Gute Gesprächstechnik schneller zum Ziel

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1 Gute Gesprächstechnik schneller zum Ziel Frank Martens Charité Universitätsmedizin Berlin Bildherkunft:

2 Gute Gesprächstechnik - was ist das Ziel? Wenn Du ein Schiff bauen willst, so trommle nicht Männer zusammen, um Holz zu beschaffen, Werkzeuge vorzubereiten, Aufgaben zu vergeben, und die Arbeit einzuteilen, sondern lehre die Männer die Sehnsucht nach dem weiten endlosen Meer. (Antoine de de Saint-Exupéry) 2

3 Das Ziel des ärztlichen Gesprächs Anamneseerhebung Visitegespräche Aufklärung Befundmitteilung Beratung Therapieempfehlung Entlassungsgespräch Angehörigengespräche Aussprechen von Trost Motivierung etc. Droge Arzt 3

4 Aktuelle Gesprächstechnik? Visite dauert 3 ½ Min davon spricht Arzt 40 Sek. mit Patient unterbricht dessen Schilderungen nach 18 Sek. 3 Fachtermini ohne Erklärung Patienten klagen... 93% Arzt hat zuwenig Zeit 91% Arzt redet zuwenig 89% Arzt hört nicht auf Fragen 86% Arzt entmutigt Pat. Fragen zu stellen 78% Arzt vermittelt Nicht-Ernst-Nehmen Schüßler G.: Psychosomatik/Psychotherapie systematisch (UNI-MED Verlag AG) 4

5 Arzt-Patient - Patientenwünsche Was wünschen Sie sich von Ihrem Arzt? Befragung von 824 Patienten im Wartezimmer vor dem Arztgespräch Kommunikation % Partnerschaft % Gesundheitsförderung % Untersuchung 63 % Rezept 25 % Little P et al. Preferences of patients for patient centred approach to consultation in primary care: observational study. BMJ 2001;322:

6 Was ist ein Gespräch? begrenzte Folge sprachlicher Äußerungen dialogisch ausgerichtet thematische Orientierung das Gespräch dient der Kommunikation 6

7 Kommunikation = zwischenmenschliche Verständigung mit Hilfe von Worten paralinguistischen Phänomenen Körperhaltung Ausdrucksbewegungen Es ist sehr schwer, richtig zu kommunizieren, und es ist unmöglich, nicht zu kommunizieren (Paul Watzlawick )) 7

8 Kommunikation dient der Nachrichtenübermittlung von Sender zum Empfänger Voraussetzung: gemeinsamer Zeichenvorrat Wahr ist nicht, was ich sage, wahr ist, was der Andere hört (Vera F. F. Birkenbihl 1994) 8

9 Die Nachricht nichtsprachliche Informationen Sprecher Sender Meinen Sagen Hören Verstehen Hörer Empfänger Gesagt ist nicht gehört gehört ist nicht verstanden verstanden ist nicht einverstanden einverstanden ist nicht getan (Konrad (Konrad Lorenz) Lorenz) 9

10 Aspekte der Nachricht Sachebene Beziehungsebene Selbstoffenbarungsaspekt Appellaspekt (Inhalte) (Emotionen) (Befindlichkeit) (Veranlassung) 10

11 Ein Beispiel: Erna, das Bier ist alle! Sender der Nachricht: Sachebene Kein Bier mehr da! Selbstoffenbarung Ich hab Durst Beziehungsebene Ich weiß, dass ich Dich gerne um einen Gefallen bitten darf! Appellaspekt Hol Bier! 11

12 Ein Beispiel: Erna, das Bier ist alle! Empfänger der Nachricht: Sach-Ohr Kein Bier da! Selbstoffenbahrungsohr Er hat Durst Beziehungsohr Ich bin sein Diener! Appellohr Ich soll Bier holen! 12

13 Beurteilung Sender und Empfänger Zeichenvorrat auf allen Ebenen identisch Appell verstanden: Bier kommt Zeichenvorrat ungleich Appell nicht realisiert: Bier kommt nicht 13

