Struktur der SOP. Zeichenerklärung. Entscheidungsfrage? Diagnostik. Therapie. Tumorboard. Nachsorge. individuelle Therapie. Studienfrage?

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Ernst Kneller
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1 Gliome Verantwortlich: PD Dr. Machein, PD Dr. Schnell, Dr. Oehlke, Dr. Fritsch, Dr. Doostkam, Prof. Dr. Mader, Dr. Reinacher, Prof. Dr. Zentner, Prof. Dr. Grosu Freigabe: interdisziplinärer Qualitätszirkel Stand 11/2016, gültig bis 11/2018 Version 2.0

2 Struktur der SOP Zeichenerklärung Entscheidungsfrage? Diagnostik Therapie Tumorboard Nachsorge individuelle Therapie Studienfrage? Befund

3 Bildgebung: unklare RF V. a. Gliome DD: entzündliche Genese V. a. Lymphom Präoperatives MRT 3D Datensätze Flair (bei nicht KM-aufnehmendem Tumor) und/oder 3D T1 nach KM Diffusion Falls möglich nach Hirntumorprotokoll Liquor Untersuchung Nicht invasive Diagnostik Notfallkriterien* Lymphom Pathway Vorstellung im Tumorboard Histologische Sicherung Biopsie Tief gelegene Läsion Diffus infiltrierende RF RF in eloquenten Hirnregionen V. a. Entzündung V. a. Lymphom Nicht KM-aufnehmende Raumforderung Operation Entfernung > 90% der KM-aufnehmende RF möglich Besserung der neurologischen Symptomen durch die Resektion zu erwarten maximal safe resection feasible Umschriebene oberflächlich-gelegene RF (auch ohne KM) Teilresektion, um Strahlentherapie zu ermöglichen Vorstellung im Tumorboard post.-operative MRT * Im QM hinterlegt

4 Diagnostik Glialer Tumor* Astrozytom, Oligodendrogliom, GBM *Ausgenommen glio-neuronale Mischtumoren, Pleomorphe Xantoastrozytome, Pilozytische Astrozytome und Ependymone R132H-IDH-1-Immunhistochemie positiv R132H-IDH-1-Immunhistochemie negativ* IDH-mutiert IDH-1- und -2- Sequenzierung Primäres GBM Alter > 55 Jahre mit ATRX-Expression Mittellinien-naher Tumor < 40 Jahre ATRX-Expression ATRX-Verlust IDH WT H3.3 Immunhistologie 1p19q- Codeletion-Bestimmung H3.3 K27M Mutation Codeletiert Nicht codeletiert Oligodendrogliom 1p19q-codeletiert, IDH-mutiert Astrozytom / GBM IDH-mutiert Astrozytom / GBM IDH WT Diffuses Gliom der Mittellinie H3.3 K27M mutiert Louis et al: Acta Neuropathol The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the CentralNervous System: a summary.

5 Therapie Astrozytom/ GBM IDH WT Grad II Studienfrage? Grad III und IV MGMT Bestimmung**** MGMT methy MGMT unmethy Alter >70** CTX Alter <70* Radiochemotherapie nach Stupp Alter >70** RTX < 3 Punkte Low RISK Individuelle Therapieentscheidung*** 3 Punkte High Risk Ggf adjuvante TTF***** Alter >70 KI<50% Best supportive care *eine alleinige Chemotherapie ist derzeit nicht indiziert. Ausnahme: Bei IDH WT und MGMT methyliert bei extrem großem Strahlendfeld oder Alter > 70 Jahre (Carincross et al., 2012,van den Bent et al., 2012; van den Bent et al., ASCO 2016) **biologisches Alter, keine Co-Morbilität, KI >60% *** ggf.referenzpathologie ****Nur bei den IDHWildtyp-Patienten ist der MGMT-Promotor-Methylierungsstatus prädiktiv für einen Benefit von einer zusätzlichen Alkylantientherapie (Wick et al., 2013) ***** Tumor Treating Fields

