0 Niereninsuffizienz adj. OR Diabetes Metab Res Rev 2014; 30: 11 22; Diabetes, 2 Obesity and Metabolism 2014; 16:
38 Sulfonylharnstoffe und Hypoglykämie Diabetes Metab Res Rev 2014; 30:
39 Sulfonylharnstoffe in der Schweiz Substanz Wirkdauer (h) Metabolismus Startdosis (pro Tag) Gliclazid (Diamicron MR 30/60) Hepatisch (2C9 und 2C19) 30 mg Glibenclamid (Daonil /Semi Daonil ) Hepatisch (Hydroxylierung, CYP 2C8/9, 19)) mg Glibornurid (Glutril ) Hepatisch (CYP 2C8/9) mg Glimepirid (Amaryl ) 24+ Hepatisch (2C9), ein kaum relevanter aktiver Metabolit 1 2 mg 39
40 Thiazolidinedione: Nur noch Pioglitazon Marktrückzug von Rosiglitazon 2010 wegen erhöhtem Risiko für Myokardinfarkt Senkung von A1c zwischen % (Metformin um 1.5%) Achtung: Gewichtszunahme (3 5 kg) 1, Flüssigkeitsretention (75% der Gewichtszunahme, Herzinsuffizienz, periphere Ödeme (6 vs. 2%) Vermehrt Knochenbrüche 2 Pioglitazon: Assoziation mit erhöhtem Risiko für Harnblasenkarzinom (Daten aus PROactive, präklinischen und Observationsstudien; adj. HR 1.22, 95% CI ) Makulaödem 3 1 Diabetes Care 2000:23:1067; Diabetes care 2011; 34: 1369; Diabetologia 2012;55:1953; 2 Arch Intern Med 2008; : 820; 3 Arch Intern Med 2012;172:1005
41 Pioglitazon (Actos ) Kinetik BV >80%, HWZ 3 4 h, Proteinbindung 99%, V D 0.25 L/kg Hepatischer Metabolismus (Hydroxylierung via CYP2A1, 3A4, 2C8 und 2C9 ) Dosierung Start mit 1 x mg/d Unterschied zu Rosiglitazon PPAR Aktivierung zusätzlich zu PPAR : Verbessertes Lipidprofil (TG, HDL, small dense LDL ) Beachte: Wirkung erst nach 8 12 Wochen
42 Neue Hoffnung für Thiazolidinedione? Entwicklung dualer PPAR Agonisten zur simultanen Therapie der Hyperglykämie und Dyslipidämie Muraglitazar 1 : erhöhtes Risiko für zusammengesetzten kardiovaskulären Endpunkt (Tod, MI, TIA/Stroke, HF) RR 2.62, 95% CI Aleglitazar 2 : keine Reduktion kardiovaskulärer Endpunkte (Tod, Stroke, MI) in Patienten mit langjährigem DM Typ 2 und akutem koronaren Ereignis (AleCardio) Signifikant mehr GI Blutungen (2.4% vs. 1.7%) und renale Dysfunktion (7.4% vs. 2.7%) Substantielle Gewichtszunahme (+5 kg nach 3 Jahren!) 1 Diabetes Care 2006; 129: 1016; 2 JAMA 2014; 311:
43 Thiazolidinedione: Aleglitazar JAMA 2014; 311:
44 Thiazolidinedione: Aleglitazar JAMA 2014; 311:
45 Inkretine: Glucagon like peptide 1 agonists GLP 1 Agonisten Beobachtung: Oral zugeführte Glucose setzt mehr Insulin frei als intravenös verabreichte Glucose J Clin Endocrinol Metab 1964;24: Oral zugeführte Glucose setzt aus GI Trakt Inkretine frei (u.a. GLP 1 aus L Zellen im Dünndarm) GLP 1 führt rezeptorvermittelt akut zum Anstieg von camp und bei längerer Stimulation zur Aktivierung von Proteinkinase A Steigerung der Insulinsynthese und Insulinsekretion Inkretine werden durch die bürstensaumständige Dipeptidyl Peptidase 4 (DDP 4) gastrointestinal schnell wieder abgebaut
46 Mechanismus GLP 1 GLP 1 Glucose Ca 2+ camp Glucose Glucose Ca 2+ [Ca 2+ ] i Proteinkinase A K + ATP [ATP] [ADP] Mitochondrion Insulin secretion Insulin
47 GLP 1 Wirkungen Lancet 2006;368:
48 Erhältliche GLP 1 Analoga Substanz Dosierung und Kinetik Kommentar Exenatid (Byetta ) Exenatid (Bydureon ) Liraglutid (Victoza ) Liraglutid (Xultophy ) Albiglutid (Eperzan ) Subkutan zweimal täglich 5 10 g Glomeruläre Filtration und Proteolyse (HWZ 2.4 h) Subkutan einmal wöchentliche Gabe von 2 mg Subkutan mg einmal täglich. Proteolyse, keine renale Exkretion aktiver Substanz (HWZ ca. 13 h) Einmal tägliche subkutane Applikation. Proteolyse Subkutan einmal wöchentlich 30 mg. Proteolyse (Albumin Fusionsprotein) Renale Clearance um >80% reduziert bei ESRD; keine Daten bei Patienten >75 Jahre Renale Clearance um >70% reduziert bei mittelschwerer NI. Nicht empfohlen bei egfr < 30 ml/min Keine Daten bei egfr <30 ml/min aber kaum relevante Akkumulation (<30%) Kombination aus Insulin Degludec und Liraglutid Vermehrte GI Unverträglichkeit bei Patienten mi schwerer NI 48
49 Eigenschaften der GLP 1 Analoga Senkung des A1c gegenüber Plazebo zwischen % nach 8 30 Wochen Studiendauer Senkung von A1c gegenüber aktiver Vergleichsgruppe (z.b. Insulin Glargin) gering und nicht überzeugend (Methodik!) Bydureon whs. effizienter als Byetta Keine Daten zu harten kardiovaskulären Endpunkten (Studie LEADER wurde 2013 initiiert) Gewichtsreduktion von kg nach 30 Wochen je nach Vergleichsgruppe (Plazebo oder anderes Antidiabetikum) Cochrane Database Syst Rev Oct 5;(10):CD006423; BMJ 2012;344:d
50 Unerwünschte Wirkungen der GLP 1 Analoga 1 Übelkeit (8 40% mehr), Erbrechen oder Diarrhoe (3 118% mehr) als Komparatorgruppe 1 Risiko für Hypoglykämien nur in Kombination mit Sulfonylharnstoffen oder Insulin Kontroverse: Risiko für 2,3,4 akute Pankreatitis (oder Pankreaskarzinom) erhöht? 3 Absolutes Risiko ist gering ( %), trotzdem: VORSICHT (= kein Einsatz bei Patienten mit St.n. Pankreatitis, Absetzen und Suchen Pankreatitis bei abdomineller Schmerzproblematik) 1 Cochrane Database Syst Rev Oct 5;(10):CD006423; 2 JAMA Intern Med 2013;173:534; 3 BMJ 2014;348:g2366; 4 Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:111 50
51 Dipeptidylpeptidase 4 (DPP 4) Hemmer Hemmung der DPP 4 führt zu vermindertem Abbau von GLP 1 und führt so zur Wirkverlängerung von GLP 1 Alogliptin ist der selektivste DDP 4 Inhibitor auf dem Markt (kaum klinische Konsequenz); alle haben sehr ähnliche Effizienz («efficacy») Bei allen DDP 4 Hemmern werden >70% der DPP 4 24 h nach Gabe noch gehemmt in der empfohlenen Dosierung In der Schweiz erhältliche Substanzen Sitagliptin (Januvia ) Vildagliptin (Galvus ) Linaglitpin (Trajenta ) Saxagliptin (Onglyza ) Alogliptin (Vipidia )
