Nomenklatur der (lumbalen) Bandscheiben

Transkript

1 CME-Fortildung Nomenklatur der (lumalen) Bandscheien Julia B. Breitenseher, Matthias Pones, Martin J. Breitenseher Lange Zeit ist man für die Beurteilung der Bandscheie mit 2 Begriffen ausgekommen: Protrusion und Prolaps. Mit der Weiterentwicklung der CT und Einführung der MRT in die Bandscheiendiagnostik war jedoch eine Differenzierung notwendig. Im folgenden Beitrag werden die erweiterten Begriffe der Bandscheiennomenklaturen vorgestellt und erläutert. Einleitung Lange Zeit genügten zur Beurteilung der Bandscheien die 2 Begriffe Protrusion und Prolaps: Eine Protrusion der Bandscheie stand für die reitasige Vorwölung der Bandscheie, die konservativ zu ehandeln war. Der Prolaps oder Vorfall der Bandscheie stand für eine umschrieene dorsalseitige Vorwölung der Bandscheie, die ei entsprechender Klinik auch chirurgisch ehandelt werden konnte. Die ildgeenden Methoden, die zur Differenzierung von Protrusion und Prolaps verwendet wurden, waren CT und Myelografie, die methodisch nach keiner weiteren morphologischen Differenzierung verlangten. Die CT als Einzeilen-CT war ei der Bandscheieneurteilung an die axiale Schnittführung mit moderater Kontrastauflösung geunden. Auch für die Myelografie als Summationsmethode war die Unterscheidung in die 2 Begriffe, Protrusion und Prolaps, ausreichend. Mit der Weiterentwicklung der CT und der Einführung der MRT in die Bandscheiendiagnostik war auf radiologischer Seite der Startschuss gefallen, die Begriffe Protrusion und Prolaps weiter zu differenzieren. Dazu ga es erstmals 1995 eine multidisziplinäre Zusammenfassung, danach im Jahr 2001 ein weiteres Update. Die aktuelle Version aus dem Jahr 2014 wurde von 3 Fachgesellschaften zusammengestellt: der North American Spine Society, der American Society of Spine Radiology und der American Society of Neuroradiology [1]. Diese Areit verfolgte 2 Ziele: die Nomenklatur der Bandscheien zu aktualisieren und zu erweitern die Terminologie zum Thema Bandscheie zu standardisieren Auch wenn die endgültige Bewertung der neuen Bandscheiennomenklatur noch aussteht, geht der Trend zu detaillierten Begriffen und auch zur Notwendigkeit, eine neue deutschsprachige Terminologie zusammenzustellen und zu vereinaren. Bandscheiennomenklatur von 1995 und 2001 Die Begriffe Protrusion und Prolaps ekommen einen gemeinsamen Üeregriff, nämlich den der Herniation der Bandscheie. Dieser gemeinsame Begriff wird wieder geteilt in reitasige (klassisch: Protrusion) und fokale Bandscheienherniation (klassisch: Prolaps), woei die Teilung mathematisch definiert ist ( A.1). Die fokale Herniation wird erstmals in 2 Formen differenziert und der Begriff Bulging eingeführt ( A.2). Morphologie der Bandscheienvorwölungen Zunächst unterscheidet man zwischeneinemsymmetrischen Bulging, ei dem die ganze Zirkumferenz etroffen ist, und einem asymmetrischen Bulging, ei dem mehr als 180 der Zirkumferenz der Bandscheie involviert ist. Diese Formen werden noch nicht als anorm zw. pathologisch gewertet. Eine reitasige Bandscheienherniation liegt vor ( A.3a), wenn mehr als 25 % (90 ) der Zirkumferenz etroffen ist (klassisch: Protrusion). Von einer fokalen Bandscheienherniation ( A.3) wird gesprochen, wenn weniger als 25% (90 ) der Zirkumferenz der Bandscheie etroffen ist (klassisch: Prolaps). Die fokale Herniation wird unterteilt in Protrusion und Extrusion: Bei der Protrusion ist der Durchmesser der Hernie kleiner als der Durchmesser an der Basis. Breitenseher Julia B et al. Nomenklatur der (lumalen) Radiologie up2date 2017; 17:

