Herz & Niere: Herzinsuffizienz bei Niereninsuffizienz Akademisches Lehrkrankenhaus der Universitätsklinik Salzburg René R. Wenzel Vorstand der Abt. für Innere Medizin A.Ö. Krankenhaus Zell am See - Austria Berliner Dialyseseminare, 3.12.2010
At one end, the heart is working hard to pump a large quantity of water out of the body; at the other end the tubules are working equally hard to defeat the heart by keeping 99 per cent of this water from escaping. Thus heart and kidney are literally pitched in constant battle against each other our lives depend on neither one of them ever winning out. Homer W. Smith, Porter Lectures (1939)
Kardiorenales Syndrom Renokardiales Syndrom Typ I (akut) Typ II (chronisch) Sekundäre renokardiale Syndrome Typ III(akut) Typ IV (chronisch) Typ V Ronco C et al. Intensive Care Med 2008
SNS NA Durst / Kochsalz-Hunger Diuretika AVP Barorezeptoren (ACC, Aorta, LV) Diuretika Myozyten-Hypertrophie Remodelling RAS ß 1 RENIN Ang II ANP BNP Ang II Aldosteron GFR 1 Periphere Vasokonstriktion Aquaphorese (freies Wasser) Na + - Ausscheidung Diuretika ENDOTHEL R.R. Wenzel, Der Nephrologe, 4:177-191, 2009
Herzinsuffizienz: Mortalität bei Niereninsuffizienz 10 ml/min Abnahme der GFR = 10% Zunahme der Mortalität! FA McAlister et al., Circ 2004
Spiroergometrie Spiroergometrie
% / Watt / Slope % / Watt / Slope Niereninsuffiziente Patienten am KH Zell am See 120 ø ESRD ESRD 120 ø ESRD ESRD 100 100 28,7 80 80 16,4 60 60 40 40 20 20 00 VC (%) FEV1/VC % VE/VCO2 slope 0 Watt (AT) Watt (% v. Soll) VO2 AT ml/kgxmin) VO2 max % VE/kg (% max/soll) RR Wenzel, 2009
Renokardiales Syndrom PO4 PTH Ca Volumenhaushalt Therapie bei fortgeschrittenem renokardialen Syndrom Typ III (akut) Typ IV (chronisch) Ronco C et al. Intensive Care Med 2008
Weichteilverkalkungen
Ältere Pat: Intima-betonte Kalzifikation Jüngere Pat: Media-betonte Kalzifikation RR bei Störung des Calcium-Haushaltes: 1.4-2.4 Erhöhtes Risiko für Herzinsuffizienz höhere ANP/BNP-Werte bei shpt London GM et al., NDT 2003 Drueke TM, Endotext.org 2009 Covic, NDT 2008 Zittermann A et al., JACC 2003
Vaskuläre Kalzifikation bei Niereninsuffizienz Ca-Phosphat-Produkt Isolierte systolische Hypertonie Zunahme der arteriellen Steifigkeit -> erhöhte aortale PWV -> Prädiktor der Mortalität bei NI Zunahme der Herzinsuffizienz? Reduktion der kardialen Mortalität? Raggi P et al., Kidney Int 2007 Aikawa E et al., Circulation 2009 CM McEniery et al., Hypertension 2009 St Peter at al., AJKD 2008
Niereninsuffizienz: diastolische Herzinsuffizienz Hypertonie Renale Anämie Hyperparathyreoidismus Hyperphosphatämie Calzifikation des Myokards (Korrelation mit LVEF!) Prädiktor für KV Tod*! JF Mann et al., NDT 1999 Gm London et al., Kidney Int 1987 BR Metha et al., Clin Nephrol 1983 GM London et al., Am J Kidney Dis 1989 SG Rostand et al., Am J Med 1988 *JS Silberberg et al., Kidney Int 1989
shpt: systolische Herzinsuffizienz Goto N et al., Clin Exp Nephrol 2005
Renokardiales Syndrom PO4 PTH Ca Volumenhaushalt Therapie bei fortgeschrittenem renokardialen Syndrom Typ III (akut) Typ IV (chronisch) Ronco C et al. Intensive Care Med 2008