52 Erhältliche DPP 4 Hemmer Substanz Dosierung und Kinetik Kommentar Sitagliptin (Januvia ) Vildagliptin (Galvus ) Linagliptin (Trajenta ) Saxagliptin (Onglyza ) Alogliptin (Vipidia ) 100 mg einmal täglich. 70% renale Elimination (P gp, hoat3, OATP) 50 mg ein bis zweimal täglich. 70% hepatisch metabolisiert (keine Zytochrome), 30% unverändert renal 5 mg einmal täglich. Hepatisch metabolisiert (CYP3A4 [?]) und zu 80% biliär ausgeschieden mg einmal täglich. Hepatisch metabolisiert (CYP3A4/5, aktiver Metabolit, ca. 50% Potenz), partiell renale Elimination 25 mg einmal täglich % unverändert renal eliminiert, 30% hepatisch (CYP 2D6, 3A4) Dosisanpassung ab mittelschwerer Niereninsuffizienz (50 mg/d) Keine Anpassung an Nierenfunktion jedoch keine Daten bei ESRD Keine Anpassung an Nierenfunktion. Nicht mit Rifampicin 2.5 mg täglich bei egfr <50 ml/min empfohlen 12.5 mg bei egfr ml/min, 6.25 mg bei egfr <30 ml/min 52
53 Eigenschaften der DPP 4 Hemmer Moderate Senkung des A1c von ca. 0.7% gegenüber Plazebo Alle Vertreter zeigen ähnliche Wirksamkeit, kaum Vergleichsstudien (5 mg Saxagliptin vs. 100 mg Sitagliptin in Kombination mit Metformin ähnlich effizient 1 ) In der Kombination (SU, TZD, Metformin) ebenfalls Senkung um ca. 0.7% Kardiovaskuläre Sicherheit: Keine Langzeitdaten verfügbar (Daten über Monate) 1 Alogliptin oder Plazebo zu vorbestehender Therapie in Patienten mit ACS: Gleichviele kardiale Ereignisse (cv Tod, MI, Stroke) in beiden Gruppen 2 Saxagliptin oder Plazebo zu vorbestehender Therapie in Patienten bekannten kardiovaskulären Erkrankungen oder multiplen cvrf: vermehrt Hospitalisationen wegen Herzinsuffizienz (3.5 vs 2.8%, HR 1.27, 95% CI ) 1 Diabetes Metab Res Rev 2010;26:540; Cochrane Database Syst Rev. 2008;CD006739; JAMA 2007;298:194; NEJM 2013;369:1317; NEJM 2013;369:
54 Unerwünschte Wirkungen der DDP 4 Inhibitoren Gewichtsneutral Gute Verträglichkeit Kopfschmerzen etwas mehr als unter Plazebo Keine Hypoglykämie (nur bei Komedikation mit Insulin/SU) Langzeiteffekte einer Dauerstimulation mit GLP 1 (und anderen Inkretinen) sind unklar (z.b. immunologische Effekte) CAVE: Herzinsuffizienz Hautreaktionen inklusive Hypersensitivität und Steven Johnson Kontroverse: Risiko für 1,2,3 akute Pankreatitis (oder Pankreaskarzinom) erhöht? 1 JAMA Intern Med 2013;173:534; 2 BMJ 2014;348:g2366; 3 Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:111 54
55 Stellenwert der GLP 1 Analoga und der DPP 4 Hemmer Inkretin basierte Therapien sind nicht als Monotherapien zugelassen Kombinierbar mit Metformin, SU, Insulin, TZD DDP 4 Hemmer sind (kurzfristig) gut verträglich, haben aber nur eine moderate Effektivität GLP 1 Agonisten führen häufig zu unerwünschten gastrointestinalen Wirkungen haben aber eine gute Wirksamkeit und liegen z.t. als Retardpräparate vor Es gibt billigere und mit besseren Outcome Daten studierte Alternativen! (Alogliptin 6.25 mg monatliche Kosten 62.-, Exenatid [Metformin 500 mg 2/d monatliche Kosten ; Gliclazid 60 mg 28.-] CAVE: Pankreatitis und Herzinsuffizienz (DPP 4 Hemmer) 55
56 Hemmer des Natrium Glukose Ko Transporters 2 (SGLT2 Hemmer) Nat Rev Endocrinol ;8:495 56
57 Erhältliche SGLT2 Inhibitoren in der Schweiz Substanz Dosierung und Kinetik Kommentar Canagliflozin (Inovanka ) Dapagliflozin (Forxiga ) Empagliflozin (Jardiance ) mg einmal täglich. Glukuronidierung zu inaktiven Metaboliten (UGT1A9, UGT 2B4), HWZ h, Elimination in Stuhl (40%) und Urin (30%) 5 10 mg einmal täglich. Extensive hepatischer Metabolismus durch Glukuronidierung (UGT1A9) zu inaktiven Metaboliten, HWZ 13 h 10 mg einmal täglich. Extensive Glukuronidierung durch multiple UGT s, HWZ 12 h Dosis limitiert auf 100 mg bei einer egfr ml/min, kontraindiziert bei egfr <45 ml/min (limitierte Wirksamkeit) Abnehmende Wirkung mit zunehmender Niereninsuffizienz; Medikament ab egfr <60 ml/min nicht mehr einsetzen Abnehmende Wirkung mit zunehmender Niereninsuffizienz; Medikament ab egfr <45 ml/min nicht mehr einsetzen 57
58 Eigenschaften der SGLT2 Inhibitoren Datenlage für Canagliflozin und Dapagliflozin am umfangreichsten (> Patienten, 33 Studien) 1 Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz ausgeschlossen Methodologische Probleme: nicht komplette Datensätze trotz Nachfragen! Senkung des A1c um 0.7% (95% CI ) gegenüber Plazebo, keine statistisch signifikante Senkung von A1c gegenüber aktiver Vergleichsgruppe (Metformin, Sitagliptin, SU) Gewichtsreduktion von 1.8 kg (95% CI ) gegenüber über aktiver Vergleichsgruppe Reduktion des systolischen Blutdruckes 4.4 mmhg (95% CI ) Risiko für Hypoglykämie vergleichbar mit Komparator (Plazebo oder Aktivkontrolle) 1 Ann Intern Med 2013;159:262 58
59 Eigenschaften der SGLT2 Inhibitoren Für Canagliflozin, Dapagliflozin und Empagliflozin zeigten sich bisher keine Hinweise für ein Risikoreduktion kardiovaskulärer Endpunkte CANVAS Studie (Canagliflozin in Patienten mit langjährigem Typ 2 DM, Adipositas und anderen cvrf), endgültige Resultate ausstehend Interim Analyse: Hinweise für erhöhtes Risiko für nicht tödlichen Schlaganfall Kardiovaskuläres Ereignis Adj. OR Ann Intern Med 2013;159:262 59
60 Unerwünschte Wirkungen der SGLT2 Inhibitoren Deutlich mehr genitale Infektionen unter SGLT2 Inhibitoren als unter Vergleichsgruppe (6 12% vs 1 3%; OR 5.1, 95% CI ) Leicht erhöhtes Risiko für Harnwegsinfektionen (nur in Meta Analyse evident; OR 1.42, 95% CI ) (Orthostatische) Hypotension aufgrund verstärkter osmotischer Diurese Leichter LDL und HDL Anstieg unter Canagliflozin (und Dapagliflozin) LDL 4.5 8% über Ausgangswert unter Canagliflozin 100 resp. 300 mg täglich HDL % über Ausgangswert Diabetes Metab Res Rev 2013; 29: ; Ann Intern Med 2013;159:262 World J Diabetes 2014;5(6):