2 CME-Fortildung a c A. 1 Bandscheienherniation reitasig und fokal. Ist eine Zirkumferenz von weniger als 180 der Bandscheie etroffen, spricht man von einer Bandscheienherniation. Diese kann grundsätzlich in eine reitasige Herniation und in eine fokale Herniation unterteilt werden. a Die reitasige Herniation etrifft mehr als 90 der Bandscheienzirkumferenz (Schema). Die fokale Herniation etrifft weniger als 90 der Zirkumferenz. c Breitasige Bandscheienherniation in der axialen T2w Aufnahme. d Fokale Bandscheienherniation in der axialen T2w Aufnahme. Bei der Extrusion ist der Durchmesser des sich vorwölenden Materials im Zentrum größer als an der Bruchpforte. Merke Bulging ist in dieser Nomenklatur ein nicht pathologischer Begriff. Die pathologische Herniation wird anhand des Grenzwerts von 90 in reitasig oder fokal unterschieden. Fokale Herniationen werden in Pro- und Extrusionen eingeteilt. Lage und Ausdehnung der Bandscheienvorwölung d Neen der Morphologie der Bandscheienvorwölung wird die Lage der Herniation festgestellt: Diese ist median oder paramedian, eide auch als zentral ezeichnet, mediolateral (auch suartikulär), foraminal und extraforaminal gelegen ( A.4). Die Ausdehnung kann im Verhältnis zum Spinalkanal eschrieen werden, z. B. wie viele Drittel des Spinalkanals in der sagittalen Ausdehnung etroffen sind. Weniger als ein Drittel edeutet ein geringes Volumen der Herniation, ein is zwei Drittel eine mäßige und mehr als zwei Drittel eine ausgeprägte Einengung. Die vergleichare Graduierung kann auch zur Beschreiung der Neuroforamenstenose angewendet werden. Die Ausdehnung einer Bandscheienherniation nach kranial oder kaudal wird in der sagittalen Eene im Verhältnis zur Anatomie erfasst, nämlich Bandscheienniveau, infrapedikuläres Niveau, Bogenwurzelniveau und suprapedikuläres Niveau. Eine alternative Einteilung ist in Dritteln der Höhe des Wirelkörpers möglich, mit einem Plus nach kranial oder einem Minus nach kaudal. Begleitveränderungen der Bandscheiendegeneration Begleitveränderungen der Bandscheiendegeneration und Herniation in den angrenzenden Wirelkörpern sind knöcherne Randanauten, suchondrale Sklerosierung und Erosionen an den Aschlussplatten. Das angrenzende Knochenmark zeigt Veränderungen im Sinne eines Knochenmarködems (Typ I der Modic-Klassifikation), einer Fettmarkkonversion (Modic-Typ II) oder einer Firosierung/Sklerosierung (Modic-Typ III) [2]. Bandscheiennomenklatur von 2014 Im Vergleich zu 2001 sind folgende Ergänzungen und Erweiterungen hinzugekommen. Anulus-firosus-Risse Als frühe Stadien oder Begleitzeichen der Degeneration sind Risse des Anulus firosus gemeint [3]. Diese werden evorzugt als fissure ezeichnet, nicht mehr als tear, weil der Begriff tear im Englischen eine traumatische Genese impliziert. Das Wort fissure hat im Englischen dagegen keine implizit traumatisch edingte Ursache, vielmehr kann eine fissure auch ausschließlich degenerativ entstehen. Im Deutschen ist der Begriff Riss jedoch eher ursachenneutral und kann hier gleichlautend als rein deskriptiver Begriff eingesetzt werden. Diese Anulus-firosus-Risse können entlang der 3 räumlichen Haupteenen ausgerichtet sein, nämlich als transversaler Riss, als radiärer Riss oder als konzentrischer Riss ( A.5). High-Intensity-Zone Von diesen Begriffen zu unterscheiden wäre der Begriff high intensity zone (HIZ). Die HIZ ist ein Aschnitt hoher Signalintensität im Anulus firosus in einer T2w Sequenz, die ülicherweise im äußeren Anteil des Anulus firosus lokalisiert ist. Eine HIZ und ein Anulusfirosus-Riss sind keine Synonyme, da eine HIZ einen Anulus-firosus-Riss, aer auch Granulationsgewee im Anulus firosus repräsentieren kann. Der Nachweis einer HIZ impliziert keine Traumagenese und auch keine Schmerzzuordnung. Merke HIZ und Anulus-firosus-Riss dürfen nicht synonym verwendet werden. 64 Breitenseher Julia B et al. Nomenklatur der (lumalen) Radiologie up2date 2017; 17: 63 77

3 Alte Nomenklatur < (klassische Bezeichnung) Protrusion Prolaps umschrieene Vorwölung, einer genauen Zirkumferenz nicht zuzuordnen, am ehesten < 90 reitasige Vorwölung, einer genauen Zirkumferenz nicht zuzuordnen, am ehesten Nomenklatur symmetrisches Bulging ganze Zirkumferenz etroffen asymmetrisches Bulging reitasige Herniation fokale Herniation Nomenklatur 2014 Bulging fokale Herniation contained disc uncontained disc Dallas-Klassifikation weniger als 90 etroffen Protrusion: DM der Hernie kleiner als an der Basis Extrusion: DM des Hernie im Zentrum größer als an der Bruchpforte weniger als 90 etroffen Bedeckung der Herniation keine Bedeckung der Herniation Die Dallas-Klassifikation eschreit die unterschiedliche Ausdehnung von Bandscheienrissen in der CT- Diskografie und verwendet dafür 5 Stufen. Sie dient in dieser Areit zum Vergleich der morphologischen Details mit der MRT, die auch zunehmend diese Details erfassen kann, ist aer nicht als Renaissance der CT in der Bandscheiendiagnostik zu sehen. Grad 0: normal Grad 1: Kontrastmittel im inneren Drittel Grad 2: Kontrastmittel in den inneren zwei Dritteln Grad 3: Kontrastmittel in der gesamten Breite des Anulus firosus Grad 4: Kontrastmittelaustritt entlang der Bandscheienoerfläche Grad 5: Kontrastmittelaustritt nach epidural Bulging statt reitasiger Herniation Ein unsicherer Punkt findet sich an der Stelle, wo die reitasige Bandscheienherniation, nämlich ei einer Vorwölung von üer 90, durch den Begriff Bulging ersetzt wird. Diese Änderung ist im egleitenden Schema widersprüchlich ageildet und owohl doch mehr als 90 etroffen mehr als 180 etroffen integriert den Begriff der reitasigen Herniation in den Begriff Bulging, gilt also a einer Zirkumferenz von mehr als 90 A. 2 Unterschiede der Bandscheiennomenklaturen in Bezug auf die Ausdehnung entlang der Bandscheienzirkumferenz ( , und<90 ); DM = Durchmesser; * contained disc und uncontained disc sind 2014 morphologisch definiert und können daher den isherigen Begriffen nicht genau zugeordnet werden; wichtige Begriffe sind für die Zukunft offengelassen wie Bandscheienreite, ivektorieller Prolaps, mechanische Auswirkung und Verterostenose, um ein halwegs komplettes Bild, nicht nur chirurgisch, zu erlangen. wesentlich weder kommentiert noch mit Literatur hinterlegt. Auch esteht ein Widerspruch zum Gesamtkonzept dieser Areit, die in einer stärkeren Differenzierung der Bandscheienveränderungen liegt. Aufgrund dieser Widersprüche stellt sich die Frage, o den Autoren nicht ein Fehler unterlaufen ist oder auch eine einseitige chirurgische Handschrift vorliegt. Ursachen von Bandscheienschädigungen Hat sich die isherige Klassifikation auf die Degeneration als Ursache der Bandscheienschädigungen eschränkt, werden in der aktuellen Klassifikation weitere Ursachen angeführt. Die Bandscheienschädigung durch Trauma einhaltet Zeichen der Bandscheienverletzung wie den Riss mit T2w signalreicher Herniation in Komination mit einer Fraktur und/oder Dislokation. Zur Traumagenese sind nicht die wiederholten Mikrotraumata zu rechnen. Es wird auch klar festgehalten, dass ei Vorliegen einer Traumaanamnese ereits ei der Beschreiung darauf zu achten ist, dass nur eindeutige traumatische Veränderungen als solche zu interpretieren sind, im Zweifels- Breitenseher Julia B et al. Nomenklatur der (lumalen) Radiologie up2date 2017; 17:

4 CME-Fortildung a Eine Bandscheienherniation ist als contained zu ezeichnen, wenn das verlagerte Bandscheienmaterial noch durch einen äußeren Aschnitt des Anulus firosus oder des hinteren Längsandes edeckt ist. Umgekehrt ist eine Bandscheienherniation als uncontained zu ezeichnen, wenn eine Bedeckung durch Anulus firosus oder hinteres Längsand fehlt. A. 3 Die fokale Bandscheienherniation kann in eine Bandscheienprotrusion und -extrusion eingeteilt werden. a Bei der Protrusion der Bandscheie ist die Längsausdehnung im zentralen Aschnitt der Vorwölung geringer als an der Basis der Vorwölung. Von einer Extrusion der Bandscheie spricht man, wenn der Durchmesser des zentralen vorgewölten Bandscheienmaterials größer ist als die Basis der Bandscheienvorwölung. c Das sagittale T2w MR-Bild ietet 2 fokale Bandscheienherniationen, L4/5 als Protrusion, L5/S1 als Extrusion. fall jedoch Bandscheienveränderungen einer degenerativen Vorschädigung zuzuordnen sind. Als eine weitere Kategorie der Ursachen einer Bandscheienschädigung werden Entzündung und Infektionen angeführt mit den Begriffen der entzündlichen Diszitis, der Spondylitis, entzündlichen Veränderungen an den Aschlussplatten und den Modic-Typ-I-Veränderungen im Knochenmark. Als asolute Rarität werden Neoplasmen genannt, die primär oder metastatisch entstehen können. Schließlich git es noch die Kategorie der paradiskalen Raumforderung oder Zyste unsicheren Ursprungs. Meistens sind intraspinale Zysten meningealen oder synovialen Ursprungs. Eine Minderheit kann aer auch aus der Bandscheie heraus entstehen. Von Bandscheien ausgehende Zysten oder Hämatome, die ohne eine sonstige Ursache entstehen, können akut oder chronisch sein, und mit oder ohne einer sonstigen Bandscheienveränderung einhergehen. Gedeckte und ungedeckte Bandscheienherniation c Ein Begriff, auf den in umfangreicher Weise eingegangen wird, ist die gedeckte ( contained ) oder ungedeckte ( uncontained ) Bandscheienherniation ( A. 6): Merke Ist eine Bandscheienherniation gedeckt, findet man glatt verlaufende Ränder sowohl in der CT als auch in der MRT. Wenn der dorsale Rand einer Bandscheienherniation irregulär egrenzt ist, dann liegt typischerweise eine Form vor, die als ungedeckt zu ezeichnen ist. Im Fall einer gedeckten Herniation tritt in der CT-Diskografie kein Kontrastmittel in den Spinalkanal aus. Um die Beziehung zum hinteren Längsand zu eschreien, verwenden manche Autoren die Begriffe suligamentär, extraligamentär, transligamentär oder perforiert. Daei kann der Begriff suligamentär äquivalent zum Begriff contained verwendet werden. Die veralteten Bezeichnungen kapsulär und sukapsulär sollten hingegen nicht mehr verwendet werden. Dislozierte Bandscheienfragmente werden manchmal auch als freie Fragmente ezeichnet. Ein freies Fragment ist synonym zu einem sequestrierten, jedoch nicht zu einem ungedeckten. Auch für den Begriff migrierende Bandscheienherniation ist mit höherer Wahrscheinlichkeit der Begriff uncontained anzuwenden. Alter der Bandscheienherniation Eine akute oder frische Bandscheienherniation kann mit einer paradiskalen entzündlichen Reaktion und einer relativen Signalanheung des hernierten Bandscheienmaterials in T2w Sequenzen einhergehen. Solche Veränderungen können jedoch üer Monate persistieren. Eine frische Bandscheienherniation kann auf T2w Aufnahmen ein höheres Signal aufweisen als die Ursprungsandscheie ( A. 7). Daei ist zu edenken, dass eine frische Bandscheienherniation auch auf eine alte Bandscheienherniation aufgepfropft sein kann. Eine frische Bandscheienherniation kann sich spontan ohne spezifische Behandlung zurückilden. Für die chronische oder alte Bandscheienherniation git es keine einheitlich akzeptierten Definitionen, was das zeitliche Intervall etrifft, um akut, suakut und chronisch zu differenzieren. Ist eine Bandscheienherniation im Laufe von Kontroll-MRTs unverändert, kann diese als chronische oder alte Bandscheienherniation festgehalten werden. Zeichen chronischer Bandscheienherniationen sind Gasgehalt oder Kalzifikationen in der CT ( A. 7), die jedoch andererseits 66 Breitenseher Julia B et al. Nomenklatur der (lumalen) Radiologie up2date 2017; 17: 63 77

