Evidenzbasierte Chirurgie. A. Dubecz

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Gerrit Knopp
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1 Evidenzbasierte Chirurgie A. Dubecz

2 Defini7on Evidenzbasierte Medizin ist der gewissenha;e, ausdrückliche und angemessene Gebrauch der gegenwär7g besten vorhandenen Daten aus der Gesundheitsforschung, um bei Behandlung und Versorgung individueller Pa7enten Entscheidungen zu treffen. SackeI, BMJ 1996; 312: 71 2

3 Konzept EbM Arzt (Eigenes Expertenwissen, Kosten, Ethik) Pa7ent (Gesellscha;, Kultur, Erwartungen) Externe Evidenz (Literatur, Leitlinien) SackeI, BMJ 1996; 312: 71 2

4 Evidenz vs Eminenz Ziel der EbM: ärztliche Handlungen (Diagnos7kschriIe bis Therapie) wissenscha;lich (überprü]ar, ra7onal, objek7vierbar) zu begründen bzw. begründbar zu machen Im Gegensatz zur älteren Vorgehensweise, Methoden von den Lehrern ungeprü; zu übernehmen.

5 Warum brauchen wir EbCh? Verschiedene Therapieop7onen Neue Innova7onen Steigende Kosten in der Medizin Pa7entenauclärung

6 Warum brauchen wir EbCh?

7 Warum brauchen wir EbM?

8 Warum brauchen wir EbM?

9 Warum brauchen wir EbM? Die Erkenntnis von heute ist der Irrtum von morgen Blinddarmopera7on am Besten in Linksseitenlage Chir. Opera7onslehre nach Bier Braun Kümmel 1955 Magengeschwüre werden durch Säure ausgelöst und durch Stress verursacht Goldstandard bis ca.1989

10 Stärke der Evidenz / Empfehlungsgrad Empf.Grad Evidenz Grundlage A 1-a systematisches Review randomisierter kontrollierter Studien (RCT's) 1-b gut geplante, einzelne randomisierte kontrollierte Studie 1-c Alles-oder-nichts-Prinzip B 2-a systematisches Review gut geplanter Kohortenstudien 2-b gut geplante, einzelne Kohortenstudie (ebenf. RCT mit mässigem Follow-up) 2-c Outcome-Research-Studie 3-a systematisches Review von Fall-Kontroll-Studien 3-b einzelne Fall-Kontroll-Studie C 4 Fallserien, schlechte Kohorten-und Fall-Kontrollstudien D 5 Meinung von Experten ohne explitzite klinische Bewertung, physiologische Modelle

11 Knowledge is the enemy of the disease Rule #31: Review the World Literature Fortnightly

12 Rule # 31 Review the World Literature Fortnightly 5,000 / Tag Medical Ar7cles Per Year 1500 / Tag

13 Was soll man dann lesen? Vertrauenswürdige Quellen (Eminenz) Autoren Zeitschri;e (IF) Leitlininen

14 Science fraud.com

15 Interessenkonflikte

16 Einflussnahme DriIer auf die medizinische Forschung Pa7enten, die jünger sind, als die Zielgruppe. Geringere Komorbidität geringere Nebenwirkungen, scheinbar höherer Nutzen Vergleich des Präparates mit einem Konkurrenzpräparat in zu niedriger Dosierung Auswertung von Rohdaten nur durch Finanzier der Studie, Verschweigen von nega7ven Studienergebnissen Bodenheimer NEJM 2000; 342:

17 EbM: Methodik 1. Definition von Problem und Fragestellung 2. Literaturrecherche anhand der zur Verfügung stehenden Handliteratur und Quellen aus dem Internet. 3. Festlegung der gefundenen Evidenzgrade und Empfehlungsstärken. 4. Beurteilung der Anwendbarkeit auf den konkreten Fall 5. Integration der gefundenen Ergebnisse.

18 Fallbeispiel Pa7en7n 23J, diffuse Unterbauchschmerzen, klinisch, sonographisch V.a. Appendizi7s Opera7on oder konserva7ve Therapie?

19 Metaanalyse zur Effek7vität der an7bio7schen vs opera7ven Therapie der unkomplizierten Appendizi7s 2012, BMJ (IF>14) Metaanalyse von 4 random. Studien 900 Pa7enten randomisiert (470 An7biose vs 430 OP) AB Gruppe: 63% erfolgreich (keine OP) Aufenthalt, Schmerzen, Arbeitsausfall = (!) 31% weniger Komplika7on in der AB Gruppe

20 Ist die konserva7ve Therapie besser?

21 der Teufel steckt im Detail Defini7on von Appendizi7s: CT, Sono, Leukozytose oder klinischer Verdacht? Defini7on von unkompliziert. Appendizi7s Defini7on von Komplika7onen: Peritoni7s Ist die intraop. Befund einer Peritoni7s eine Komplika7on? Defini7on von Effek7vität: AB: keine Appendektomie, OP: keine Komplika7on/keine nega7ve Histologie Keine Doppelblindstudien 20% wiederaufgenommen mit Appendizi7s, davon 20% mit gangrän./perfor. Appendizi7s

22 Ist die Chirurgie evidenzbasiert? I should like to shame surgeons out of the comic opera performances which they suppose are sta7s7cs of opera7on. Major Greenwood, 1923

