6 Ikterus. Einleitung. Bedeutung der Sonographie. Anamnese und Labor. K. Seitz, A. Schuler und U. Will A A

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1 Ikterus K. Seitz, A. Schuler und U. Will Einleitung Bedeutung der Sonographie A A endoskopische retrograde Cholangiographie oder eine sonographisch geführte Punktion zur Diagnosebestätigung (Abb..1). Definition. Der Ikterus ist als Gelbverfärbung der Skleren und der Haut, schließlich auch der inneren Organe definiert. Er wird oberhalb eines Bilirubinspiegels von 2,5 mg% im Serum beobachtet. A Unter extrahepatischer Cholestase versteht man eine biliäre Abflussbehinderung; A unter intrahepatischer Cholestase eine Sekretionsstörung der Galle. Bei Ikterus und Cholestase kommt der Sonographie differenzialdiagnostisch seit 30 Jahren eine Schlüsselrolle zu. Neuere relevante Literatur ist daher für die perkutane Sonographie kaum verfügbar. Die Sonographie unterscheidet mit hoher Zuverlässigkeit (Sensitivität und Spezifität 95 %) zwischen obstruktiver und nichtobstruktiver Genese. Die Verschlussursache ist in gut 80 % der Fälle zu erkennen. Daraus ergeben sich unmittelbare Konsequenzen für die Therapie. In vielen Fällen kann bei der Erstuntersuchung die Indikation zur Operation oder Papillotomie, seltener auch zu einem sonographisch geführten Eingriff gestellt werden. Falls keine Entscheidung oder definitive Diagnose möglich ist, läuft heute nicht mehr regelhaft eine standardisierte Stufendiagnostik ab, stattdessen erfolgt je nach Verfügbarkeit und Problemstellung: A eine Endosonographie (EUS), A Kernspintomographie mit MRCP oder eine Computertomographie, Die Ultraschallendoskopie (EUS) nimmt zunehmend den ersten Platz in der weiterführenden Diagnostik bei unklarer Cholestase oder anatomisch kleinen nicht ausreichend darstellbaren Veränderungen an der Papille, im Pankreas und am distalen Choledochus ein. Nur noch sehr selten ist eine diagnostische perkutane transhepatische Cholangiographie indiziert. Die Minisonden-Sonographie in Verbindung mit einer ERC (endoskopische retrograde Cholangiographie) erlaubt in speziellen Fällen Diagnosen am Ductus hepaticocholedochus, an der Hepatikusgabel und an der Papille. Endosonographie und Minisonde sind Methoden für den Spezialisten. Anamnese und Labor Vor der Durchführung der Sonographie liefert die Anamnese beim Ikterus richtungsweisende Informationen: Stuhlentfärbung, Dunkelfärbung des Urins, Juckreiz, Schmerzlosigkeit oder Schmerzen, insbesondere Oberbauchkoliken, Gewichtsabnahme und Fieber sind ebenso wichtig wie die weitere Vorgeschichte. Gefragt werden muss nach Tumorleiden, Voroperation an Gallenblase und Choledochus, Papillotomie, Hepatitis, Alkoholabusus, Medikamenteneinnahme und nach Exposition durch chemische Noxen. Die Ergebnisse der Labordiagnostik stehen oft erst nach mehreren Stunden oder am nächsten Tag zur Ver- Abb..1 Diagnostisches Vorgehen bei Ikterus. 223

2 Ikterus fügung (Bilirubin, Transaminasen, Gamma-GT, AP, LDH, BB, Hepatitisserologie usw.). Die Laborbefunde sind diagnostisch ebenfalls von größter Bedeutung, insbesondere, wenn kein Verschlussikterus vorliegt. Pathologisch-anatomische Grundlagen und spezielle Untersuchungstechnik n Intrahepatische Gallenwege beim Gesunden Von den intrahepatischen Gallenwegen lassen sich normalerweise nur der Ductus hepaticus dexter und sinister erkennen. Ductus hepaticus und choledochus sind 5 mm, allenfalls 7 mm weit. Die Einmündung des Ductus cysticus ist bei schlanken Patienten in den meisten Fällen darzustellen, in der Regel erfolgt die Einmündung des Ductus cysticus in variabler Höhe von dorsal (Abb..4a c). Liegt ein anderer Einmündungstyp vor, so ist insbesondere bei gleichzeitiger Verlaufsvariante der A. hepatica propria mit Anomalien der