5 extraforaminal a foraminal suartikulär zentral median paramedian mediolateral foraminal extraforaminal d A. 4 Position von Bandscheienherniationen. a Je nach Klassifikation unterscheidet man einen medianen von einem paramedianen Aschnitt. Beide üerlappen sich weitgehend mit der Angae eines zentralen Aschnitts. Ist die Bandscheienherniation weiter lateral gelegen, spricht man auch von einer mediolateralen Position, für die auch der Begriff zentral noch zutrifft und die sich teilweise mit einer suartikulären Position üerlappt. Einheitlich sind die Bezeichnungen für eine foraminale, nämlich im Neuroforamen gelegene Bandscheienherniation, und eine noch weiter lateral davon gelegene extraforaminale Herniation. Mediane Bandscheienherniation auf einer axialen T2w MR-Aufnahme. c Mediolaterale Bandscheienherniation auf einer axialen T2w MR-Aufnahme. d Foraminale Bandscheienherniation auf einer axialen T2w MR-Aufnahme. e Extraforaminale Bandscheienherniation auf einer axialen T2w MR-Aufnahme. a transversaler Riss konzentrischer Riss radiärer Riss c e c A. 5 Zeichen einer frühen Bandscheiendegeneration sind Rissildungen im Anulus firosus der Bandscheie. a Die Risse können nach der Orientierung eingeteilt werden in horizontale, radiäre und konzentrische Risse. Sie können auch als Begleitzeichen von Herniationen der Bandscheie sichtar sein. Im sagittalen T2w MR-Bild ist ein Anulus-firosus-Riss als horizontale signalreiche Linie zu erkennen. c Auf der axialen T2w Aufnahme stellt sich der Riss als sektorförmige Signalanheung dar. Breitenseher Julia B et al. Nomenklatur der (lumalen) Radiologie up2date 2017; 17:

6 CME-Fortildung Die mit der neuen Nomenklatur sinnvolle Differenzierung der fokalen Herniation (Prolaps) in Protrusion und Extrusion ist in der alten Nomenklatur mit Prolaps nicht gegeen. Der Begriff Protrusion wird in der deutschen und englischen Sprache zw. Nomenklatur völlig unterschiedlich verwendet. Nach der alten, klassischen Nomenklatur gilt die Protrusion als reitasige Banda eine zusätzliche akute Bandscheienherniation nicht ausschließen. Standardegriffe Weitere Punkte oder Details zur Terminologie werden in der Originalareit in alphaetischer Reihenfolge festgehalten. Die Begriffe werden in dieser Liste als Standard, Nichtstandard und als Synonyme eingeordnet. Ein Beispiel dafür ist der Begriff Prolaps zw. Diskusprolaps, der in dieser Liste als nicht dem Standard entsprechend angeführt wird. Daei wird angemerkt, dass er durch den Standardegriff Diskusherniation ersetzt werden soll. Insesondere soll der Begriff auch nicht dazu eitragen, die fokale Bandscheienherniation in Protrusion und Extrusion präziser zu unterscheiden. c e A. 6 Begriffe contained (gedeckte) oder uncontained (ungedeckte) Bandscheienherniation. a Contained edeutet, dass das verlagerte Bandscheienmaterial noch durch einen äußeren Aschnitt des Anulus firosus oder des hinteren Längsandes edeckt ist. Umgekehrt edeutet uncontained, wenn eine Bedeckung durch Anulus firosus oder hinteres Längsand fehlt. c Gedeckte Bandscheienherniation ( contained disc ) axial (T2w MR-Aufnahme). d Gedeckte Bandscheienherniation ( contained disc ) sagittal (T2w MR-Aufnahme). e Ungedeckte Bandscheienherniation ( uncontained disc ) axial (T2w MR-Aufnahme). f Ungedeckte Bandscheienherniation ( uncontained disc ) sagittal (T2w MR-Aufnahme). d f nach wie vor regelmäßig verwendete Begriffe. Diese sind seit langer Zeit in der Radiologie, Orthopädie und Unfallchirurgie gut verankert und differenzieren die Bandscheienveränderung verlässlich in 2 Gruppen. Mit der Verwendung des Begriffs Bandscheienherniation können, kritisch gesehen, alle degenerativen Bandscheienveränderungen agedeckt werden. Auch für den alten (klassischen) Begriff Protrusion und Prolaps ist der Begriff Bandscheienherniation somit ein undifferenzierter Üeregriff. Die ergänzenden Begriffe reitasig und fokal sind damit eindeutige Synonyme zu den klassischen Begriffen Protrusion und Prolaps. Diese Differenzierung wurde mit dem aktuellen Update relativiert, da die reitasige Herniation in ein Bulging umenannt wurde. Diese Umenennung ist fragwürdig, da sie ohne Kommentar oder Literaturangae geschehen ist. Deutschsprachige Terminologie der Bandscheie Die Nomenklatur der Bandscheienegriffe wirft zusätzliche Fragen in der Verwendung anderer Sprachen auf. So sind in der deutschen Fachsprache die Begriffe Bandscheienprotrusion und Bandscheienprolaps 68 Breitenseher Julia B et al. Nomenklatur der (lumalen) Radiologie up2date 2017; 17: 63 77