6 Therapie Gliome mit IDH-1/2 Mutation Oligodendrogliom 1p19q-codeletiert, IDH-mutiert Diffuses Astrozytom/GBM 1p19q nicht codeletiert, IDH-mutiert Grad III Grad II* Grad II* Grad III Grad IV GBM Studie? 3 Punkte* HIGH RISK * 3 Punkte HIGH RISK RTX + adjuvante PCV *** **** ***** *< 3 Punkte Low RISK Wait and scan RTX +TMZ ** *** *Gliome Grad II erfordern eine differenzierte Therapie mit Risikostratifizierung. Eine alleinige Chemotherapie bei Low-grade ist in der Regel in der primären Therapie nicht indiziert (EORTC Studie 22033). Ausnahme früher Gliomatosis (Herrlinger, Zentner, Grosu, Pagenstecher, 2016) **Vorläufige Analyse der Catnon Studie deuten auf den zusätzlichen Wert der TMZ-Therapie bei Grad III nicht co-deletiert Tumoren (van den Bent et al, Asco 2016) ****eine alleinige Chemotherapie ist derzeit nicht indiziert. Ausnahme: bei IDH WT und MGMT methyliert bei extrem großem Strahlendfeld oder Alter > 70 Jahre. Eine Kombinationstherapie ist aber der alleinigen Strahlentherapie überlegen (Carincross et al., 2012, van den Bent et al., 2012; van den Bent et al., ASCO 2016).. *****Eine Subanalyse der NOA-4 Studie deutet darauf hin, dass bez. Progressionsfrei Überlebens die TMZ Therapie der PCV Therapie unterlegen ist. PCV soll deshalb bei Oligodendrogliom bevorzugt werden. Bei ersten Symptomen einer PNP, Vincristin absetzen ((Wick et al., ASCO 2015) Stupp Protokoll Ggf. adjuvante TTF

7 Nachtherapie bei anderen Gliomen Glio-neuronale Mischtumoren Pleomorphes Xantoastrozytome Pylozytische Astrozytome Diffuses Gliom der Mittellinie H3.3 K27Moder G34 mutiert Individuelle Therapieentscheidung Stupp Protokoll

8 Nachsorge Grad I Grad II Grad III Grad IV MRT 3 Monate nach abgeschlossenen Behandlung MRT 3 Monate nach abgeschlossenen Behandlung MRT 4-6 Wochen nach abgeschlossenen Behandlung MRT 4-6 Wochen nach abgeschlossenen Behandlung MRT alle 6 Monate für 2 Jahre Danach jährlich MRT alle 6 Monate für 5 Jahre Danach jährlich MRT alle 3 Monate für 3 Jahre Danach alle 6 Monate MRT alle 3 Monate für 5 Jahre Danach individuelle Entscheidung Rezidiv V.a Rezidiv (siehe RANO Kriterien in Pathway Hirntumorbildgebung) Vorstellung im Tumorboard Nachresektion möglich und sinnvoll? Molekulares Tumorboard? Studienfrage? Re-Bestrahlung Second line CTX Ggf. TTF***** ***** Tumor treating fields

9 Second Line CTX bei maligne Gliomen KPS >60% Progress unter TMZ Chemo naive oder letzte TMZ Gabe > 6 Mo MGMT-methyliert MGMT nicht methyliert MGMT-methyliert MGMT nicht methyliert TMZ Intensiviert CeCeNU* TMZ 5/23 CeCeNU* Progress KI <50% KI > 50% Empfehlung Molekulares Tumorboard Best supportive care Individuelle Therapie Nivolumab off labell Bevacizumab off label Ggf. als 2. Line CTX in Kombination mit Bevacizumab unter Beachtung der Erstattungsfähigkeit.

10 Gliome Therapie - Zusammenfassung 1p19q IDH1 WHO Grad MGMT Risiko Stratifizierung Therapie pos pos II keine Bestimmung pos pos III keine Bestimmung Pignatti Score < 3 Pignatti Score >3 Wait and scan oder Studie Studie oder RTX + PCV Chemotherapie Studie oder RTX + PCV Chemotherapie neg pos II Keine Bestimmung neg pos III Keine Bestimmung Pignatti Score <3 Pignatti Score > 3 Wait and scan RTX + (ggf. CTX mittels Temozolomid, individuelle Entscheidung) RTX + Temozolomid neg neg II**, III oder IV Methy Alter < 70* Radiochemotherapie analog Stupp oder Studie Alter >70 Abhängig von biologischen Alter, Co-Morbidität, Karnofsky Index: Radiochemotherapie nach Stupp oder nur CTX Nicht methy Alter <70 Radiochemotherapie nach Stupp oder Studie Alter >70 RTX *biologisches Alter **Risikostratifizierung

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