14 Besonderheiten Arzt-Patient-Beziehung Patient Arzt krank - Gesundheitszustand - gesund Laie - Wissensverteilung - Experte? - Entscheidungskompetenz -? deutliche Asymmetrie Zeichenvorrat ungleich 14

15 Modelle der Arzt-Patient-Beziehung Paternalistisch ( väterlich ) Doktor weiss alles, entscheidet Pat. gehorcht Informative Selbstbestimmung Doktor zeigt Alternativen auf Pat. wählt aus Shared decision making Doktor informiert Patient beide wählen das Beste Charles C, et al. What do we mean by partnership in making decisions about treatment? BMJ 1999;319:

16 shared decision making erfordert Gespräche Diskussion der Rolle des Patienten in der Entscheidungsfindung Diskussion des klinischen Problems und der Art der Entscheidung Diskussion von Alternativen Diskussion des Für (Benefit) und Wider (Schaden) der Alternativen Diskussion der Unsicherheiten, die mit der Entscheidung einhergehen Beurteilung des Verständnisses des Patienten Exploration der Präferenz des Patienten bei 1057 Arzt-Patient-Gesprächen nur in 9% angewandt Braddock CH et al. Informed decision making in out-patient practice: time to get back to basics JAMA 1999;282:

17 Patienten möchten... verstehen, was nicht in Ordnung ist, eine realistische Vorstellung der Prognose erhalten, das Arztgespräch bestmöglich nutzen, Abläufe & Ergebnisse von Untersuchungen & Behandlung verstehen Unterstützung erhalten und Hilfe bei der Bewältigung, darin unterstützt werden, selber etwas zu tun ihr Hilfsbedürfnis und ihre Besorgnis rechtfertigen, andere darin unterstützen, sie zu verstehen, lernen, weitere Krankheit zu verhindern, wissen, wer die besten Ärzte sind Coulter, A. et al. Sharing decisions with patients: is the information good enough? BMJ 318: (1999) 17

18 Schlüsselfunktionen des ärztl. Gesprächs eruieren Hauptproblem Patientenwahrnehmung dieses Problems körperliche, emotionale und soziale Bedeutung für Patient/Familie informieren was der Patient wissen möchte Prüfung ob verstanden eruieren Patientenreaktion auf gegebene Informationen feststellen Ausmaß des Pat. bei Entscheidung über mehrere Alternativen diskutieren Behandlungsoptionen mit Prüfung ob verstanden Maguire P, Pitceathly C. Key communication skills and how to acquire them. BMJ 2002; 325:

19 eher paternalistischer Ansatz... 19

20 Gespräch = Kommunikation auf allen Ebenen 7 % durch Worte 38 % über Stimme, Stimmmelodie etc. 55 % nonverbal (Albert Mehrabian 1967) 20

21 Gesprächsebenen Beziehungsebene muß stimmen! (Gesprächssituation, nonverbales Verhalten) 21

22 Gespräch - Grundhaltungen Empathie Einfühlung, Gefühle empfinden, aktives Zuhören Wertschätzung dem Gesprächspartner Achtung entgegenbringen sein Anliegen ernst nehmen Echtheit eigene Meinung klar zum Ausdruck bringen entsprechende Gefühle äußern Transparenz konsistente Informationen geben verbale und nonverbale Übereinstimmung 22

23 Ärztliches Gespräch - Besonderheiten Asymmetrie - Arzt = Experte drei Informationsebenen kognitiv: Orientierung,Verständnis,Interpretation des durch die Krankheit geschaffenen Zustands und seiner Beeinflussung. emotional: z.b. Trost, Aufmunterung pragmatisch: Verhalten beim Patienten beeinflussen 23

24 gute Gesprächstechnik verringert Asymmetrie äußere Bedingungen verbale nonverbale Kommunikation 24

25 Komponenten der Kommunikation Körpersprache Gesichtsausdruck Mimik Gestik Körperhaltung Blick nonverbal Emotionaler Ausdruck Seufzen Zischen Stöhnen ääh, mmh Füllsel extraverbal Stimmlicher Ausdruck Atem Artikulation Tempo/Pausen Lautstärke Sprechmelodie Sprache Wortwahl Redefiguren Stil frei / abgelesen Alltag / Vortrag verbal 25