7 a c d e g h i j k l A. 7 Hinweise auf das Alter einer Bandscheienherniation. Zeichen einer alten Bandscheienherniation sind ein eventueller Gasgehalt der Bandscheie (signallos) und Verkalkungen (signallos und signalreich), die jeweils in der Bandscheie und in der Herniation vorliegen können. a Eine höhere Signalintensität ist Zeichen einer frischen Herniation, woei aer nicht jede frische Herniation mit einer höheren Signalintensität einhergeht. Zeichen einer alten Bandscheienherniation sind ein eventueller Gasgehalt der Bandscheie (signallos) und Verkalkungen (signallos und signalreich), die jeweils in der Bandscheie und in der Herniation vorliegen können. c Zeichen einer frischen Bandscheienherniation mit höherer Signalintensität der Herniation sagittal. d Zeichen einer frischen Bandscheienherniation mit höherer Signalintensität der Herniation axial. e Zeichen einer alten Bandscheienherniation mit Gasgehalt als signallose Linie auf einer T1w Aufnahme. f Zeichen einer alten Bandscheienherniation mit Gasgehalt als signallose Line auf einer T2w Aufnahme. g Verkalkung einer Herniation auf einer sagittalen T1w Aufnahme. h Verkalkung einer Herniation auf einer sagittalen T2w Aufnahme. i Verkalkung einer Herniation auf einem sagittalen CT-Bild. j Verkalkung einer Herniation auf einem axialen CT-Bild. k Umschrieener Retrospondylophyt am kaudalen Rand der Herniation auf einer T1w Aufnahme. l Umschrieener Retrospondylophyt am kaudalen Rand der Herniation auf einer T2w Aufnahme. f Breitenseher Julia B et al. Nomenklatur der (lumalen) Radiologie up2date 2017; 17:

8 CME-Fortildung scheienherniation, die vom Prolaps (fokale Bandscheienherniation) zu differenzieren ist und in der neuen Nomenklatur als eine der 2 speziellen Formen der fokalen Bandscheienherniation, nämlich der Differenzierung in Protrusion und Extrusion. Mit dem Wegfall der reitasigen Herniation im aktuellen Update könnte auch argumentiert werden, dass der alte deutschsprachige Begriff Protrusion dem neuen englischen Begriff der Protrusion gar nicht so unähnlich ist, da er jeweils zwischen dem Normalefund zw. dem Bulging und dem Prolaps zw. der Extrusion zu liegen kommt. Andererseits könnte der Begriff Prolaps dem Begriff Extrusion und nicht der fokalen Herniation gegenüergestellt werden dies umso mehr, da für die alten deutschsprachigen Begriffe die strenge mathematische Definition nicht vorliegt. Auch sind für einzelne englische Begriffe die deutschsprachigen Üersetzungen nicht eindeutig und müssen hier erst zugeordnet werden. Beispiele sind Begriffe wie contained und uncontained. Auch inhaltlich sind ei diesen eiden Begriffen Fragen offen, z. B., o nicht trotzdem eine uncontained disc anzunehmen wäre, wenn eine Migration oder ein Sequester vorliegt und das Bild eines contained disc esteht. Die englischsprachige Nomenklatur ewertet in der aktuellen Ausgae Begriffe nach Standard und Nichtstandard, also solche, die in Zukunft verwendet und solche, die vermieden werden sollen. Kritisch etrachtet, esteht der Eindruck, dass sprachliche Unterschiede und Feinheiten der strukturierten Befundung und der maschinengesteuerten Medizin untergeordnet werden. Wünsche an die weitere Entwicklung Um dieses Konzept auch im deutschsprachigen Raum umsetzen zu können, edarf es der gemeinsamen Initiative der zuständigen Fachgesellschaften. Hier wird die Nomenklatur zw. Terminologie einen ganz zentralen Punkt einnehmen. Welche Begriffe sollen in Zukunft verwendet werden? Welche sollen vermieden werden? Welche Begriffe sind Synonyme? Ein esonderes Prolem ist das der Sprache und der Üersetzung zw. der daraus sich aleitenden sprachlichen Unterschiede. Ein inhaltliches Prolem der Nomenklatur ist auch in den unmittelaren Auswirkungen und Beschränkungen auf die Bandscheie zu sehen. Beispielsweise haen die mechanischen und auch die entzündlichen Effekte der Bandscheienherniation eine wichtige klinische Relevanz. Diese wird in der Nomenklatur nur gestreift. Auch damit zusammenhängende Begriffe wie Verterostenose, zentral oder lateral kommen nicht vor. Die im Deutschsprachigen sehr gängigen Begriffe wie weiche und harte Stenose werden estenfalls gestreift. Weitere fehlende Begriffe sind die Bandscheienhöhe und die ivektorielle Bandscheienherniation. Schlussfolgerungen Hat es die neue Nomenklatur wirklich geschafft, ei symptomatischen Patienten zu einer eindeutigeren und schlüssigeren Diagnose zu führen? Hat sie eine unmittelare Relevanz ei der Therapieentscheidung, insesondere für ein chirurgisches Vorgehen? Diese Entscheidungen sind nach wie vor im Wesentlichen klinisch getriggert, der zusätzliche Nachweis einer entsprechenden Morphologie ist jedocheinwichtigerfaktor. Aufgrund der sehr hohen Inzidenz von Bandscheienerkrankungen, der Notwendigkeit, symptomatische und asymptomatische Segmente zuzuordnen und gemeinsam mit der ildgeenden Diagnostik Therapieentscheidungen zu treffen, steigt der Druck auf die radiologisch ildgeende Diagnostik nach Klarheit und diagnostischer Sicherheit. Neen immer präziser werdenden Leitlinien, die die Indikation der einzelnen Methoden ereits sehr klar herausareiten, ist jetzt die Kernkompetenz der Radiologie in der Detailanalyse der Morphologie gefragt, nämlich diese maximal auszureizen. Eine interdisziplinäre deutschsprachige Terminologie hätte unstrittige medizinische Relevanz, unahängig von zukünftigen Themen wie standardisierten Befunden und Ähnlichem. 70 Breitenseher Julia B et al. Nomenklatur der (lumalen) Radiologie up2date 2017; 17: 63 77