61 Unerwünschte Wirkungen der SGLT2 Inhibitoren Leicht erhöhtes Risiko für Harnblasenkarzinom und Mammakarzinom unter Dapagliflozin (?) 1 Harnblasen CA: 9 Fälle/5000 py Dapagliflozin vs 1 Fall/2350 py Vergleichsbehandlung 1 U.S. Food and Drug Administration. FDA Briefing Document. NDA Dapagliflozin Tablets, 5 and 10 mg. Rockville, MD: U.S. Food and Drug Administration; Accessed at DrugsAdvisoryCommittee/ucm pdf on 1 April
62 Stellenwert der SGLT2 Inhibitoren Zugelassen als Monotherapie oder (meist) in Kombination mit anderen Antidiabetika (Metformin, SU, Insulin) Moderate Senkung des A1c Positiv ist die Gewichtsreduktion, die Einsetzbarkeit in jedem Stadium des DM sowie die Kombinierbarkeit Das gehäufte Risiko genitaler Infektionen wird sich in der Adhärenz niederschlagen Auswirkungen der geringen Blutdrucksenkung sowie LDL Erhöhung unklar Es gibt billigere und mit besseren Outcome Daten studierte Alternativen! (Canagliflozin 300 mg/d monatliche Kosten [Metformin 500 mg 2/d monatliche Kosten ; Gliclazid 60 mg 28.-] CAVE: genitale Infektionen, (orthostatische) Hypotonie 62
63 Zusammenfassung: orale Therapieoptionen I Substanz (klasse) Metformin SU Glinide TZD (Pioglitazon) GLP 1 Agonisten Physiologischer Mechanismus Hemmung der Glukoneogenese Steigerung Insulinsekretion Steigerung der Insulinsekretion Steigerung der Insulinsensitivität Glukoseabhängig Steigerung der Insulinsekretion, senkt Glukagonsekretion Vorteile Nachteile Kosten Weniger kardiovaskuläre Ereignisse, keine Hypoglykämie, gewichtsneutral Extensive Erfahrung Weniger mikrovaskuläre Ereignisse, extensive Erfahrung Senkung des postprandialen BZ Keine Hypoglykämie, anhaltende Wirkung, Reduktion kardiovask. Ereignisse (?, PROactive) Keine Hypoglykämie, Gewichtsreduktion Laktatazidose (Rarität!), GI Unverträglichkeit Hypoglykämie, Gewichtsanstieg, Wirkverlust Hypoglykämie (gering), Gewichtsanstieg, multiple Dosierung Multiple UAW (Gewichtsanstieg, Flüssigkeitsretention mit HI, vermehrt Frakturen) GI Unverträglichkeit, Pankreatitis/Pankreas CA (?), parenterale Anwendung sehr tief tief moderat moderat Sehr teuer 63
64 Zusammenfassung: orale Therapieoptionen II Substanz(klasse) DPP 4 Inhibitoren SGLT2 Inhibitoren Physiologischer Mechanismus Glukoseabhängig Steigerung der Insulinsekretion Induziert Glukosurie Vorteile Nachteile Kosten Gute Verträglichkeit, keine Hypoglykämien Keine Hypoglykämie, Gewichtsreduktion, Blutdruckreduktion Moderate Effektivität, Pankreatitis/Pankreas CA (?), Achtung bei Herzinsuffizienz, Hautreaktionen Genitale Infektionen, Polyurie/Volumendepletion, LDL Erhöhung hoch hoch 64
65 Differentielle Therapie Parameter Vor und Nachteile bestimmter Antidiabetika Hohes Alter Glykämie Ziel eher konservativ (<8%) und vermeiden von Hypoglykämien und hyperglykämen Ereignissen; Time to Benefit beachten Achtung: Erhöhtes Risiko für Hypoglykämien (Cave: SU) mit schwerwiegenden Konsequenzen (Stürze!), zusätzliche Risikoerhöhung durch kognitive Dysfunktion Achtung: Oft polymorbid, gestörte Ausscheidungsfunktion Übergewicht Achtung: SU, TZD, Insulin BMI >35 kg/m 2 und frustrane konservative Therapie: Bariatrische Chirurgie erwähnen Koronare Herzkrankheit Herzinsuffizienz Niereninsuffizienz Metformin, eventuell Pioglitazon (cave: Herzinsuffizienz) Vorsicht SU (?) Achtung: Pioglitazon, DDP 4 Inhibitoren (Saxagliptin!) Metformin ist nicht a priori kontraindiziert Chronische Niereninsuffizienz (egfr <60 ml/min) ist ein wichtiger kardiovaskulärer Risikofaktor! Achtung: Metformin stoppen bei egfr <30 ml/min Achtung: SU, Insuline, gewisse DDP 4 Hemmer (Saxagliptin, Sitagliptin, Vildagliptin). Besser: Pioglitazon, Linagliptin Wirkverlust SGLT 2 Inhibitoren 65
66 66
67 Insulintherapie bei Diabetes Typ 2 Üblicherweise Start mit einem Basalinsulin 10 U oder U/kg/d unter Monitoring der Nüchternglukose, ggf. Titration um 2 4 U oder 10 15% der täglichen Dosis Kontrolle der Nüchternglucose nach 2 3 Monaten sowie A1c. Falls Ziele nicht erreicht: Kontrolle präprandialer Blutzuckerwerte und allenfalls Einsatz eines kurzwirksamen Insulins (1 3 Injektionen je nach Konstellation) 67
68 Diabetes care 2015;38:
69 NEU: Ultralangwirksames Insulin Degludec Weniger (nächtliche Hypoglykämien) bei gleicher Wirksamkeit Deletion ThrB30 16C Carbonsäure an LysB29 angehängt Sehr langsame, konstante Freisetzung Apparente HWZ 25 h Wirkdauer >40 h
70 Insulin Degludec (Tresiba ) Gleiche A1c Senkung bei weniger Hypoglykämien in T2DM Diabetes, Obesity and Metabolism 2013;15 (Suppl. 1): 6 10
71 Chirurgische Therapie des DM Typ 2 Remission dank bariatrischer Chirurgie? 60 Patienten mit BMI >35 kg/m 2, mind. 5 Jahren Diabetes, A1c 7%, randomisiert zu pharmakologischer Therapie alleine oder bariatrischer Chirurgie (Magenbypass oder biliopankreatitische Diversion) Primärer Endpunkt: Remission des Diabetes (Nüchternglukose <5.6 mmol/l und A1c <6.5%) nach 2 Jahren Resultate: Keine Remission mit Pharmakotherapie alleine, 75% in der Bypassgruppe und 95% mit biliopankreatischer Diversion N Engl J Med Apr 26;366(17):
72 Chirurgische Techniken (RYGB) (Sleeve) 72
73 Biliopankreatische Diversion 73
74 Chirurgische Therapie des DM Typ 2 N Engl J Med Apr 26;366(17): Konzept funktioniert (zumindest kurzfristig) Remission in der Mehrzahl der Patienten zum Preis einer umfangreichen Nachsorge, lebenslanger diätischen Konsequenzen (Supplementierung mit Vitaminen, Spurenelementen, ) und Komplikationen metabolischer und chirurgischer Art Langzeitverlauf nicht geklärt! Maximaler Follow up 24 Mo 74