23 Ist die Chirurgie evidenzbasiert? Evidenz typ Innere Medizin (%) Chirurgie (%) Randomisierte Studie Ellis et al. Gill et al. Howes et al. Kenny et al Sons7ge Evidenz Keine Evidenz

24 Randomisierte Studien in der Chirurgie Nur 4% aller publizierten RCTs vergleichen chirurgische Maßnahmen Nur 24% aller chirurgischen Therapien basieren auf Resultaten von RCTs Anzahl von RCTs publiziert im Chirurgen fallen seit % aller chirurgischen Studien sind eigentlich über medikament. Therapien in chirurg. Pa7enten

25 Klinische Studien / Einwohner

26 Randomisierte Studien in der Chirurgie

27 Randomisierte Studien in der Chirurgie The insistence on the use of prospec7ve randomized studies for the evalua7on of surgical diagnos7c and therapeu7c techniques reflects a naive obsession with this research tool. Michael DeBakey

28 Die erste chirurgische RCT Goligher et al. Controlled trial of vagotomy and gastroenteostomy, vagotomy and antrectomy and subtotal gastrectomy in elec7ve treatment of duodenal ulcer. Br Med J 1964;1: Pa5enten mit Ulkus duodeni

29 Die erste chirurgische RCT Goligher JC. Five to eight year results of truncal vagotomy and pyloroplasty for duodenal ulcer. Br Med J Bradshaw: Rani7din (H2 Blocker) 1982 Marshall & Warren: H.pylori

30 Die Erkenntnis von heute ist der Irrtum von morgen

Randomisierte Studien in der Chirurgie? Basse L, Jakobsen DH, Bardram L, et al. Func7onal recovery a;er open versus laparoscopic colonic resec7on: a randomized, blinded study.

31 Randomisierte Studien in der Chirurgie? Basse L, Jakobsen DH, Bardram L, et al. Func7onal recovery a;er open versus laparoscopic colonic resec7on: a randomized, blinded study. Ann Surg 2005; 241(3): Majeed AW, Troy G, Nicholl JP, et al. Randomised, prospec7ve single blind comparison of laparoscopic versus small incision cholecystectomy. Lancet 1996; 347(9007):

32 Chirurgie vs Innere Medizin Medikament Gleichbleibend Komplika7onen mit Anwendung Placebo Fähigkeiten des Arztes: irrelevant Konstante Entwicklung Komplika7onen mit Anwendung Placebo Opera7on? Fähigkeiten des Arztes: sehr wich7g

33 Alle Chirurgen sind gleich, aber einige sind gleicher

34 Alle Chirurgen sind gleich, aber einige sind gleicher

35 Randomisierte Studien in der Chirurgie Lernkurve

36 Randomisierte Studien in der Chirurgie Lernkurve

37 Plazebo Ops?

38 Mean Values (and 95 Percent Confidence Intervals) on the Knee-Specific Pain Scale Moseley, J. B. et al. N Engl J Med 2002;347:81-88

39 Randomisierte Studien in der Chirurgie Signifikante, posi7ve RCT Kontroll/ Experimentellarm schlechter als eigentlicher Standard D1 vs D2 Lymphadenektomie bei Magen CA Hollandische RCT: D1: 4% Mortalität, 25% Morbidität D2: 10% Mortalität, 43% Morbidität German Gastric Carcinoma Study Group: D1 oder D2: 5% Mortalität, 30% Morbidität

40 Klinische Studien in der Chirurgie sind komplex Diener MK. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes. 2012;106(5):336 40

41 EbCh Ethische Konflikte Deklara7on von Helsinki Studienpa7enten dürfen während der Studienteilnahme jederzeit Ihre Einwilligung wieder zurückzuziehen unmöglich Ist eine Plazebo OP ethisch vertretbar? Medikamentenstudie: Ha;bar ist das Pharmaunternehmen Chirurgische Studie: der Operateur ist ha;bar

42 Klinische Forschung wird als nichtairak7v eingeschätzt...die meisten Habilita7onsordnungen sehen unter anderem das Erreichen einer bes7mmten Summe von Impacaktoren vor, um die wissenscha;lichen Leistungen zu belegen. 24. Sitzung des Gesundheitsforschungsrats (GFR) 2006

43 Klinische Forschung wird als nichtairak7v eingeschätzt Diese Summe ist mit klinischer, pa7entenorien7erter Forschung ungleich schwerer zu erreichen als mit experimentellen Arbeiten, da gute mul7zentrische Studien sehr lange Laufzeiten haben und eine Erst oder Letztautorenscha; kaum zu erreichen ist. 24. Sitzung des Gesundheitsforschungsrats (GFR) 2006

44 Klinische Forschung wird als nichtairak7v eingeschätzt Wo wird habili7ert? Pa7entenorien7erte Forschung: 31% Pa7entenferne Forschung: 55% Andere: 11%

45 Ist die Chirurgie evidenzbasiert? Evidenz typ Innere Medizin (%) Chirurgie (%) Randomisierte Studie Ellis et al. Gill et al. Howes et al. Kenny et al Sons7ge Evidenz Keine Evidenz

46 Fazit Chirurgie ist Evidenzbasiert RCT is keine Wunderwaffe Klinische Studien in der Chirurgie sind notwendig aber sehr zeit/resourcenaufwendig Kri7sches Lesen

47 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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