9 FALLBEISPIEL Grundsätzliche Einteilung der degenerativen Bandscheienvorwölungen Degenerative Bandscheienvorwölungen werden nach der alten Nomenklatur in Protrusion und Prolaps, nach der neueren Nomenklatur in reitasige und fokale Herniation eingeteilt. Im vorliegenden Fall lassen die T2w MRT-Aufnahmen die Breitasigkeit der degenerativen Bandscheienvorwölung erkennen, womit als Diagnose eine Protrusion (alt) zw. reitasige Bandscheienherniation (neu) gestellt werden kann ( A. 8). a c d e f A. 8 Breitasige degenerative Bandscheienvorwölung. Im Vergleich zur fokalen Bandscheienherniation üerschreitet die Vorwölung an der Zirkumferenz der Bandscheie das Ausmaß von 90. a Breitasige Bandscheienherniation (Protrusion in der alten Nomenklatur). Die Vorwölung an der Zirkumferenz der Bandscheie liegt üer 90. Fokale Bandscheienherniation (Prolaps in der alten Nomenklatur). Die Vorwölung an der Zirkumferenz der Bandscheie eträgt unter 90. c Sagittale T2w Aufnahme rechts paramedian. d Sagittale T2w Aufnahme median. e Sagittale T2w Aufnahme links paramedian. f Axiale T2w Aufnahme. Breitenseher Julia B et al. Nomenklatur der (lumalen) Radiologie up2date 2017; 17:

10 CME-Fortildung FALLBEISPIEL Weitere Differenzierung ei Vorliegen eines Prolaps zw. einer fokalen Bandscheienherniation Bei der fokalen Bandscheienherniation unterscheidet man Protrusion und Extrusion, nämlich eine reitasige und eine schmalasige fokale Vorwölung. Auf diese Differenzierung könnte grundsätzlich auch der Begriff Prolaps angewandt werden, nämlich protrusions- und extrusionsartiger Prolaps. Hier stößt man jedoch an die sprachlichen Grenzen, a c da im Zusammenhang mit dem Begriff Prolaps der Begriff Protrusion einen Prolaps ausschließt. Aus diesem Grund wäre diese weitere Differenzierung an die neuere Nomenklatur geunden. Im vorliegenden Fall finden sich 2 fokale Bandscheienherniationen an der LWS, sowohl im Segment L4/5 als auch im Segment L5/S1 ( A.9). Im Segment L4/5 handelt es sich um eine Protrusion, im Segment L5/S1 um eine Extrusion. A. 9 Fokale Bandscheienherniationen in den Segmenten L4/5 und L5/S1. Im Segment L4/5 handelt es sich um eine Protrusion, im Segment L5/S1 um eine Extrusion. a Sagittale mediane T2w Aufnahme. Axiale T2w Aufnahme im Segment L4/5. Die Breitasigkeit der fokalen Herniation ist gut zu erkennen. c Axiale T2w Aufnahme im Segment L5/S1. Die Distanz an der Basis der Vorwölung ist geringer als im Zentrum, sodass der Begriff Extrusion einer fokalen Bandscheienherniation anzuwenden ist. Zusätzlich liegt eine migrierende Bandscheienkomponente in diesem Segment vor. 72 Breitenseher Julia B et al. Nomenklatur der (lumalen) Radiologie up2date 2017; 17: 63 77