Gallenwege zu rechnen. Physiologischerweise kann der Ductus choledochus in seinem intrapankreatischen Teil etwas schmaler sein, je nachdem, ob er vollständig intrapankreatisch, partiell intrapankreatisch oder vollständig extrapankreatisch längs des Duodenums verläuft. Nach Cholezystektomie kann der Durchmesser des Ductus hepaticus bzw. choledochus 8 10 mm, in seltenen Fällen auch 12 mm und mehr auch ohne Obstruktion betragen. Hierbei handelt es sich ursächlich um eine persistierende, bereits präoperativ existierende Erweiterung des Choledochus oder um eine neu aufgetretene Dilatation, welcher Genese auch immer. n Sonographische Diagnostik beim Verschlussikterus Grundlage der sonographischen Diagnose Verschlussikterus ist der Nachweis dilatierter Abschnitte des Gallenwegssystems (Abb..2a g). Damit gelingt eine zuverlässige Etagendiagnostik (Abb..3). Eine distale, also papillennahe, Obstruktion führt zu einem Aufstau des gesamten intra- und extrahepatischen Gangsystems sowie der Gallenblase in folgender zeitlicher Reihenfolge: A zunächst Vergrößerung der Gallenblase, A danach Aufweitung des Hepatocholedochus und A schließlich der intrahepatischen Gallengänge. Zusätzlich kann beim distalen Verschluss der Ductus wirsungianus (sog. double duct sign) erweitert sein. Die Gallenblasengröße allein ist wegen ihrer Variabilität kein zuverlässiges Verschlusskriterium, beim Verschluss ist sie kugelig, prall, inkompressibel und insbesondere unter sonographischer Sicht häufig tastbar, gelegentlich imprimiert sie die Bauchdecke. Die Courvoisier-Gallenblase ist tastbar; gelegentlich ist mit dem bloßen Auge eine Vorwölbung an der Bauchdecke erkennbar. Das Ausmaß und die zeitliche Entwicklung der Gallenwegsdilatation ist abhängig davon, ob der Verschluss komplett oder inkomplett ist und wie rasch er entsteht. Bei akut einsetzendem Verschluss, z. B. durch einen Stein, können die zentralen intrahepatischen Gallengänge und der Choledochus bereits nach wenigen Stunden dilatiert sein. Andererseits kommt es bei Zirrhose mit zusätzlichem extrahepatischem Verschluss erst sehr spät zu einer Dilatation der Gallengänge, weil die erhöhte Konsistenz der Leber die Dilatation der Gallengänge behindert; in seltenen Fällen kann sie sogar ganz unterbleiben. Für wenig erfahrene Sonogaphiker bestehen bei ausgeprägter Zirrhose regelmäßig Verwechslungsmöglichkeiten mit den intrahepatischen Ästen der Leberarterie, die oft wegen des kompensatorisch erhöhten arteriellen Blutflusses erweitert sind (so genanntes falsches Doppelflintenphänomen ). Auch ist zu bedenken, dass sich die Gallenblase bei chronischer Cholezystitis, Schrumpf-/Steingallenblase oder Zystikusververschluss nicht aufdehnen lässt. Die Darstellung des normalen oder erweiterten Ductus hepaticus bzw. choledochus gelingt zuverlässig und ist einfach (Abb..4 und.5). Bei ungünstigen Untersuchungsbedingungen kann die interkostale Schnittführung hilfreich sein. Für die Klärung beim distalen Verschluss ist es entscheidend, den schwer zugänglichen retroduodenalen und intrapankreatischen Abschnitt des Choledochus mindestens bis zur Obstruktion, möglichst aber bis zur Papille darzustellen (Abb.. bis Abb..8). Hierzu benutzt man am besten curved arrays oder Sektorscanner, mit denen man bei relativ kleiner Auflagefläche unter adäquater Kompression den Choledochus im Längs- und Querschnitt verfolgen kann. Die Duodenalluft wird von medial oder lateral umgangen, und damit gleichzeitig die Distanz zwischen Körperoberfläche und Choledochus durch Kompression der Bauchdecken verkürzt, sodass auch bei mäßig adipösen Patienten regelmäßig höher auflösende 5-MHz-Scanner angewandt werden können. Die Anwendung dieser Untersuchungstechnik ist in erster Linie durch Druckdolenz des Abdomens, z. B. bei akuter