26 Abstand: Komm mir nicht zu nahe!... intim persönlich gesellschaftliche Distanz

27 äussere Bedingungen Abstand dominante Haltung am Boden zerstört Ruhe! Patient Mensch verschwindet Gespräch kaum möglich 27

28 äussere Bedingungen Konferenz 28

29 nonverbale Kommunikation Körpersprache Sprache ohne Worte 29

30 Körpersprache Anteilnahme und Interesse signalisieren Körper zum Patienten gewandt Kopf leicht zur Seite geneigt Augenbrauen etwas hochgezogen Augen weit geöffnet Arme angehoben in Augenhöhe 30

31 Körpersprache - Augen böse überrascht freundlich skeptisch 31

32 Körpersprache - Hände nachdenklich zweifelnd bestrafend 32

33 Körpersprache - Hände 33

34 Körpersprache - Körper möchten Sie so von Ihrem Arzt begrüßt werden? Bildquelle: 34

35 Körpersprache - Körper oder so? Bildquelle: 35

36 Körpersprache - Körper ganz schön abgespannt? Bildquelle: 36

37 Körpersprache - Körper na, schon besser! Bildquelle: 37

38 Körpersprache - Körper Ja, sehr gut! Bildquelle: 38

39 Körpersprache - Körper überzeugendes Auftreten? 39

40 Sprache ohne Worte zulassen & beachten Schweigen ist ist eine der großen Künste der Konversation (W. (W. Hazlitt) Lachen Räuspern Hüsteln Gähnen Seufzen Tränensprache 40

41 verbale Kommunikation die Sprache an sich Fragen offen Fragen geschlossen 41

42 die Sprache an sich maniriert Fachtermini 42

43 Gesprächstechnik Fragen offen günstig zur Gesprächseinleitung Was Fakten aus Patientensicht Was kann ich für Sie tun? Was führt Sie zu mir? Wie - Gefühle des Patienten Wie kann ich Ihnen helfen? Warum! Hintergründe 43

44 Gesprächstechnik Fragen geschlossen geschlossene Fragen - Informationsgewinnung Ja / Nein-Antworten 44

45 problematische Fragen vorsichtig abtastend Gehe ich fehl in in der Annahme, dass...? rückkoppelnd Habe ich Sie richtig verstanden, wenn Sie sagten...? rhetorisch bohrend Er ist ist doch ein netter Mensch, oder...? Können Sie es mit Ihrem Gewissen vereinbaren, dies nicht zu sagen...? 45

46 problematische Fragen suggestiv neugierig Es geht Ihnen doch schon etwas besser? Ich will Ihnen ja ja nicht zu nahe treten, aber...? verfänglich Den anderen bewusst in in Widersprüche verwickeln. Frage ohne Antwort Mach doch gefälligst den Mund auf, wenn ich Dich etwas frage! 46

47 problematische Begriffe Immer machen Sie... Nie habe ich von Ihnen... Alle haben das bisher... Keiner war dabei, der so... Überall hat man... - Konfliktvokabular - 47

48 Risikofaktoren im Gespräch äußere Bedingungen Ablenkung Unterbrechung der Patientenschilderung Suggestiv- oder geschlossene Fragen Fehlendes Eingehen auf Emotionen missverständliche Erklärungen (Befunde, Diagnosen, Therapieempfehlungen) 48

49 Aktives Zuhören Ablenkung vermeiden Zugewandte Körperhaltung Blickkontakt nonverbale Signale beachten Paraverbale Bestätigung: Hm, aha, Ja, verstehe Kopfnicken Paraphrasieren Tritt frisch auf, mach s Maul auf, hör bald auf! (Martin Luther ) 49

50 Literaturempfehlung Wie Ärzte und Patienten Entscheidungen treffen Konzepte der Arzt-Patient-Kommunikation David Klemperer 2003 ISSN-Nr X ISBN

51 möge immer der Funke beim ärztlichen Gespräch überspringen!!! 51