11 FALLBEISPIEL Fokale Bandscheienherniation im Segment L5/S1 Im vorliegenden Fall ist nicht nur die umschrieene Vorwölung von Bandscheienmaterial, sondern auch der geringere Durchmesser an der Basis als im Zentrum der Vorwölung zu erkennen ( A.10a). Diese fokale Bandscheienherniation ist somit als Extrusion zu ezeichnen. In der weiteren Charakterisierung dieser Vorwölung zeigt sich eine sehr umschrieene schmalasige Vorwölung von Bandscheienmaterial, die an der Basis mit geringerer Ausdehnung als im Zentrum der Vorwölung imponiert ( A.10). a A. 10 Extrusion einer fokalen Bandscheienherniation. a Besonders das sagittale MR-Bild zeigt nicht nur die umschrieene Vorwölung von Bandscheienmaterial, sondern auch den geringeren Durchmesser an der Basis als im Zentrum der Vorwölung. Diese fokale Bandscheienherniation ist somit als Extrusion zu ezeichnen. Zusätzlich findet sich auf Höhe der Bandscheie und kaudal eine zusätzliche migrierende Bandscheienkomponente. Es handelt sich somit auch offensichtlich um einen uncontained disc. Der Aschnitt der Migration ist auf der T2w Aufnahme deutlich signalreicher als der Aschnitt der Extrusion. In der weiteren Analyse zeigt sich eine sehr umschrieene schmalasige Vorwölung von Bandscheienmaterial, die an der Basis mit geringerer Ausdehnung als im Zentrum der Vorwölung imponiert. Damit ist der Begriff Extrusion ei Vorliegen einer fokalen Bandscheienherniation anzuwenden. Als Neenefund finden sich kleine intraspongiöse Bandscheienherniationen L4 /5 im Wirelkörper L4 mit Fettmarkkonversion. FALLBEISPIEL Differenzierung einer intraforaminellen Bandscheienherniation Die umschrieene Vorwölung von Bandscheienmaterial im Neuroforamen L4/5 erfüllt die Kriterien einer fokalen Bandscheienherniation. Diese ist an der Basis schmäler als im Zentrum, sodass sie als Extrusion zu ezeichnen ist ( A.11). a A. 11 Extrusion einer intraforaminellen Bandscheienherniation. a T1w Aufnahme. Die Vorwölung der Bandscheie ist an der Basis schmäler als im Zentrum. T2w Aufnahme. Auch hier ist die schmälere Basis zu erkennen, sodass die Suklassifikation Extrusion und nicht Protrusionanzuwendenist. Breitenseher Julia B et al. Nomenklatur der (lumalen) Radiologie up2date 2017; 17:

12 CME-Fortildung FALLBEISPIEL Extrusionsartige fokale Bandscheienherniation in ein lumales Neuroforamen Die Herniation wölt sich mit einer schmalen Basis ins Neuroforamen vor. Sie ist teilweise signalreich und lässt einen migrierenden Bandscheienaschnitt erkennen, womit die Kriterien eines uncontained disc erfüllt sind ( A.12). a c A. 12 Extrusion einer fokalen Bandscheienherniation, die sich ins Neuroforamen vorwölt. a Die schmale Basis und die Vorwölung ins Neuroforamen sind auf der T2w Aufnahme zu erkennen. Schmale Basis der Bandscheienherniation und Vorwölung ins Neuroforamen. c Auf der axialen T2w Aufnahme ist die Vorwölung ins Neuroforamen gut zu erkennen. Außerdem zeigt sich ein migrierender Bandscheienaschnitt, womit die Kriterien eines uncontained disc erfüllt sind. KERNAUSSAGEN Die erste Bandscheiennomenklatur von 1995 is 2001 hatte zu einer klaren Definition und Vereinheitlichung der Begriffe im Themenereich der lumalen Bandscheienerkrankungen, esonders auch im interdisziplinären Gerauch, geführt. Das Update 2014 (Version 2.0) ietet Erweiterungen, insesondere zu den Themen frühe degenerative Bandscheienveränderungen oder weitere Ursachen für Bandscheienerkrankungen. Sehr umfangreich und als Hauptteil zu sehen ist die Terminologie selst, nämlich die Begriffe im Rahmen der Bandscheienterminologie in solche einzuteilen, die Standard sind oder Synonyme darstellen und solche Begriffe, die vermieden werden sollen. Begriffe wie contained und uncontained sowie die Zuordnung der Bandscheienherniation auf der zeitlichen Achse sind neu. Begriffe, die vermieden werden sollen, sind z. B. tear oder prolapse. Ähnliche interdisziplinäre Astimmungen der jeweiligen Fachgesellschaften sind auch für den deutschsprachigen Raum wünschenswert. Interessenkonflikt Die Autoren geen an, dass kein Interessenkonflikt esteht. Üer die Autoren Julia B. Breitenseher Dr. med Studium der Humanmedizin in Wien Promotion an der Universität Wien. A 2012 Assistenzärztin an der Universitätsklinik für Radiodiagnostik und Nuklearmedizin der Medizin-Universität Wien. Matthias Pones Dr. med Studium der Humanmedizin in Wien Promotion an Medizin-Universität Wien, danach Turnus und Assistenzarzt an der Universitätsklinik für Radiodiagnostik und Nuklearmedizin der Medizin Universität Wien. Seit 2015 Oerarzt. 74 Breitenseher Julia B et al. Nomenklatur der (lumalen) Radiologie up2date 2017; 17: 63 77