75 Chirurgische Therapie des DM Typ 2 Trotz (kurzfristig) überzeugender Daten aus randomisierten Studien (n=5, <500 Patienten) mit kurzzeitigem Follow up (maximal 24 Monate) und verschiedenen Kohorten mit längerem Follow up bleiben viele offene Fragen zum Langzeitverlauf Erhaltung der Remission Prädiktoren für Erfolg Kurz und langfristige Komplikationsrate der chirurgischen Intervention Komplikationen durch ernährungstechnische Probleme (lebenslange Begleitung notwendig um Mangelnutrition zu vermeiden!) Senkung der kardiovaskulären Mortalität/morbidität (Hinweise aus Registerstudien dazu erhältlich [Schweden, Utah] JAMA Surg. 2014;149(12):
76 76 JAMA Surg. 2014;149(12):
77 Bariatrische Chirurgie nicht einfach Gewichtsabnahme! Diabetesremission hängt von der chirurgischen Methode ab (und nicht [nur] von Gewichtsreduktion) Ausgeprägte Verbesserung der Glykämie bereits kurze Zeit nach dem Eingriff für gewisse Techniken (RYGB), nicht für andere (Magenband) Vermehrte Sekretion von GLP 1 nach RGYB oder Teilgastrektomie (Schlauchmagen, sleeve gastrectomy) Verbesserung der Betazellfunktion, teilweise erklärt durch vermehrte GLP 1 Sekretion Verbesserung der hepatischen Insulinsensitivität Veränderung des intestinalen Mikrobioms assoziiert mit verbesserter Glukose Homöostase (?) 77
Einsatz neuer Medikamente: GLP1-Analoga & DPP4-Hemmer
16. Welt Diabetes Tag an der Charité Einsatz neuer Medikamente: GLP1-Analoga & DPP4-Hemmer Lenka Bosanska Was bedeutet: GLP-1 DPP-4 Hormone des Glucosestoffwechsels Pankreas (Bauchspeicheldrüse) Insulin
MehrHeutzutage. 1. Individuelle HbA1c Ziele 2. Individualisierte, patientenzentrierte Therapie je nach Ko-morbiditäten bzw Problemen
Diabetes Typ 2 OAD Heutzutage. 1. Individuelle HbA1c Ziele 2. Individualisierte, patientenzentrierte Therapie je nach Ko-morbiditäten bzw Problemen Therapieziele generell HbA1c Healthy < 7.0% Frail < 8.5%
MehrNeue Wirkstoffe und Therapieansätze zur Behandlung von Typ-2-Diabetes
Neue Wirkstoffe und Therapieansätze zur Behandlung von Typ-2-Diabetes Nürnberg 2015 PD Dr. Michael Hummel Diabetologische SPP Rosenheim & Forschergruppe Diabetes der TU München & Institut für Diabetesforschung
MehrNeue Antidiabetika alte Probleme? September Michael Bodmer Medizinische Klinik Zuger Kantonsspital
Neue Antidiabetika alte Probleme? September 2015 Michael Bodmer Medizinische Klinik Zuger Kantonsspital 1 Übersicht Das Problem Übersicht neue medikamentöse Therapien des Diabetes mellitus Typ 2 Stellenwert
MehrDURCH DEN DSCHUNGEL DER THERAPEUTISCHEN MÖGLICHKEITEN
DURCH DEN DSCHUNGEL DER THERAPEUTISCHEN MÖGLICHKEITEN Prof. Dr. med. Bernd Schultes SGED NEUE EMPFEHLUNGEN Von 24.8.2016; http://sgedssed.ch INDIVIDUELLE THERAPIEZIELE LEBENSSTILINTERVENTION Begrenzte
MehrIm D s D c s h c u h n u g n e g l e de d r e Di D ab a e b t e es e t s he h r e ap a i p e:
Im Dschungel der Diabetestherapie: Überlebenstipps für den Alltag Monika Maritz, Gunten Andreas Rohrer-Theus, Chur Ärztekongress Arosa 22.3.2013 Diagnose Diabetes : ADA 1/2012 HbA1c > 6.5% ( Neu!! ) oder
MehrDiabetestherapie. Fall der Woche Silvia Schwab
Diabetestherapie Fall der Woche 28.02.08 Silvia Schwab Kombinierte Therapie: Steno-2-Study Gaede et al. (NEJM 2003): Eine kombinierte Therapie reduziert das Risiko für: Hazard ratio Kardiovaskuläre 0.47
MehrAdipositas, Diabetes und Schlaganfall Prof. Dr. Joachim Spranger
Adipositas, Diabetes und Schlaganfall Prof. Dr. Joachim Spranger Charité-Universitätsmedizin Berlin Adipositas- und Stoffwechselzentrum Campus Benjamin Franklin Hindenburgdamm 30 12200 Berlin The New Yorker
MehrNutzen und Sicherheit von DPP-4-Inhibitoren und GLP-1-Analoga bei Typ2-Diabetes. Carsten Otto, Bahnhofstraße 98, Gräfelfing www.ip-graefelfing.
Nutzen und Sicherheit von DPP-4-Inhibitoren und GLP-1-Analoga bei Typ2-Diabetes Carsten Otto, Bahnhofstraße 98, Gräfelfing www.ip-graefelfing.de Transparenzerklärung des Referenten Ich habe in den letzten
MehrNeue Medikamentengruppen bei kardiovaskulärem Syndrom SGLT2-Inhibitoren
Neue Medikamentengruppen bei kardiovaskulärem Syndrom SGLT2-Inhibitoren Univ. Prof. Dr. med. Jochen Seufert, FRCPE Innere Medizin II Abteilung Endokrinologie und Diabetologie Klinische Effekte von SGLT2
MehrTherapie des Typ 2 - Diabetes. W. A. Scherbaum
Therapie des Typ 2 - Diabetes W. A. Scherbaum Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie Direktor: Prof. Dr. med. Werner A. Scherbaum Vorlesung am 24. Mai 2011 Häufige Komorbiditäten beim
MehrIndikationserweiterungen für JANUVIA (Sitagliptin, MSD) in der EU - Kombination mit Sulfonylharnstoff n
Indikationserweiterungen für JANUVIA (Sitagliptin, MSD) in der EU Kombination mit Sulfonylharnstoff nun ebenfalls zugelassen Haar (März 2008) - Die europäische Arzneimittelbehörde EMEA hat JANUVIA für
MehrCAMPUS INNENSTADT Diabetes Zentrum Diabetes bei Herzpatienten Gibt es therapeutische Besonderheiten? Jochen Seißler Ludwig-Maximilians-Universität München Pathophysiologie des metabolischen Syndroms Koagulopathie
MehrInsulin same procedure as every year? Barbara Felix KliFo 2013 KSBL Standort Bruderholz
Insulin same procedure as every year? Barbara Felix KliFo 2013 KSBL Standort Bruderholz -Zellfunktion (%) Verlust der - Zellfunktion 100 Diabetes mellitus 75 IGT 50 25 Postprandiale Hyperglykämie Phase
MehrRUHR-UNIVERSITÄT BOCHUM MEDIZINISCHE UNIKLINIK KNAPPSCHAFTSKRANKENHAUS. Was hilft wie? Dr. Anja Figge
Typ 2 Diabetes mellitus Was hilft wie? Dr. Anja Figge Insulin-Resistenz Typ 2 Diabetiker Pankreas = Insulinfabrik des Körpers Fettdepots Gewicht Insulin Insulin Muskel Fettgewebe Leber der Doktor hat gesagt,
MehrDie optimale Therapie des herzkranken Diabetikers
Die optimale Therapie des herzkranken Diabetikers Dr. med. Gudrun Neises Morgartenstrasse 17 CH-6003 Luzern +41 41 210 40 10 www.endia.ch info@endia.ch Agenda 1 Optimale Therapie Patienten mit hohem Risiko,
MehrHerzzentrum Klinik III für Innere Medizin Neue An'diabe'ka Was muss der Kardiologe wissen?
