Multiparametrische morphologische und funktionelle MRT-Diagnostik des Pankreas: Ist noch Raum für die CT-Diagnostik?

Transkript

1 Multiparametrische morphologische und funktionelle MRT-Diagnostik des Pankreas: Ist noch Raum für die CT-Diagnostik? Johannes Wessling Clemenshospital Münster Münster Alliance against Cancer 11. Bremer MR-Symposium, 3. Oktober 2015

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3 Technik MRT-Pankreas 1:56/19s 45s 7:00 3:06 2:30 T2w IP/OP/Dix MRCP Diffusion KM-Dynamik SS-FSE ax/cor/ 5 mm 2D/3D T2 HASTE FS EPI 50/600/1000 mm2/s 3D GRE 2 mm SS-FP B 50 B 600 T2 B 1000 ADC

4 Technik MRT-Pankreas T2w SSFSE (breath hold): Pankreas +MRCP SSFP (FIESTA, bffe, truefisp) hohes SNR, keine flow voids, Gefäße signalreich Sandrasegaran K et al. AJR 2010;195:42-53

5 Tipps und Tricks T2 HASTE TRUFI

6 Technik MRT-Pankreas 1:56/19s 45s 7:00 3:06 2:30 T2w IP/OP/Dix MRCP Diffusion KM-Dynamik SS-FSE ax/cor/ 5 mm 2D/3D T2 HASTE FS EPI 50/600/1000 mm2/s 3D GRE 2 mm SS-FP B 50 B 600 T2 B 1000 ADC

7 Differentialdiagnose: Tumormimics CT in phase out of phase fat only

8 Technik MRT-Pankreas 1:56/19s 45s 7:00 3:06 2:30 T2w IP/OP/Dix MRCP Diffusion KM-Dynamik SS-FSE ax/cor/ 5 mm 2D/3D T2 HASTE FS EPI 50/600/1000 mm2/s 3D GRE 2 mm SS-FP B 50 B 600 T2 B 1000 ADC

9 Technik MRT-Pankreas Flip-Angle Modulation bei T2w/MRCP: 3D TSE (SPACE, XETA, CUBE) mit variablen Flip-angle: SAR geringer (-70%), SNR höher, isotrop aber längere Akquisitionszeiten 3T SSFSE 3T SPACE Sandrasegaran K et al. AJR 2010;195:42-53

10 Tipp: MRP slab Positionierung

11 MRP nach Sekretin Stimulation von Pankreassaft- und Bikarbonatsekretion 3-10 min. p.i. 1 I.E. Sekretin/kg KG i.v. Akquisitionen alle 30s über 10 min Injektion langsam ~ 60 sec. ~140 Euro 3T SPACE/SPAIR, mit freundlicher Überlassung C. Becker

12 Technik MRT-Pankreas 1:56/19s 45s 7:00 3:06 2:30 T2w IP/OP/Dix MRCP Diffusion KM-Dynamik SS-FSE ax/cor/ 5 mm 2D/3D T2 HASTE FS EPI 50/600/1000 mm2/s 3D GRE 2 mm SS-FP B 50 B 600 T2 B 1000 ADC

13 DWI: Atem anhalten, triggern oder frei?

14 Technik MRT-Pankreas 1:56/19s 45s 7:00 3:06 2:30 T2w IP/OP/Dix MRCP Diffusion KM-Dynamik SS-FSE ax/cor/ 5 mm 2D/3D T2 HASTE FS EPI 50/600/1000 mm2/s 3D GRE 2 mm SS-FP B 50 B 600 T2 B 1000 ADC

15 Ist noch Raum für die CT?

16 Ist noch Raum für die CT? wo ist Raum für die MRT?

17 Strukturierte Befundung: Pankreaskarzinom VMS AMS Cava Retroperitonealer Rand

18 Strukturierte Befundung: Arterien

19 CAVE: 1. Jejunalast! 2 cm

20 Strukturierte Befundung: Resektabilität Borderline-Resektabel: 1. Keine Fernmetastasen 2. Infiltration VMS, Pfortader (< 2 cm, 1. Jejunalast frei) 3. Infiltration der A. gastroduodenalis 4. AMS und Truncus < 180 Grad (Ausnahme Corpus!! Linksresektion mit Truncus absetzen, Kollateralen!!) 5. A. hepatica auch >180 Grad (kurzsegmental!) 6. Infiltration von Magen, Duodenum, Milz In Anlehnung: NCCN Guidelines version

21 Pankreaskarzinom Prognose: TNM T1 T2 T3/T4 Tumorregister München, 2010

22 Peripankreatische Lymphwege u. Nervenplexus Aktuelle 5 Jahres-ÜLR nach kurativer Resektion: 10% USA bis 19% Jpn. Kiyonaga M, ACAR 2011 ShaibY. Am J Gastroenterol 2007 American Cancer Society 2004 National Cancer Institute 2006

23 Pankreaskarzinom Prognose: TNM Kleinst-Karzinome ( 1cm) T1 5-JÜR: > 90% T2 T3/T4 Ariyama et al., Int J Pancreat 1990 Fortner et al., Ann Surg 1996 Tumorregister München, 2010

24 Pitfall: Frühzeichen Pankreaskarzinom Gangi et al., AJR 2004

25 Pankreaskarzinom - Detektion

26 Radiology 2011

27 Radiology 2011

28 Adenokarzinom: MRT versus MSCT

29 Radiology 2015 Vol 274

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31 Radiology 2012 Vol 263

32 Radiology 2012 Vol 263 Alle Karzinome (n= 80) DWI: hyperintens 47% (n=38) DWI: hyperint.+distal (32%) DWI: isointense (15%) DWI: hypointense (5%)

33 Pankreaskarzinom - Resektabilität

34 Radiology 2011

35 Radiology 2011

36 Differentialdiagnose die Probleme! Lauenstein et al. 2009

37 Differentialdiagnose: Fokale Kopfpankreatitis duct penetrating sign Conwell et al. Pancreas 2014

38 Differentialdiagnose: NET/NEC CT T2w T1w KM FS

39 Differentialdiagnose: NET/NEC

40 NET versus ektope Nebenmilz

41 Pankreatische Rinne pancreatic groove CT T2w

42 Radiology

43 Differentialdiagnosen Ausblick Radiology K-trans K-ep iauc

44 Cystic pancreatic lesions Non-epithelial epithelial degenerative serous mucinous others Pseudocysts lymhangioma hämangioma sarcoma SZN MZN IPMN lymphoepithelial congenital enterogenic lymphoma sarkoma adenocarcinoma NECT (neuroendocrine cystic tumour) ~50% ~10% ~8% ~24% ~5% ~3% SPN (solid pseudopapillar neoplasm) Modified: Kosmahl M et al., Virchows Arch 2004

45 Zystische Pankreastumoren - MRT March, 2015 n=2678 abdominal MRI 9,3% Multipel: 57% > 5 mm: 82%

46 Serös zystische Neoplasie (SZN) Buerke, Wessling, Rofo Wessling Clin Radiol 2012

47 preneoplastic ductal lesions Three different pathways 1. Pan IN (pancreatic intraepithelial neoplasm) Adenocarcinoma 2. IPMN (intraductal papillary mucinous neoplasm) 3. MZN (mucinous cystic neoplasm) Hruban RH, Clin Cancer Res 2000 Maitra A, Adv Anat Pathol 2005

48 mucinous cystic neoplasm (MCN) macrocystic macrocytic MCN unilocular unilocular MCN Furukawa et al., Gut 2011 Wessling J et al., Clin Radiol 2012

49 Pitfall

50 Intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN) Main duct IPMN 3 histologic subtyps intestinal 36% pancreatikobiliare 7% onkocytic 9% Farrell JJ et al., Gastroenterology 2013 Furukawa et al., Gut 2011 Wessling J et al., Clin Radiol 2012

51 Mixed type IPMN T1w CM FS T2w CT

52 Branch duct IPMN branch duct IPMN Subtyp gastric 49% Furukawa et al., Gut 2011 Wessling J et al., Clin Radiol 2012

53 CT versus MRT: IPMN-Subtypen Multifocal IPMN Mixed type IPMN

54 IPMN und S-MRCP B. Chamokova, Wien

55 Diffusion-weighted MRI characterization of individual focal cystic lesions by means of 3.0-Tesla DW-MRI appears limited.

56 Diffusion-weighted MRI

57 Work-up cystic lesions 1. Zysten < 10 mm: kein work up 2. Zysten > 10 mm: Pankreas CT oder MRT/MRCP worrisome features: 3 cm thickened enhanced cyst wall MPD 5-9 mm non enhanced mural nodule abrupt change in MPD caliber high risk stigmata: obstructive jaundice MDP 10 mm enhanced solid mural nodule Tanaka M et al., Pancreatology 2012

58 Management High risk stigmata? Worrisome features?

59 Klassifikation Chronische Pankreatitis

60 Chronische Pankreatitis

61 Pancreas Vol. 43, 2014

62 Chronische Pankreatitis - Bildgebung Hoffmeister et al. Z Gastroenterol 2012

63 Chronische Pankreatitis - Bildgebung Cambridge-Klassifikation: Bewertungskriterien Mayerle et al. Deutsch. Ärzteblatt 2013

64 Chronische Pankreatitis - MRT Standard MRT MRCP Sekretin-MRCP DWI nativ spätarteriell equilibrium

65 Chronische Pankreatitis - MRT Standard MRT MRCP Sekretin-MRCP DWI Cambridge 2-3 Cambridge 4

66 Chronische Pankreatitis - MRT Standard MRT MRCP Sekretin-MRCP DWI

67 Chronische Pankreatitis: S-MRCP Matos-Klassifikation Grad 0 = keine Flüssigkeit Grad 1 = Bulbus doudeni Grad 2 = absteigender Teil Grad 3 = aufsteigender Teil Pankreas-Flusstrate

68 Chronische Pankreatitis - MRT Standard MRT MRCP Sekretin-MRCP DWI

69 Sektretin-MRCP und chronische Pankreatitis Radiology 2015 Vol 274 Sekretin i.v. > ADC-Anstieg Time to peak korreliert mit der exokrinen Pankreasfunktion!* prä secretin post secretin *Wathle et al. Magn Reson Imag 2014 ADC ADC 1.469

70 Groove-Pankreatitis

71 IgG4 - Autoimmunpankreatitis Typisch - Diffuse Schwellung ( sausage like ) - Dünne symmetrische Kapsel - Diffuse oder multifokale Einengung des D. wirsungianus - Extrapankreatisch: kortikale Nierenknoten Atypisch - Fokal oder tumorartig - Dicke asymmetrische Kapsel - Fokale Einengung mit upstream Dilatation des D. wirsungianus - Extrapankreatisch: retrop. Fibrose, fokaler Tumor Magen, Omentum, Leber skleros. Mesenteriitis

72 1.5T MRT März T MRT August 2015

73 Fazit MRT Pankreas vom Problemlöser zum Standard - zystische Tumoren (S-MRCP!) - solide Tumoren (Detektion, Resektabilität, DD) Aber: es gibt nicht die eine Tumorsequenz! besser als CT: chronische Pankreatitis (S-MRCP/DWI) pancreatic groove Autoimmun-Pankreatitis

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