Cholezystitis, limitiert. Gelingt es nicht, die Obstruktionsursache nachzuweisen, ist die etwas invasivere EUS die Methode der Wahl, zumal sie auch die Punktion kleiner Raumforderungen ermöglicht. Die radiologischen Schnittbildverfahren werden ebenfalls je nach Verfügbarkeit und Erfordernis eingesetzt. Alle diagnostischen Verfahren sind hinsichtlich ihrer diagnostischen Ergiebigkeit in hohem Maße von der Erfahrung des jeweiligen Untersuchers und der verwendeten Gerätegeneration abhängig. Während die Kernspintomographie heute praktisch flächendeckend zur Verfügung steht, gilt dies für den EUS noch nicht. 224

3 Pathologisch-anatomische Grundlagen und spezielle Untersuchungstechnik Abb..2a g Erweiterung der Gallenwege bei Verschlussikterus: a Normalbefund. b Leere Gallenblase bei ausgeprägter Ausscheidungsstörung der Galle. c Intrahepatischer Gallenwegsverschluss. d Aufstau aller intrahepatischer Gallengänge bei Stenose oder Verschluss im Bereich des Zusammenflusses beider Lebergänge. e Extrahepatischer Verschluss des Ductus hepaticus communis. f Verschluss im Bereich der Zystikuseinmündung. g Distaler Verschluss des Choledochus. Abb..3 Sonographische Etagendiagnostik bei Verschlussikterus. 1 = Intrahepatischer Verschluss 2 = Zystikuseinmündung 3 = Distaler Verschluss 225

4 Ikterus a b Abb..4a c Normaler Ductus hepatocholedochus. a Darstellung des gesamten Ductus hepatocholedochus im Längsschnitt, der Ductus cysticus mündet normalerweise von dorsal in variabler Höhe ein. b Ein geschlängelter Verlauf des Ductus hepatocholedochus ist selten. c Normale anatomische Lage der vaskulären Strukturen der Leberpforte im Oberbauchquerschnitt. c Abb..5 Sonographische Untersuchung der Leberpforte. Die Untersuchung erfolgt in leichter Linksseitenlage oder Rückenlage. Der Schallkopf wird in modifizierter Längsrichtung von ventral der Gallenblase nach lateral bis zur Niere geführt und die Schnittebene dabei immer auf den Ductus hepatocholedochus zentriert. 22

5 Pathologisch-anatomische Grundlagen und spezielle Untersuchungstechnik Abb.. Sonographische Darstellung des distalen Choledochus mit Kompressionstechnik. Darstellung des Ductus hepaticus und choledochus im Längsschnitt, Verdrängung der Duodenalluft durch Kompression (a, b). Im Querschnitt (c, d) wird der Choledochus zwischen Duodenum und Pankreas kontinuierlich verfolgt. a b c d Abb..7a d Exemplarische Darstellung des distalen Ductus choledochus a Längsschnitt, Ductus choledochus (ä) bis an den Oberrand des Pankreas zu verfolgen (fi A. hepatica propria quergetroffen). b Nach adäquater Kompression Ductus choledochus bis (ä) in den Pankreaskopf zu verfolgen. Einmündung des Ductus cysticus erkennbar (fi). c Oberbauchquerschnitt, Ductus choledochus von Duodenalluft überlagert. d Nach Kompression Verdrängung der Duodenalluft und Freistellung des quergetroffenen Ductus choledochus (ä). (fi A. gastroduodenalis quergetroffen, fi A. lienalis). 227

6 Ikterus a b c d Abb..8a d Transabdominelle Darstellung der Papillenregion. a, b Choledochus im Längsschnitt (DCH), proximal 4 bzw. distal 3 mm weit, bis zum Duodenum zu verfolgen. c Manchmal lassen sich Ductus choledochus und Ductus wirsungianus bei anatomiegerechter Schnittführung parallel nebeneinander darstellen; d 2 mm weiter Ductus wirsungianus (DW) im Papillenbereich. Endosonographische Ultraschalldiagnostik (EUS) Indikation und Möglichkeiten Die Indikationen für eine EUS betreffen in erster Linie Patienten, die wegen eines Ikterus oder unklarer abdomineller Beschwerden mit Cholestasezeichen oder Zeichen einer Pankreatitis auffällig werden (Tab..1). Bei der perkutanen Sonographie ist in diesen Fällen sorgfältig nach Lebermetastasen, ggf. mit Hilfe von Ultraschallkontrastmitteln zu fahnden, da sowohl beim