13 Martin J. Breitenseher Prof. Dr. med., Promotion, Facharzt für Radiologie und Hailitation an der UniversitätWien.ZurZeitChefarztamInstitut für Radiologie am Landesklinikum Horn und Leitung der Muskuloskeletalradiologie der Sigmund Freud Privatuniversität Wien. Korrespondenzadresse Dr. Julia B. Breitenseher Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin Medizinische Universität Wien/AKH Wien Währinger Gürtel A-1090 Wien Literatur [1] Fardon DF, Williams AL, Dohring EJ et al. Lumar disc nomenclature: version 2.0. Recommendations of the comined task forces of the North American Spine Society, the American Society of Spine Radiology and the American Society of Neuroradiology. The Spine Journal 2014; 14: [2] Modic MT, Steinerg PM, Ross JS et al. Degenerative disk disease: assessment of changes in verteral ody marrow with MR imaging. Radiology 1988; 166: 01 (Pt. 1) [3] Breitenseher M. Der MR-Trainer Wirelsäule. Stuttgart: Thieme; 2010 Biliografie DOI Radiologie up2date 2017; 17: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Breitenseher Julia B et al. Nomenklatur der (lumalen) Radiologie up2date 2017; 17: 63 77

14 CME-Fortildung Punkte sammeln auf CME.thieme.de Diese Fortildungseinheit ist 12 Monate online für die Teilnahme verfügar. Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haen, finden Sie unter eine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg eim Beantworten der Fragen! Unter eref.thieme.de/zzwhp86 oder üer den QR-Code kommen Sie direkt zum Artikel zur Eingae der Antworten. VNR Frage 1 Welche der folgenden Fachgesellschaften haen die lumar disc nomenclature: version 2.0 im Spine Journal 2014 zusammengestellt? A North American Spine Society und American Society of Neuroradiology B North American Spine Society, American Society of Spine Radiology und Radiological Society of North America C North American Spine Society, American Society of Spine Radiology und American Society of Neuroradiology D Radiological Society of North America, American Society of Spine Radiology und American Society of Neuroradiology E Radiological Society of North America und American Society of Neuroradiology Frage 2 Welche der folgenden Angaen zur Lage einer fokalen Bandscheienherniation auf Bandscheienniveau ist nicht richtig? A median B mediolateral C interpedikulär D foraminal E extraforaminal Frage 3 Welcher der folgenden Begriffe ist in einer anatomisch orientierten Zuordnung der kraniokaudalen Ausdehnung eines Bandscheiensequesters kein Standard? A Bandscheienniveau B suprapedikuläres Niveau C Bogenwurzelniveau D supraartikuläres Niveau E infrapedikuläres Niveau Frage 4 Welcher der folgenden Sektorwerte gilt, ezogen auf die gesamte Zirkumferenz, als Grenzwert für die Begriffe reitasige und fokale Bandscheienherniation? A 45 B 90 C 110 D 180 E Es git keinen fixen Grenzwert. Frage 5 Welche der folgenden Aussagen zur Einteilung einer fokalen Herniation in Protrusion und Extrusion ist richtig? A Eine Protrusion ist immer größer als eine Extrusion. B Bei der Protrusion ist der Durchmesser an der Bandscheienasis kleiner als der Durchmesser der Hernie. C Bei der Protrusion sind zwischen 90 und 180 der Bandscheienzirkumferenz etroffen. D Die Extrusion hat schwerwiegendere klinische Konsequenzen. E Bei der Extrusion ist der Durchmesser im Zentrum größer als an der Bruchpforte. Frage 6 Frühe Stadien oder Begleitzeichen der Bandscheiendegeneration sind Risse des Anulus firosus. Welche der folgenden Einteilungen für diese Risse ist richtig? A transversal, radiär, konzentrisch B transversal, schräg, konzentrisch C schräg, sagittal, konzentrisch D schräg, sagittal, transversal E radiär, sagittal, transversal 76 Breitenseher Julia B et al. Nomenklatur der (lumalen) Radiologie up2date 2017; 17: 63 77

15 Punkte sammeln auf CME.thieme.de Fortsetzung... Frage 7 Welche der folgenden Zuordnungen ei der Graduierung der CT-Diskografie ist nicht richtig? A Grad 1: Kontrastmittel im inneren Drittel des Anulus firosus B Grad 2: Kontrastmittel in den äußeren zwei Dritteln des Anulus firosus C Grad 3: Kontrastmittel in der gesamten Breite des Anulus firosus D Grad 4: Kontrastmittelaustritt aus der Bandscheie E Grad 5: Kontrastmittelaustritt nach epidural Frage 8 Welche der folgenden Ursachen für Bandscheienveränderungen war ereits in den früheren Versionen (vor Version 2.0 der lumar disc nomenclature 2014) enthalten? A Degeneration B Trauma C entzündliche und infektiöse Bandscheienerkrankungen D Neoplasmen E von Bandscheien ausgehende Zysten und Hämatome Frage 9 Welche der folgenden Aussagen zu den Begriffen contained und uncontained ist richtig? A Diese Begriffe etreffen die Indikation der ildgeenden Diagnostik. B Diese Begriffe gelten esonders für traumatisch entstandene Bandscheienherniationen. C Die Begriffe geen Auskunft darüer, o die Bandscheienherniation durch einen äußeren Aschnitt des Anulus firosus oder das hintere Längsand edeckt ist. D Die Begriffe weisen auf eine hohe zw. weniger hohe Operationswahrscheinlichkeit hin. E Die Begriffe finden sich in einem Sammelcontainer, die vermieden werden sollten. Frage 10 Welche der folgenden Begriffe sollten gemäß der Version 2.0 der lumar disc nomenclature 2014 nicht als Standard geführt werden? A fissures B extrusion C discusherniation D prolapse E uncontained Breitenseher Julia B et al. Nomenklatur der (lumalen) Radiologie up2date 2017; 17: