Chancen und Grenzen marktwirtschaftlicher Steuerung im deutschen Gesundheitswesen DISSERTATION

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1 Chancen und Grenzen marktwirtschaftlicher Steuerung im deutschen Gesundheitswesen DISSERTATION zur Erlangung des akademischen Grades doctor rerum politicarum (Dr. rer. pol.) vorgelegt dem Rat der Wirtschaftswissenschaftlichen Fakultät der Friedrich-Schiller-Universität Jena am: 27. Mai 2009 von: Dipl.-Vw. Annette Mehler geboren am: 11. September 1981 in: Leinefelde

2 - Inhaltsverzeichnis - VI Inhaltsverzeichnis Danksagung IV Inhaltsverzeichnis VI Abkürzungsverzeichnis XI Abbildungsverzeichnis XIII Tabellenverzeichnis XIV Teil 1: Relevanz, Ziel und Aufbau dieser Dissertation 1 Teil 2: Status Quo des deutschen Gesundheitsmarktes 5 I. Aktuelle Probleme und ökonomische Herausforderungen 5 II. Betrachtung der Einnahmen- und Ausgabensituation 6 A. Die Gesundheitsausgaben gemessen an der Wirtschaftskraft Deutschlands 6 B. Gesundheitsausgaben nach Ausgabenträgern, Leistungsarten und Gesundheitseinrichtungen 9 C. Zur Beschäftigungs- und Versorgungsdichte des Gesundheitsmarktes 10 D. Die Entwicklung der Krankheitskosten 11 E. Die Gefahr einer Leistungs-Beitrags-Spirale in der GKV 13 F. Die Finanzierungsströme im Gesundheitswesen 17 G. Die Wachstumslücke zwischen beitragspflichtigen Einnahmen und Bruttoinlandsprodukt 18 H.Zwischenergebnis 21 Teil 3: Über Determinanten des deutschen Gesundheitsmarktes 22 I. Der demographische Wandel als nachfrageseitig wirkende Determinante 22 A. Die Problematik des doppelten Alterungsprozesses" 22 B. Über die mit dem Alter überproportional wachsenden Krankheitskosten 22 C. Die Beziehung zwischen den Krankheitskosten und der Nähe zum Todeszeitpunkt 25 D. Grundlegende Hypothesen über den Zusammenhang zwischen zunehmender Lebenserwartung und steigenden Gesundheitsausgaben 26 E. Zur additiven Verknüpfung von demographischem Wandel und medizinisch-technischem Fortschritt 28 II. Der medizinisch-technische Fortschritt als angebotsseitig wirkende Determinante 30 A. Der medizinisch-technische Fortschritt als Kosten- bzw. Ausgabentreiber mit wohlfahrtssteigernder Wirkung 30 B. Zur Dominanz ausgabenintensiver Produktinnovationen im Gesundheitswesen 32 C. Über die Bedeutung der Produktinnovationen für Wettbewerb, Wachstum und Wohlstand 33 Teil 4: Die Wechselbeziehung zwischen Gesundheit, Wettbewerb und Wachstum 35 I. Paradigmenwechsel im Gesundheitswesen - Gesundheit als Impuls wirtschaftlichen Wachstums 35 II. Gesundheit als Treiber des nächsten Kondratieff-Zyklus 36 A. Der Einfluss ausgewählter Determinanten auf Gesundheit, Wettbewerb und Wachstum im Überblick Der postmaterialistische Wertewandel und die Bedürfnispyramide nach Maslow Der medizinisch-technische Fortschritt als Auslöser und Treiber des nächsten Kondratieff-Zyklus Demographischer Wandel, zunehmende Lebenserwartung und Beschäftigungstendenzen 38

3 - Inhaltsverzeichnis - VII B. Gesundheitstrends und Aufschwung der Gesundheits- und gesundheitsnahen Branchen 41 C. Gesundheitspolitisches Zwischenfazit 43 III. Gesundheit und endogenes Wirtschaftswachstum 43 A. Gesundheit als Komponente des Humankapitals 43 B. Das Grossman-Modell der Nachfrage des Patienten nach Gesundheit Das Grossman-Modell: Ein innovatives Modell zur Veranschaulichung der individuellen Nachfrage nach Gesundheit und medizinischer Versorgung Grundlegende Annahmen und Modellkonzeptionen Optimalitäts- und Gleichgewichtsbedingungen Der optimale Gesundheitskapital stock im reinen Investitionsgutmodell Der optimale Gesundheitskapital stock bei variierender Abschreibungsrate 55 ' 6. Die Entwicklung des optimalen Gesundheitskapital Stocks in Abhängigkeit vom individuellen Lohnsatz und Bildungsniveau Zusammenfassung der zentralen Ergebnisse des reinen Investitionsgutmodells Empirische Evidenz und abschließendes Urteil zum Grossman-Modell 60 C. Gesundheit als Determinante endogenen Wirtschaftswachstums Gesundheit beeinflusst das Wachstumspotential einer Volkswirtschaft über verschiedene Kanäle Die Integration der Gesundheitsdeterminante in ein Modell endogenen Wachstums nach van Zon und Muysken GRUNDLEGENDE MODELLANNAHMEN UND DER STEADY-STATE-ZUSAMMENHANG DER GESUNDHEITSSEKTOR, FORTSCHRITTE IN DER MEDIZINISCHEN GESUNDHEITSVERSORGUNG UND DIE GESUNDHEITSPRODUKTIONSFUNKTION IM STEADY-STATE DIE DEFINITION EINER VOLKSWIRTSCHAFTLICHEN PRODUKTIONSSTRUKTUR DIE SOC1AL PLANNER SOLUTION" ZUSAMMENFASSUNG DER ERGEBNISSE DES THEORETISCHEN MODELLS KRITIKPUNKTE UND STELLUNGNAHMEN ZUM MODELL NACH VAN ZON UND MUYSKEN 76 D. Abschließendes Urteil zur Rolle von Gesundheit für Humankapital und Wirtschaftswachstum Rückblicke bezüglich der Bedeutung von Gesundheit für Humankapital und Wirtschaftswachstum Implikationen für den Sozialstaat Deutschland und dessen Ausgabenniveau im Gesundheitswesen Teil 5: Anbieterinduzierte Nachfrage nach Gesundheitsleistungen, Staatsinterventionismus und Wirtschaftswachstum 84 I. Thematische Einordnung und Spezifikation des Forschungsgegenstandes 84 A. Grundlegendes zur These der anbieterinduzierten Nachfrage nach Gesundheitsleistungen 84 B. Zur Rechtfertigung staatlicher Interventionen auf dem Gesundheitsmarkt Voraussetzungen für ein pareto-effizientes Funktionieren von Märkten PARETO-EFFIZIENZ UND DER I.HAUPTSATZ DER WOHLFAHRTSÖKONOMIK MARKTVERSAGEN UND MARKTVERSAGENSTATBESTÄNDE Tatbestände, die Staatsinterventionen auf dem Gesundheitsmarkt für unerlässlich erklären I.KALEIDOSKOP GRUNDLEGENDER STAATSAUFGABEN ÜBER DIE DISKUSSION UM DIE STAATLICHE ODER PRIVATE BEREITSTELLUNG ÖFFENTLICHER GESUNDHEITSGÜTER UND -DIENSTLEISTUNGEN ÜBER EXTERNE EFFEKTE, ETHISCHE MOTIVE UND INITIATIVEN ZUM SCHUTZ DES DEUTSCHEN RECHTS-, DEMOKRATIE- UND SOZIALSTAATES INFORMATIONSASYMMETRIEN ALS URSACHE STAATLICHER INTERVENTIONEN Das Phänomen der Adversen Selektion 95 a. Zitronen auf dem Gesundheits- und Krankenversicherungsmarkt 95 b. Adverse Selektion und die ambulante kassenärztliche Leistungsvergütung Das Moral Hazard-Phänomen 99

4 - Inhaltsverzeichnis - VIII a. Das Moral Hazard-Problem und die exzessive Nachfrage des Patienten nach Gesundheitsleistungen 99 b. Ex ante und ex post Moral Hazard - Moral Hazard aus zeitlicher Perspektive 99 c. Internes und externes Moral Hazard - Moral Hazard aus institutioneller Sicht Die Principal-Agent-Theorie in ihrer Anwendung auf den Gesundheitsmarkt 101 a. Theoretische Grundlagen der Principal-Agent-Theorie 101 b. Die Arzt-Patienten-Beziehung aus rechtlicher Sicht : 108 aa. Die Rechtsbeziehung zwischen Arzt, Patient und öffentlich-rechtlicher Trägerschaft 108 bb. Abschluss des Arztvertrages und Begründung von Ansprüchen J. 109 cc. Charakteristik des Arztvertrages: Dienst- versus Werkvertrag 115 ( II. Das Saysche Gesetz im Gesundheitswesen - das ärztliche Leistungsangebot schafft sich seine eigene Nachfrage 117 A. Nachhaltiger Stimulus, abstrakter Rahmen und vermeintlicher Effekt einer anbieterinduzierten Nachfrage nach Gesundheitsleistungen 117 B. Die Rolle des ambulant tätigen Vertragsarztes in anbietender und beratender Funktion für medizinische Gesundheitsleistungen Aufgaben und Anforderungen eines ambulant tätigen Vertragsarztes Der ambulant tätige Vertragsarzt im Beziehungsgeflecht der öffentlich-rechtlichen Trägerschaft ZUR VERGÜTUNG DER VERTRAGSÄRZTLICH ERBRACHTEN GESUNDHEITSLEISTUNGEN VOM HONORARSYSTEM AUSGEHENDE ANREIZWIRKUNGEN FÜR VERTRAGSÄRZTE Die Entwicklung von Ärztedichte, der Inanspruchnahme und des durchschnittlichem Jahreseinkommens niedergelassener Vertragsärzte Regelungen und Wirkungen der vertragsärztlichen Bedarfsplanung vor dem Hintergrund eines drohenden Ärztemangels DIE VERSORGUNGSSITUATION DES VERTRAGSÄRZTLICHEN BEREICHS LÖSUNGSKONZEPTE FÜR EINE GLEICHMÄßIGE MEDIZINISCHE VERSORGUNG DEUTSCHER PLANUNGSBEREICHE Zur anbieterinduzierten Nachfrage nach Gesundheitsleistungen SPEZIFISCHE VORÜBERLEGUNGEN UND ALTERNATIVE ERKLÄRUNGSANSÄTZE AUSPRÄGUNGEN DER ARZTINDUZIERTEN NACHFRAGE NACH GESUNDHEITSLEISTUNGEN DAS MODELL ZUR ANBIETERINDUZIERTEN NACHFRAGE NACH GESUNDHEITSLEISTUNGEN NACH BREYER-WICHTIGE ANNAHMEN UND DETERMINANTEN ANALYSE DES PARTIELLEN GLEICHGEWICHTS UND DER KOMPARATIVEN STATIK IMPLIKATIONEN EINES ZIELEINKOMMENS REAKTIONEN INFOLGE EINER ERHÖHUNG DER ÄRZTEDICHTE RESTRIKTIVITÄT DES MODELLS EMPIRISCHE EVIDENZ DER THEORIE ÜBER DIE ANBIETERINDUZIERTE NACHFRAGE NACH GESUNDHEITSLEISTUNGEN Einige internationale Untersuchungen Ergebnisse ausgewählter empirischer Forschungsarbeiten in Deutschland POTENTIELLE KONSEQUENZEN DER EXISTENZ EINER ANBIETERINDUZIERTEN NACHFRAGE NACH GESUNDHEITSLEISTUNGEN FÜR WETTBEWERBSFÄHIGKEIT, WIRTSCHAFTSWACHSTUM UND GESELLSCHAFTLICHEN WOHLSTAND Die Elemente eines Vergütungssystems und von diesem ausgehende Wirkungen im Hinblick auf das Phänomen der anbieterinduzierten Nachfrage nach Gesundheitsleistungen, das Wachstums- und Wohlstandspotential der deutschen Volkswirtschaft DAS VERGÜTUNGSSYSTEM UND SEINE FUNKTIONEN DIE ANREIZVERTRÄGLICHKEIT UND STEUERUNGSWIRKUNG EINES VERGÜTUNGSSYSTEMS MIT BEZUG AUF DIE LEISTUNGSERBRINGUNG AMBULANT TÄTIGER VERTRAGSÄRZTE 175

5 - Inhaltsverzeichnis - IX Anreizwirkungen und Steuerungseffekte idealtypischer Honorarformen 175 a. Idealtypische inputorientierte Honorarformen 175 aa. Anreizwirkungen und Steuerungseffekte eines Festgehaltes 175 bb. Anreizwirkungen und Steuerungseffekte einer Kopfpauschale 177 cc. Anreizwirkungen und Steuerungseffekte einer Fallpauschale 179 dd. Anreizwirkungen und Steuerungseffekte einer Einzelleistungsvergütung 180 ee. Kritische Stellungnahmen und Schlussfolgerungen zu den Anreiz- und Steuerungseffekten der idealtypischen inputorientierten Honorarformen 182 b. Die Erfolgsorientierte Vergütung als outputorientierte Honorarform 184 aa. Zur Idee der Erfolgsorientierten Vergütung 184 bb. Das Modell der Erfolgsorientierten Vergütung nach Stade und Stahlecker 185 cc. Das Konzept der Erfolgsorientierten Vergütung - eine zusammenfassende und kritische Beurteilung Anreizwirkungen und Steuerungseffekte verschiedener Honorartarife 199 a. Überblick über grundlegende Honorartarifanpassungen 199 b. Endogene versus exogene Honorartarife 200 c. Mengenabhängige versus mengenunabhängige Honorartarife 201 d. Resümierende und wertende Aspekte zum Honorartarif im Rahmen des GKV-WSG Anreizwirkungen und Steuerungseffekte verschiedener Honorarverfahren 204 a. Das Kostenerstattungsprinzip - ein Honorarverfahren im Rahmen der vertragsärztlichen Gesundheitsversorgung in Deutschland? 204 b. Das Sachleistungsprinzip - das Honorarverfahren im Rahmen der vertragsärztlichen Gesundheitsversorgung in Deutschland! 209 c. Wertende Stellungnahme: Das Kostenerstattungs- versussachleistungsprinzip Anreizwirkungen und Steuerungseffekte neuer Versorgungsformen auf Basis von Selektiwerträgen zwischen Leistungserbringern und Leistungsfinanzierern 212 a. Über die Perspektiven der auf Selektiwerträgen basierenden Konzepte 212 b. Über die Grundlagen des Konzeptes der individuellen Vertragsgestaltung 213 c. Über ein im Rahmen von Selektiwerträgen vorgeschlagenes Vergütungssystem 215 d. Über die mit der Umsetzung eines individuellen Vertragssystems im Zusammenhang stehenden Schwierigkeiten ALLGEMEINE UND WERTENDE STELLUNGNAHME - EMPFEHLUNG ZUR AUSGESTALTUNG EINES ANREIZ-UND VERHALTENSSTEUERUNGSKOMPATIBLEN VERGÜTUNGSSYSTEMS 220 C. Die Rolle des Patienten, seine Beteiligung im Rahmen des Gesundheitssystems und die Bedeutung von Prävention und Gesundheitsförderung Über Modellkonzeptionen, die den Patienten im Rahmen der Arzt-Patienten-Beziehung am medizinischen Entscheidungsprozess in unterschiedlichem Ausmaß beteiligen IDEALTYPISCHE MODELLE UND IHR BEITRAG ZUR ERFÜLLUNG VON PATIENTENAUTONOMIE DAS PATERNALISTISCHE MODELL DAS PARTNERSCHAFTLICH-DELIBERATIVE MODELL DAS VERTRAGSMODELL KRITISCHE ASPEKTE, REALITÄTSBEZUG UND MODELLPRÄFERENZEN IN DER PRAXIS Der Patient im Umfeld einer Mikro-, Meso- und Makroebene Zur Rolle des Patienten auf der Mikroebene ZUR DEFINITION UND INDIVIDUELLEN WERTSCHÄTZUNG DES GUTES GESUNDHEIT MÖGLICHKEITEN ZUR VERBESSERUNG DER GESUNDHEITSVERSORGUNG UND PRÄVENTION ZUR PATIENTENBETEILIGUNG IM RAHMEN DER ARZT-PATIENTEN-BEZIEHUNG Zur Rolle des Patienten auf der Mesoebene DER PATIENT IN INTERAKTION MIT DER ÖFFENTLICH-RECHTLICHEN TRÄGERSCHAFT 239

6 - Inhaltsverzeichnis - X 4.2. ÜBER MEDIEN, DIE EINEN EFFIZIENTEN UMGANG MIT DEN GESUNDHEITSRESSOURCEN DURCH DIE PATIENTEN GARANTIEREN Zur Rolle des Patienten auf der Makroebene ZUR AKTIVEN TEILNAHME UND MITBESTIMMUNG DES PATIENTEN BEI DER REGULIERUNG MEDIZINISCHER VERSORGUNGSPROZESSE ÜBER DIE NOTWENDIGKEIT DER ETABLIERUNG KOLLEKTIVER MITBESTIMMUNGSRECHTE UND MAßNAHMEN ZUR INTENSIVEN BETEILIGUNG DER PATIENTEN AUF DER MAKROEBENE Über Ansätze, Methoden und Reformen zur Stärkung der Patientenposition ÜBER DAS KONZEPT DES DISEASE MANAGEMENTS ALS ANSATZ ZUR VERWIRKLICHUNG EINES DEUTSCHEN MANAGED CARE-PROGRAMMS Das amerikanische Managed Care-Programm - ein Vorbild für das deutsche Gesundheitswesen? Über das Konzept des Disease Managements zur Verwirklichung von Managed Care- Sturkturen im deutschen Gesundheitswesen ÜBER DAS PATIENTEN-EMPOWERMENT UND DIE NIEDERSCHRIFT EINER PATIENTENCHARTA ÜBER REFORMKONZEPTE ZUR FÖRDERUNG DER PATIENTENPOSITION UND -BETEILIGUNG Meilensteine im Zeitraum zwischen 1989 und Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007: Neue Konzepte zur Beteiligung des Patienten im Gesundheitswesen, zur Prävention und Gesundheitsförderung Ein Ausblick zur Rolle des Patienten und seine Beteiligung im Gesundheitswesen Die Beteiligung des Patienten im Gesundheitssystem, die anbieterinduzierte Nachfrage nach Gesundheitsleistungen und die Entfaltung von Wachstums- und Wohlstandspotentialen 261 III. Chancen und Grenzen des staatlichen Interventionismus 262 Teil 6: Resümee 265 Anlagenverzeichnis 273 Literatur- und Quellenverzeichnis 285 Tabellarischer Lebenslauf 328 Erklärung 330