Gallengangskarzinom als auch beim Pankreaskarzinom der Ikterus häufig ein Spätsymptom darstellt. Patienten mit Lebermetastasen können so von weiteren interventionellen diagnostischen Maßnahmen wegen fehlender therapeutischer Konsequenz von vornherein ausgeschlossen werden. Die Diagnostik kann dann mit einer sonographisch geführten FNP (Feinnadelpunktion) der Lebermetastasen abgeschlossen und nach histologischer Sicherung eine palliative Behandlung eingeleitet werden. Tabelle.1 System Indikationen für die EUS am pankreatobiliären A Biliäre Striktur unklarer Dignität A Stenose des Pankreasgangs unklarer Dignität A DD: chronische Pankreatitis /Karzinom mit FNP und Follow up A Detektion des okkulten Pankreaskarzinoms und neuroendokriner Tumoren A Staging von Gallengangs-, Pankreas- und Papillenkarzinomen A EUS-FNP von Herdbefunden des Pankreas, Gallengangs A EUS-FNP von suspekten LK am Truncus und im Lig. hepatoduodenale A Tumoren des pankreatobiliären Systems (verbessertes Staging, Therapieentscheidung) A Patienten mit Verdacht auf Sphinkter-Oddi-Dysfunktion A Steine/Sludge im Gallengang A Intraduktal papillär muzinöse Tumoren (DD: Zystadenom, Karzinom) 228

7 Endosonographische Ultraschalldiagnostik (EUS) ERCP. In der diagnostischen Kaskade folgt heutzutage beim Verschlussikterus ungeklärter Ätiologie nach der Sonographie häufig noch die ERCP als erste Maßnahme. Hierbei ist zu bedenken, dass die ERCP eine nicht zu vernachlässigende Morbidität (5 10 %) und Mortalität (0,1 3% bei Papillotomie) besitzt. Die diagnostische Aussagekraft der Endosonographie ist höher als die der ERCP, da sowohl duktale als auch angrenzende Strukturen in exzellenter Auflösung darstellbar sind. Einschränkend ist zu bemerken, dass mit den derzeitigen EUS-Geräten keine bzw. nur atypische Interventionen am pankreatobiliären System, wie z. B. Einlage von Drainagen möglich sind. Hieraus sollte ein differenziertes Vorgehen in Abhängigkeit von der klinischen Beschwerdesymptomatik des Patienten abgeleitet werden. Patienten mit sonographisch unklarem, klinisch inapperentem Verschlussikterus ohne Zeichen der Cholangitis sollten, wenn möglich, einer EUS unterzogen werden, um die Ursache des Ikterus zu klären und die weitere Therapie festlegen zu können. Herdbefunde am Pankreas. Die Endosonographie kann in einem Diskriminanzbereich von 3 5 mm Herdbefunde am Pankreas detektieren und gleichzeitig die Beziehung des duktalen Systems zum Parenchym darstellen. Das extrapankreatische Gallengangssystem kann regelhaft bis zur Bifurkation dargestellt werden, sodass die Ursache eines extrahepatischen Ikterus in nahezu 100 % sicher zu klären ist. Finden sich endosonographisch Tumoren des pankreatobiliären Systems, ergibt sich durch das Staging (T: %, N: 0 70 %) und die Beurteilung der Beziehung zum Portalsystem (95 %) sofort die Konsequenz für das weitere therapeutische Vorgehen. Feinnadelpunktion. Bei Zweifel an der Dignität des Tumors kann in gleicher Sitzung eine EUS-FNP erfolgen, wobei in 5 % bis 10 % mit falsch negativen Befunden zu rechnen ist. Für das therapeutische Vorgehen bei Tumoren des pankreatobiliären Systems ist zudem die Beurteilung der Lymphknoten am Truncus coeliacus essenziell, die allerdings auch perkutan in den meisten Fällen darstellbar sind. Diese Lymphknoten können ggf. in gleicher EUS-Sitzung einer FNP unterzogen werden, sodass bei positiver Zytologie nur noch ein palliatives Therapiekonzept in Frage käme. Indikationen für die Endosonographie. Die Endosonographie ist hochsensitiv im Nachweis von Mikrolithen des Choledochus (Sensitivität %), sodass bei Patienten mit biliärer Beschwerdesymptomatik und sonographisch unklarer Cholestase die Indikation zur ERCP erhärtet werden kann. Dies gilt in gleicher Weise für Patienten mit dem Verdacht auf eine Sphinkter- Oddi-Dysfunktion vom Typ II und III nach Geenen. Endosonographisch kann sehr gut das morphologische Korrelat der fibroglandulären Hyperplasie im Papillenbereich gesehen werden, sodass auch hier die Indikation zur ERCP mit Papillotomie und Biopsie zu erhärten ist. In diesen Fällen sollte zwingend eine Biopsie aus dem EPT-Ostium erfolgen, um intraampulläre Adenome oder Karzinome nicht zu übersehen, da sonomorphologisch die Dignität der Papillenprozesse nicht klärbar ist. Voraussetzung für die Endosonographie ist die Frage nach der therapeutischen Konsequenz des EUS-Ergebnisses. Somit sollten prinzipiell Patienten mit Metastasen und Patienten mit folgenden Charakteristika von der Endosonographie ausgeschlossen werden: A eine erhöhte Komorbidität, A ein hohes Alter mit fehlender operativer Konsequenz und A Patienten mit Zeichen der Cholangitis bei sonographisch erkennbarer Cholestase. Bei diesen Patienten ist nach der Sonographie die sofortige endoskopische Drainage des Gallenwegssystems indiziert. Der Vorteil der Endosonographie besteht darin, dass sowohl das duktale pankreatobiliäre System, vergleichbar der ERCP, als auch die angrenzenden Organe und Strukturen sicher dargestellt werden können (Abb..9). Durch die hohe Ortsauflösung ist die Methode anderen bildgebenden Verfahren (CT, MRT) in der Erfassung kleiner Raumforderungen und intraduktaler Läsionen (Steine, Sludge, Tumoren) überlegen. Die in der ERCP detektierten unklaren Strikturen und Stenosen des pankreatobiliären Systems können nach ihrer Entität (Stein, Tumor, Zyste) mit Hilfe der Endosonographie entschlüsselt werden (Abb..10, Abb..11). Derzeit stehen verschiedene Systeme zur Verfügung. Neben mechanischen und elektronischen Radialscannern, die ein senkrecht zur Geräteachse stehendes 30 - bzw Bild generieren, stehen elektronische Longitudinalscanner zur Verfügung. Letztere bieten aufgrund ihrer in der Geräteachse ausgerichteten Schallebene (105 bzw. 170 ) die Möglichkeit von Feinnadelpunktionen (19G, 22G-Nadeln) und Interventionen (Zystendrainage, Plexusneurolyse). Abb..9 Normal weiter Choledochus mit Zystikuseinmündung (Pfeil), angeschallt durch den Bulbus duodeni. 229

8 Ikterus Abb..10 Cholangiolithiasis mit distalem Choledochus mit entzündlicher echoarmer Verdickung im Papillenbereich (Pfeil). Abb..12 Kleine Bilirubinatsteine bei Hämolyse. Abb..11 Peripapillärer Tumor. Peripapillärer, irregulär konturierter Tumor mit vorgeschaltetem Aufstau des DHC und des Pankreasgangs. Nebenbefund: kleines Adenom im Pankreasgang. Prähepatischer Ikterus Bei dieser Konstellation leistet die Sonographie keinen direkten diagnostischen Beitrag. Leber und Gallenwege sind unauffällig. Bei familiärer hämolytischer Anämie oder anderen länger bestehenden hämolytischen Zuständen können lediglich die häufig obligatorisch vorhandenen Gallenblasensteine (viele kleine Bilirubinatsteine) und gegebenenfalls die Milzvergrößerung (Sphärozytose) nachgewiesen werden (Abb..12). Auf die seltene Koinzidenz von Hämolyse und Dermoidzyste ist hinzuweisen. Diagnostisch entscheidend sind die laborchemischen Parameter: A Anämie mit Retikulozytenvermehrung, A LDH-Erhöhung, A Haptoglobinverminderung, A Erhöhung des freien Hämoglobins im Serum, A bevorzugte Erhöhung des indirekten Bilirubins. Der Einsatz weiterer Schnittbildverfahren ist nicht indiziert. Abb..13 Leere Gallenblase bei fehlender Galleausscheidung. Dieser Befund kann bei ausgeprägtem Medikamentenikterus auftreten, gelegentlich auch bei cholestatischer Hepatitis mit Einschlag. Differenzialdiagnostisch möglich ist eine postprandial kontrahierte Gallenblase mit guter Funktion, möglich ist dieses Bild auch bei hochsitzender kompletter biliärer Obstruktion (Abb..25b). Intrahepatischer Ikterus Beim intrahepatischen zellulären Ikterus (Tab..2) findet sich ebenfalls kein positives sonographisches Korrelat, d. h. Gallenblase und Gallenwege sind unauffällig. Bei kompletter Cholestase kann eine leere Gallenblase (Abb..13), z. B. bei Medikamentenikterus oder auch Hepatitis, nachweisbar sein. Die langsame Vergrößerung des Gallenblasenlumens belegt in solchen Fällen die Rückbildung der Cholestase. Eine strukturverdichtete Leber ist ein unspezifischer Befund und als Zeichen einer begleitenden Verfettung zu werten. Differenzialdiagnostisch ist zu beachten, dass eine leere Gallenblase selten auch bei intrahepatischer Obstruktion der Gallenwege beobachtet werden kann, da die Gallenblase nicht mehr aufgefüllt werden kann. Eine Verwechslung mit einer postprandial komplett kontra- 230

9 Intrahepatischer Ikterus Prähepatischer Ikterus Sonographischer Befund GB-Steine, Splenomegalie (selten Dermoidzyste) Tabelle.2 Sonographische Veränderungen bei Ikterus bzw. Subikterus Hämolyse Intrahepatischer Ikterus Arzneimittel Gewerbl. Toxine, Pilzgifte Familiäre Cholestase etc. Virushepatitis Alkoholhepatitis Toxische Hepatitis Alle Zirrhoseformen Lebermetastasen Parenterale Ernährung Rechtsherzinsuffizienz Budd-Chiari-Syndrom Posthepatischer Ikterus Bei kompletter Cholesterase leere Gallenblase (fakultativ) Zeichen der Verfettung ( weiße Leber ), uncharakteristisch A Umbauzeichen (Kontur) A Intrahepatische Gefäß- und Strukturveränderungen A Portale Hypertension A Intrahepatische Raumforderung A Sludge A Gestaute Lebervenen und V. cava inferior A Fehlende Lebervenen, Thromben in Lebervenen A Vergrößerter Lobus caudatus mit Kavakompression A Aszites A Erweiterte Gallenwege und Gallenblase A Darstellung der Verschlussursache hierten Gallenblase ist durch die Untersuchung des nüchternen Patienten auszuschließen. Beim Ikterus ohne sonographischem Nachweis dilatierter Gallengänge besteht eine breite Differenzialdiagnose. Bei der ausgiebigen Anamnese ist insbesondere die Alkohol- und Medikamenteneinnahme sorgfältigst zu erfassen. Wegen der Vielzahl potenziell hepatotoxischer Substanzen, die zu Cholestase, Hepatitis mit Cholestase und auch zu einer Zirrhose führen können, empfiehlt sich das Nachschlagen in geeigneten Listen. Leberzirrhose. Mit die häufigste Ursache des intrahepatischen Ikterus ist die Zirrhose (s. Kapitel 2). Diagnostisch sind Form- und Strukturveränderungen wegweisend. Auf Veränderungen der Gefäßarchitektur und auf Zeichen der portalen Hypertonie ist zu achten. Beweisend kann die Untersuchung mit einem hochfrequenten Transducer sein, da sich hiermit die Höckerung der Leberoberfläche meist gut erkennen lässt. Bei Zirrhose zeigt sich häufig eine große, funktionell gestaute Gallenblase, die oft Schlick oder Steine enthält. Bei zusätzlich vorliegender Obstruktion sind erweiterte Gallengänge nicht oder erst relativ spät nachweisbar, da die zirrhotisch verfestigte Leber die Gallengangserweiterung behindert. Finden sich intrahepatisch zwei benachbart verlaufende Gangsysteme (sog. falsches Doppelflintenphänomen ), so ist bei der Zirrhose zunächst an weitlumige Leberarterien zu denken, der Beweis kann leicht mittels Farbdopplersonographie geführt werden (Abb..14). Bei akuter Hepatitis jeglicher Ätiologie auch bei toxischer Hepatitis kann die Leber vergrößert sein, häufig findet sich eine geringe bis mäßige Milzvergrößerung. In vielen Fällen besteht eine reversible, verwaschene oder zwiebelschalenartige Wandverdickung der Gallenblase (Abb..15). Die Ursache der Gallenblasenwandveränderung ist nicht definitiv geklärt. Bei der Epstein-Barr-Virusinfektion ist die Leber oft größer als bei infektiöser Hepatitis und eine markante Splenomegalie (> 15 mal cm) nahezu obligatorisch, die Bilirubinerhöhung meist nur gering. 231