Herzzentrum Klinik III für Innere Medizin Neue An'diabe'ka Was muss der Kardiologe wissen? Evren Çağlayan Mortalitätsrisiko bei Diabetes mellitus (The Emerging Risk Factors Collaboration JAMA 2015;314(1):52-60)
MehrDiabetologie Intensiv 2015 Haben Sulfonylharnstoffe und Glinide noch eine Berechtigung in der Therapie des Typ 2-Diabetes?
CAMPUS INNENSTADT Diabetes Zentrum Diabetologie Intensiv 2015 Haben Sulfonylharnstoffe und Glinide noch eine Berechtigung in der Therapie des Typ 2-Diabetes? Jochen Seißler Ludwig-Maximilians-Universität
MehrMetabolische Effekte der Adipositaschirurgie
Metabolische Effekte der Adipositaschirurgie Matthias Blüher Universität Leipzig 6. Herbsttagung der DDG, Berlin 16.11.2012 Zunahme der morbiden Adipositas 200 Häufigkeit (%) 180 160 140 120 100 80 Jahr
MehrGenereller Nutzen körperlicher Aktivität im Alltag
Genereller Nutzen körperlicher Aktivität im Alltag - ökonomische Sichtweisen, Statistiken, wirtschaftliche Aspekte - Dipl. Sportwiss. -Zentrum für Gesundheit der Deutschen Sporthochschule Köln- Nachgewiesene
MehrFrau A.G. 53 Jahre alt Neue Medikation vom Hausarzt
Frau A.G. 53 Jahre alt Neue Medikation vom Hausarzt Metformin 850 mg 1-0 - 1 Glimepirid 1 mg 1-0 - 0 Simvastatin 40 mg 0-0 - 1 Lisinopril 10 mg 1-0 - ½ Amlodipin 10 mg ½ - 0 - ½ Diclofenac bei Bedarf Frau
MehrManagement von Diabetes mellitus
Management von Diabetes mellitus Dr. Petra Sandow 1 2 3 4 Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin 6.09.14 1 5 6 2014? 7 8 Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin 6.09.14 2 Prävalenz des Metabolischen
MehrDiabetiker mit häufigen Stürzen und Schwindel
diabetes - sprechstunde Prof. Dr. med. Roger Lehmann Zürich Prof. Dr. med. Jaques Philippe Genf Vignette 1 : Diabetiker mit häufigen Stürzen und Schwindel Ausgangssituation : Ein 73-jähriger Mann, seit
MehrStrukturierte Blutzucker- Selbstmessung bei Diabetes Typ 2
Strukturierte Blutzucker- Selbstmessung bei Diabetes Typ 2 Diese Broschüre wird Ihnen von der Arbeitsgruppe Diabetes Selbstmanagement (DSM) des Verbands der Schweizer Medizintechnik, FASMED, zur Verfügung
MehrNeue Therapiemöglichkeit: Hemmung der Zuckerwiederaufnahme im Urin
Neue Therapiemöglichkeit: Hemmung der Zuckerwiederaufnahme im Urin Uta Berndt November 2014 Welt-Diabetes-Tag Berlin 1 Krankheitsmechanismus Diabetes mellitus Typ 2 verminderte Insulinwirkung am Insulinrezeptor
MehrHerausforderung Diabetes-Management: Lust statt Frust Andreas Fischbacher, Sedrun Andreas Rohrer-Theus, Chur Ärztekongress Arosa 22.3.
Herausforderung Diabetes-Management: Lust statt Frust Andreas Fischbacher, Sedrun Andreas Rohrer-Theus, Chur Ärztekongress Arosa 22.3.2013 Fall 1) Frau B.A., 25.01.1948 Soziales Verheiratet, 2 gesunde
MehrDiabetes mellitus : Folgeschäden
Diabetes mellitus : Folgeschäden Warum ist der Diabetes mellitus eine wichtige Erkrankung? a. Akute Probleme: Hypoglykämie Hyperglykämie Ketoazidose b. Chronische Probleme: Folgeschäden: Typische Schäden:
MehrDiabetestherapie Neues und Bewährtes
Diagnose des Diabetes mellitus Diabetestherapie Neues und Bewährtes Dr. med. Vojtech Pavlicek 10. Thurgauer Symposium Innere Medizin Weinfelden 3. September 2015 Test Beurteilung Nüchtern Blutzucker (Plsamaglukose)
MehrAntihyperglykämische Therapie des TYP 2 DIABETES
Antihyperglykämische Therapie des TYP 2 DIABETES f.stradner 26.06.2014 Übersicht 1) Diabetes mellitus Typ 2 2) Antidiabetisches Repertoire 3) Empfehlungen zur antihyperglykämischen Therapie des T2DM Diabetes
MehrKardiovaskuläre Vorerkrankung Wie schütze ich meine Typ 2 Diabetiker
Kardiovaskuläre Vorerkrankung Wie schütze ich meine Typ 2 Diabetiker Gerd Köhler Universitätsklinik für Innere Medizin, Graz Klinische Abteilung für Endokrinologie und Diabetologie Therapieziele bei DM2
MehrBewährte Medikamente neu betrachtet
Bewährte Medikamente neu betrachtet Prim. Univ.-Prof. Dr. Bernhard Ludvik 1.Medizinische Abteilung mit Diabetologie, Endokrinologie und Department für Nephrologie Krankenanstalt Rudolfstiftung Zur Diabetes
MehrOptimale Blutzuckereinstellung bei kardial erkrankten Menschen mit Diabetes - Wege und Ziele
Bayerischer Internistenkongress 20.10.2018 Optimale Blutzuckereinstellung bei kardial erkrankten Menschen mit Diabetes - Wege und Ziele Carsten Otto, Bahnhofstraße 98, Gräfelfing www.ip-graefelfing.de
MehrTyp 1... Andere Situationen... Und nicht vergessen. Patient, 53j: Diabetes Typ 2 seit 5 Jahren Hat das gute alte Insulin ausgedient?
Hat das gute alte Insulin ausgedient? Nein hat es nicht!!! Christoph Stettler Universitätspoliklinik für Endokrinologie, Diabetologie & Klinische Ernährung, Inselspital Bern Typ 1... keine Diskussion,
MehrModerne Diabetestherapie evidence based medicine oder managed care? Martin Pfohl
Moderne Diabetestherapie evidence based medicine oder managed care? Martin Pfohl Med. Klinik I EVK Bethesda GmbH Duisburg Evidence based medicine Medizinische Entscheidungen aufgrund von evidence ärztlicher
MehrAntidiabetika in der Kardiologie: Zeit für einen Paradigmenwechsel?
Antidiabetika in der Kardiologie: Zeit für einen Paradigmenwechsel? Barmelweid Kolloquium 23.08.2018 Ngô Bá Thanh-Trúc Innere Medizin mit Endokrinologie und Ernährungszentrum Bariatrisches Referenzzentrum
MehrBehandlung von Diabetes
04 Arbeitsanweisung Arbeitsauftrag Anhand des Foliensatzes werden die verschiedenen Behandlungsmethoden bei Diabetes Typ 1 und Typ 2 besprochen. Anschliessend werden noch kurz die Folgen bei einer Nichtbehandlung
MehrOrale Therapie Alternativen und deren Indikationen aus Sicht der DDG
Orale Therapie Alternativen und deren Indikationen aus Sicht der DDG Hans Martin Reuter,Jena Diabetes kompakt für die Hausarztpraxis Deutscher Diabetes Kongress, Berlin, 16. Mai 2015 In Kooperation von
MehrFallvorsstellung. Zweifache Ursache des Typ 2 Diabetes. Ungelöste Probleme bei der Behandlung des Typ 2 Diabetes
Fortbildung Scuol Diabetes Update 5./6. September 2009 Fallvorsstellung Andreas Rohrer/Roger Lehmann Klinik Endokrinologie und Diabetologie Zweifache Ursache des Typ 2 Diabetes? Pankreas Zu wenig und zu
MehrTyp 2 Diabetes Einbahnstraße in die Insulinpflicht? Hans Hauner
Typ 2 Diabetes Einbahnstraße in die Insulinpflicht? Hans Hauner Lehrstuhl für Ernährungsmedizin, KKG Typ 2 Diabetes Technische Universität München Besonderheiten des Typ 2 Diabetes Beim Typ 2 Diabetes
MehrDiabetes mellitus und kardiovaskuläres Risiko: Welches ist die optimale Therapie?
Diabetes mellitus und kardiovaskuläres Risiko: Welches ist die optimale Therapie? Hannes Reuter Herzzentrum, Klinik III für Innere Medizin Seite 1 Patienten mit Typ 2-Diabetes haben gehäuft ischämische
MehrDiabetes. Zulassungserweiterung: Levemir (Insulin detemir) als Add-on Therapie zu Victoza (Liraglutid) bei Mens
Zulassungserweiterung Levemir (Insulin detemir) als Add-on Therapie zu Victoza (Liraglutid) bei Menschen mit Typ 2 Diabetes Mainz (16. November 2011) Die Europäische Kommission hat die Zulassung des modernen
MehrAlte und neue Antidiabetika - Was ist belegt, was ist bewährt, was ist bezahlbar? Dr. Andreas Klinge Hamburg
Alte und neue Antidiabetika - Was ist belegt, was ist bewährt, was ist bezahlbar? Dr. Andreas Klinge Hamburg Keine Interessenkonflikte Was ist belegt? Menschen mit Typ 2-Diabetes 1. Stufe Basistherapie:
MehrVon Mäusen, Menschen und Monstern
Von Mäusen, Menschen und Monstern Neue Wege in der Diabetestherapie Barbara Felix Diabetologie KSBL Standt Bruderholz Inkretine regulieren den Zuckerspiegel durch Effekte Vermehrtes und vermindertes Glucagon
MehrPharmakologie und Toxikologie
Pharmakologie und Toxikologie einschließlich Pathophysiologie/Pathobiochemie Prof. Dr. Dr. Achim Schmidtko Pharmakologisches Institut für Naturwissenschaftler 18.01.2018 Vorlesung Pharmakologie und Toxikologie
MehrDiabetes Typ 2 die Volksseuche -die europäischen Zahlen-
Diabetes mellitus: Eine Volksseuche auf dem Vormarsch. Wie bleibt ein «süsses» Herz gesund? Diabetes Typ 2 die Volksseuche -die europäischen Zahlen- Prof. Dr.T.Peters, Chefarzt Allgemeine Innere Medizin,
MehrDMP - Intensiv Seminar. Lernerfolgskontrolle
DMP - Intensiv Seminar Lernerfolgskontrolle A DIABETES 1. Für einen 84 jährigen Mann mit Diabetes mellitus Typ 2, Herzinsuffizienz bei Z.n. 2-maligem Myokardinfarkt, art. Hypertonie, M. Parkinson, Kachexie
MehrWas gibt es Neues bei den Antidiabetika
Was gibt es Neues bei den Antidiabetika Peter Diem Universitätspoliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung Inselspital - Bern Disclosure Adv. Panels Lecture Fees Bayer GSK Lilly
MehrAktuelle medikamentöse Therapieoptionen beim Diabetes
Zentrum für Endokrinologie, Diabetologie und Präventivmedizin (ZEDP) Max-Planck-Institut für Stoffwechselforschung Aktuelle medikamentöse Therapieoptionen beim Diabetes Köln Köln 2015 Unterzeile zum Titel
MehrMedikamenten- Dschungel
Medikamenten- Dschungel in der Diabetologie Dr. med. Claudine Falconnier Bendik Leitende Ärztin Endokrinologie KSBL Liestal Diabetes in Zahlen Diabetiker weltweit (in Mio) Diabetes - der weltweite Notfall
MehrNeue Medikamente bei der Behandlung von Typ II Diabetes. Prim. Dr. Ewald Binter Privatklinik Althofen Ärztezentrum St. Veit/Glan
Neue Medikamente bei der Behandlung von Typ II Diabetes Prim. Dr. Ewald Binter Privatklinik Althofen Ärztezentrum St. Veit/Glan Therapie Medikamentöse Maßnahmen Resorptionshemmung Besserung der Insulinwirkung
MehrNeue Zielwerte in der Therapie der Hypertonie
49. Bayerischer Internistenkongress Neue Zielwerte in der Therapie der Hypertonie 7. November 2010 Karl F. Hilgers Medizinische Klinik 4 (Nephrologie / Hypertensiologie) - Universitätsklinikum Erlangen
MehrINFORMATIONEN FÜR TYP-2-DIABETIKER. Warum der HbA 1c -Wert für Sie als Typ-2-Diabetiker so wichtig ist!
INFORMATIONEN FÜR TYP-2-DIABETIKER Warum der HbA 1c -Wert für Sie als Typ-2-Diabetiker so wichtig ist! Liebe Leserin, lieber Leser, Wer kennt das nicht: Kurz vor dem nächsten Arztbesuch hält man sich besonders
MehrPraktische Diabetologie. BOT orale Therapie mit basaler Insulin-Unterstützung: Wer, wann, was?
Praktische Diabetologie BOT orale Therapie mit basaler Insulin-Unterstützung: Wer, wann, was? N. Tiling www.stoffwechsel-centrum.de Fallbeispiel 1 72 jähriger Patient + 8 kg / Jahr 89 kg, 1,65 cm, BMI
MehrBAnz AT 11.11.2014 B1. Beschluss
Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL): Anlage XII - Beschlüsse über die Nutzenbewertung von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen nach 35a SGB
MehrInnovative und multifaktorielle Therapie des Diabetes mellitus Typ 2
Innovative und multifaktorielle Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 Prim. Dr. Edwin Halmschlager Stoffwechsel-Rehabilitation Lebens.Resort Ottenschlag Zahl der Diabetiker weltweit nach Daten der WHO 1980
MehrGeschlechtsperspektiven in der Medizin - Gesundheits- und fachpolitische Herausforderungen nach Erkenntnissen bei Diabetes
fröhlich aber auch gesund? Geschlechtsperspektiven in der Medizin - Gesundheits- und fachpolitische Herausforderungen nach Erkenntnissen bei Diabetes Petra-Maria Schumm-Draeger Städtisches Klinikum München
MehrSGMO - Schweizerische Gesellschaft für medizinische Onkologie
SGMO - Schweizerische Gesellschaft für medizinische Onkologie Seminar: Neue Medikamente neue Nebenwirkungen Kardiovaskuläre Nebenwirkungen Prof. Thomas M. Suter, Leitender Arzt, Universitätsklink für Kardiologie,
MehrTabletteneinstellung Neuigkeiten in der Diabetestherapie
Tabletteneinstellung Neuigkeiten in der Diabetestherapie Wirkung des Insulins Darm und Muskel- und Fettzellen Diabetes Mellitus Typ I-Diabetes Zerstörung der insulinbildenden Zellen in der Bauchspeicheldrüse
MehrOsteoporose, Spondylarthropathien
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I Osteoporose, Spondylarthropathien Dr. med. Nadine Schneider Teriparatid oder Alendronat bei Glukokortikoidinduzierter Osteoporose? (Saag et al. NEJM 2007; 357:2028-39)
MehrKontroversen und neue Daten zur medikamentösen Therapie des Typ 2-Diabetes U. Brödl
Medizinische Klinik und Poliklinik II Campus Grosshadern Kontroversen und neue Daten zur medikamentösen Therapie des Typ 2-Diabetes U. Brödl Medizinische Klinik und Poliklinik II Campus Grosshadern Interessenskonflikt:
Mehr27/06/2011. Stellenwert der 'neuen' Antidiabetika. Patientin x / Typ 2 - Denk 3 (Update 2011) Therapie des T2DM: Sulfonylharnstoffe
Median HbA c (%) Relative risk reduction (%) 7// Stellenwert der 'neuen' Antidiabetika Peter Diem Universitätspoliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung Inselspital - Bern Patientin
MehrTransplantatvaskulopathie Prävention und Therapie
Patientenseminar Herztransplantation Köln, 22. März 2010 Transplantatvaskulopathie Prävention und Therapie PD Dr. med. Jochen Müller-Ehmsen muller.ehmsen@uni-koeln.de Klinik III für Innere Medizin der
MehrPriv.-Doz. Dr. Joachim Feldkamp Klinik für Innere Medizin Endokrinologie und Diabetologie, Pneumologie, Infektiologie
Priv.-Doz. Dr. Joachim Feldkamp Klinik für Innere Medizin Endokrinologie und Diabetologie, Pneumologie, Infektiologie Städtische Kliniken Bielefeld-Mitte Zimmet P, Alberti KG, Shaw J. Nature 2001; 414:
MehrDiabetes kompakt für die Hausarztpraxis
Diabetes kompakt für die Hausarztpraxis Deutscher Diabetes Kongress, Berlin, 16. Mai 2015 In Kooperation von Start mit Insulin Wann starte ich mit Insulin? Wie starte ich mit Insulin? Welches Insulin sollte
MehrADBW didact. Diabetes mellitus Forum 2016 Orale Antidiabetica Dr. Bettina Born Reutlingen
Diabetes mellitus Forum 2016 Orale Antidiabetica Dr. Bettina Born Reutlingen In Deutschland haben ~ 7,6 10 % der Bevölkerung einen Diabetes mellitus 6,4 Mio. Diabetiker ( 7,6% der Gesamtbevölkerung) Typ
MehrTherapie des Diabetes Typ 2
Therapie des Diabetes Typ 2 1. Schritt: individuelles HbA1c-Ziel 2. Schritt: beste individuelle Therapie Prioritäten setzen? 3. Schritt: In Medikamenten-Klassen denken Substanz mit der besten Evidenz wählen
MehrZulassung für JANUMET (Sitagliptin/Metformin) zur Behandlung des Typ-2-Diabetes in der Europäischen Union
Zulassung für JANUMET (Sitagliptin/Metformin) zur Behandlung des Typ-2-Diabetes in der Europäischen Union Haar (23. Juli 2008) JANUMET (Sitagliptin/Metformin, MSD) hat von der Europäischen Kommission die
MehrDr. med. M. Menzen Chefarzt der Abteilung Innere Medizin - Diabetologie. Vitamin Diabetes mellitus wie hängt das zusammen
Dr. med. M. Menzen Chefarzt der Abteilung Innere Medizin - Diabetologie Vitamin Diabetes mellitus wie hängt das zusammen Vitamin Diabetes mellitus wie hängt das zusammen EINLEITUNG Holick, M. F., BMJ
MehrDiabetes im Alter: Neue Substanzen, veränderte Behandlungsziele, aktualisierte Empfehlungen
Diabetes im Alter: Neue Substanzen, veränderte Behandlungsziele, aktualisierte Empfehlungen Jörg Bojunga Medizinische Klinik I SP Endokrinologie und Diabetologie Goethe-Universität Theodor-Stern-Kai 7
MehrHerz und Endokrinium. HELIOS Kliniken Schwerin. Praktische Konsequenzen für die Therapie des Diabetes mellitus
HELIOS Kliniken Schwerin Herz und Endokrinium Praktische Konsequenzen für die Therapie des Diabetes mellitus Chefarzt der Abteilung für Allg. Innere Medizin, Endokrinologie/Diabetologie und Rheumatologie
MehrInterventionelle Behandlung der Aortenklappenstenose
Innovationsgipfel 07.05.2009 Interventionelle Behandlung der Aortenklappenstenose Prof. Dr. H. Drexler Aortenstenose Aortenstenose: Verengung des Auslassventils der linken Herzkammer Aortenstenose Aortenstenose
MehrDIABETES NEUE THERAPIEMÖGLICHKEITEN
DIABETES NEUE THERAPIEMÖGLICHKEITEN PROF. DR. BERND SCHULTES eswiss Medical & Surgical Center, St. Gallen DIABETES MELLITUS Dr. med. C. Strey Prof. Dr. med. B. Schultes Typ 1 Typ 2 Defekt Insulinausschüttung
MehrHERZLICH WILLKOMMEN ST. GALLER DIABETES SYMPOSIUM.
HERZLICH WILLKOMMEN ST. GALLER DIABETES SYMPOSIUM eswiss Medical & Surgical Center REFERATE REFERATE GRUSS VON Dr. med. Karl Scheidegger Facharzt für Innere Medizin Facharzt Endokrinologie / Diabetologie
MehrDiabetes mellitus: Tipps und Tricks in Diagnostik und Therapie. Dr. Niklas Thilo und Dr. Andreas Klinge
Diabetes mellitus: Tipps und Tricks in Diagnostik und Therapie Dr. Niklas Thilo und Dr. Andreas Klinge Prä-Analytik Diagnosekriterien Umgang mit Befunden an der Grenze Rationale Therapieziele Besondere
MehrUpdate Diabetische Herzpatienten
Update Diabetische Herzpatienten Univ. Prof. Dr. med. Jochen Seufert, FRCPE Innere Medizin II Abteilung Endokrinologie und Diabetologie Universitätsklinikum Freiburg Herr M., 60 Jahre, 178 cm, 94 kg, BMI
MehrWorkshop Diabetes: Tipps für die Praxis
Workshop Diabetes: Tipps für die Praxis Peter Diem Endokrinologie, Diabetologie und Klin. Ernährung Inselspital - Bern Steroide und Diabetes 1. Vor Steroidtherapie kein DM 2. DM 2 mit OAD 3. DM 2 mit Insulin
MehrDer Typ 2 Diabetiker mit arterieller Hypertonie. 1. zu spät gehandelt. 2. zu spät behandelt. 3. zu ineffektiv therapiert.
1. zu spät gehandelt 2. zu spät behandelt 3. zu ineffektiv therapiert Torsten Schwalm Häufige Koinzidenz, Problemstellung - gemeinsame pathogenetische Grundlagen - Diabetiker sind 3 x häufiger hyperton
MehrNeue Diabetestherapien. Pharmakologie WS 06/07
Neue Diabetestherapien Pharmakologie WS 06/07 Zimt: Allgemeines Chinesischer Zimt (Cinnamomum cassia) Wirksamer Ceylon-Zimt (Cinnamomum ceylanicum) Zimt: Toxikologie Einsatz in weiten Teilen der Lebensmittelindustrie
MehrEmpagliflozin: Erstes neues orales Antidiabetikum mit Verbesserung der kardiovaskulären Prognose bei Typ-2- Diabetikern?
AMB 2015, 49, 82 Empagliflozin: Erstes neues orales Antidiabetikum mit Verbesserung der kardiovaskulären Prognose bei Typ-2- Diabetikern? Zusammenfassung: Empagliflozin ist der erste SGLT-2-Hemmer und
MehrWie oft soll ich essen?
Wie oft soll ich essen? Wie sollen Sie sich als Diabetiker am besten ernähren? Gesunde Ernährung für Menschen mit Diabetes unterscheidet sich nicht von gesunder Ernährung für andere Menschen. Es gibt nichts,
MehrTherapie des Diabetes mellitus Typ II mit oralen Antidiabetika
Therapie des Diabetes mellitus Typ II mit oralen Antidiabetika PD Dr. med. Gert Gabriëls, Medizinische Klinik und Poliklinik D, UKM Einführung Die Behandlung von Patienten mit Diabetes mellitus Typ II
MehrHonigsüßer Durchfluss
Honigsüßer Durchfluss Gliederung 1. Volkskrankheit Diabetes 2. Insulin: Türöffner für den Blutzucker 3. Formen des Diabetes mellitus 3.1 Typ-1-Diabetes 3.2 Typ-2-Diabetes 3.3 Gestationsdiabetes 4. Symptomatik
MehrKann man dem Diabetes davonlaufen?
Kann man dem Diabetes davonlaufen? Dr. med. A. Witzel Internist/Kardiologe/Diabetologe(DDG) Med. Reha-Einrichtungen der Stadt Radolfzell Mettnau-Kur - Diabetes mellitus Es gibt eine Vielzahl verschiedener
MehrDiabetes mellitus Eine praktische Betrachtung
Diabetes mellitus Eine praktische Betrachtung Dr. med. Daniel Beutler Praxisgemeinschaft am Mühlebach Bahnhofstrasse 50 3127 Mühlethurnen dan.beutler@hin.ch Diabetes mellitus Woher kommt der Name? der
MehrMERKSÄTZE DIABETES MELLITUS. Annals of Internal Medicine. Welche Rolle spielt die Blutzuckerkontrolle zu Hause?
Therapie bei Diabetes Typ 2 ein Update Umfassender Review des American College of Physicians Das Ziel einer Diabetesbehandlung besteht in der Ver - meidung oder Minimierung mikro- und makrovaskulärer Komplikationen.
MehrHerzzentrum Klinik III für Innere Medizin. Diabetestherapie bei KHK: Überhaupt noch indiziert? Evren Çağlayan
Herzzentrum Klinik III für Innere Medizin Diabetestherapie bei KHK: Überhaupt noch indiziert? Evren Çağlayan Kein Effekt einer intensiven Behandlung der Hyperglykämie auf die Gesamt und kardiovaskuläre
MehrTherapie des Typ 2 - Diabetes
Therapie des Typ 2 - Diabetes W. A. Scherbaum Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie Direktor: Prof. Dr. med. Werner A. Scherbaum Vorlesung am 23. Mai 2011 Häufige Komorbiditäten beim
MehrDiabetes mellitus und Herzinsuffizienz - Therapieempfehlungen. Medizinische Klinik und Poliklinik I Direktor: Prof. Dr. S. Frantz
Diabetes mellitus und Herzinsuffizienz - Therapieempfehlungen Medizinische Klinik und Poliklinik I Direktor: Prof. Dr. S. Frantz Disclosures Honoraria: Amgen, Astra, Bayer, Boehringer, Daiichi, Novartis,
Mehr!!! Folgeerkrankungen
Ein zu hoher Blutzuckerspiegel kann Folgen auf Ihr Herzkreislaufsystem haben und zu Erkrankungen wie der Schaufensterkrankheit, einer Angina pectoris, einem Herzinfarkt oder einem Schlaganfall führen.
MehrStatine bei Dialysepatienten: Gibt es
Statine bei Dialysepatienten: Gibt es noch eine Indikation? Christoph Wanner, Würzburg 22. Berliner DialyseSeminar 4. 5. Dezember 2009 Statine Lipidsenkung bei CKD 3 und 4 2003 2004 2006 2011 2012 AJKD
MehrNeues in der Diabetestherapie. Jens Brüning Poliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Präventivmedizin der Uniklinik Köln
Neues in der Diabetestherapie Jens Brüning Poliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Präventivmedizin der Uniklinik Köln Patientin Fr. A.S. (63 Jahre) Typ 2 Diabetes mellitus seit 8 Jahren Diabetische
MehrFrühe Behandlung der unterschiedlichen Ausprägungen am Beispiel PsA
Psoriasis als komplexe Systemerkrankung Frühe Behandlung der unterschiedlichen Ausprägungen am Beispiel PsA Univ.-Prof. Dr. Jörg Christian Prinz Berlin (9. Oktober 2009) - Das Krankheitsverständnis der
MehrDapagliflozin-ein SGLT2-Inhibitor stellt sich vor. Abrahamian H. Internistische Abteilung, Otto Wagner Spital
Dapagliflozin-ein SGLT2-Inhibitor stellt sich vor Abrahamian H. Internistische Abteilung, Otto Wagner Spital Wirkmechanismen der Diabetestherapie Insulin-abhängige Mechanismen Insulin-unabhängige Mechanismen
MehrZulassungserweiterung für den adjuvanten Einsatz von Trastuzumab
Patientinnen mit frühem HER2-positivem Mammakarzinom individuell behandeln Zulassungserweiterung für den adjuvanten Einsatz von Trastuzumab Grenzach-Wyhlen (25. Mai 2011) - Der Einsatz des monoklonalen
MehrDiabetes mellitus. Risikofaktor
Rotenburg, den 25.05.2011 3. Kardio-diabetologisches Gespräch im HKZ Rotenburg/Fulda Diabetes mellitus = Kardiovaskulärer Risikofaktor Klaus Edel Herz- und Kreislaufzentrum 36199 Rotenburg a. d. Fulda
MehrMilch und Milchprodukte
Tag der Apotheke 2014: Kurztexte zu acht häufigen Wechselwirkungen Rückfragen an Dr. Ursula Sellerberg, ABDA-Pressestelle, Mail: u.sellerberg@abda.aponet.de Milch und Milchprodukte 95 % 1 der Bundesbürger
MehrCKD. Sabine Horn Abt. für innere Medizin
CKD Sabine Horn Abt. für innere Medizin Nephrone Anzahl bei der Geburt festgelegt 750 000 1,2 Mio pro Seite ~ Geburtsgewicht, genet. Faktoren, maternale Faktoren In Industrieländern verliert man ab dem
MehrÜbersicht Verständnisfragen
Übersicht Verständnisfragen Herz-Kreislauf-Erkrankungen Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) Übergewicht und Adipositas Diabetes mellitus Krebserkrankungen HIV und AIDS Rheumatische Erkrankungen
Mehr