Dekompensation = erhöhte Mortalität Jugularvenen-Stauung Drazner MH et al., NEJM 2001
Hypervolämie & Volumenschwankungen = erhöhte Mortalität Kalantar-Zadeh K et al., Circ 2009
3Na/Ca- Antiport- Carrier -> Ca++ R.R. Wenzel, Der Nephrologe, 4:177-191, 2009
Diuretika bei Herzinsuffizienz Verbesserung der Symptome bei (akuter) Dekompensation (Evidenz IA) KEINE MORTALITÄTSDATEN! Verbesserung der Mortalität nachgewiesen nur aus der Ära vor ACE-Hemmern / BB (RR 0.24 vs. Placebo!) Sequentielle Tubulusblockade bei Versagen der Monotherapie (Evidenz IIB) Faris R et al., Cochrane Database 2006 ESC Guidelines CHF Europ Heart J 2005
20% 1% 1% -> 19% Loon NR et al., Kidney Int 1989 Fliser D et al., Kidney Int 1994 Ellison DH et al., Ann Int Med 1991 Kielstein JT, Fliser D, Nephrologe 2008
Gründe für den zurückhaltenden Einsatz von Diuretika Aktivierung von SNS & RAS Hypotonie (Verstärkung einer) Niereninsuffizienz Metabolische Azidose Alkalose Elektrolyt-Störungen: Kalium Natrium & Chlorid Magnesium Ototoxizität Nephrotoxizität (?) R.R. Wenzel, Der Nephrologe, 4:177-191, 2009
Renale Adenosin-Wirkung Tubuloglomerul. Feedback: Regulation der GFR über (Na) Cl Konzentration im aufst. Henle-Loop (Na-K-2Cl Cotransporter) Schleifendiuretika hemmen GFR (Cl) DURCH: +ATP -> +Adenosine +A 1 -Rezeptoren (Mesangium) Vasokonstriktion aff. Arteriole Renin-Hemmung Abnahme der GFR
A(1)-Rezeptor-Antagonisten bei kardiorenalem Syndrom Eukaliämische Natriurese Verbesserung von GFR und RBF (Rolofylline) Greenberg, B, JACC 2007 Cotter G, J Card Fail 2008 Dittrich, J Card Fail 2007 Givertz MM JACC 2007 Vallon V, Eur J Heart Fail 2008 Massie BM et al., NEJM 2010
Natriuretische Peptide (ANP, BNP) bei kardiorenalem Syndrom aff. Dilatation & eff. Konstriktion -> GFR cgmp -> Na-Ausscheidung Reduktion von Renin Hemmung der Aldosteronwirkung Hemmung der ADH-Wirkung Therapie mit Nesiritide: Besserung der Dyspnoe/NYHA-Class Verschlechterung der Nierenfunktion Zunahme der Mortalität (?) Weidmann P, JCI 1986 Zeidel ML, JCI 1988 De Zeuww D Kidney Int 1992 Colucci WS, NEJM 2000 Wang DJ, Circ 2004 Sackner-Bernstein, JAMA 2005
Renokardiales Syndrom PO4 PTH Ca Volumenhaushalt Therapie bei fortgeschrittenem renokardialen Syndrom Typ III (akut) Typ IV (chronisch) Ronco C et al. Intensive Care Med 2008
Prognostische Therapie bei Herz- & Niereninsuffizienz Shlipak MG, Ann Int Med 2003
Nierenersatztherapie bei akuter Herzinsuffizienz
Ultrafiltration bei akuter Herzinsuffizienz (UNLOAD) Costanzo MR et al., JACC 2007
Levosimendan Besserung der Symptome (NYHA Class) Besserung von CI & PCWP Mortalität: LIDO: SURVIVE: 26 vs. 38% (6 Mo) kein Effekt Moysejen HJ, Europ Heart J 2002 Follath F, Lancet 2005 Mebazaa A, JAMA 2007
Einfluß von Levosimendan auf die Nierenfunktion N=40 Pat. mit CHF (Tx- Kandidaten) 20 LS, 20 Kontrolle Zemljic G et al., J Cardiac Fail 2007
Frakt. Na-Ausscheidung? NGAL i.harn Harn-Proteine Interstitielle Histologie?? Diuretic failure Sequent. Tubulusblockade Rolofylline? Nesiretide?? Ca-Sensitizer (Levosimendan) Ultrafiltration Hämodialyse CAPD/APD
AKUTE HERZINSUFFIZIENZ CHRON. HERZINSUFFIZIENZ R.R. Wenzel, Der Nephrologe, 4:177-191, 2009
Renokardiales Syndrom PO4 PTH Ca Volumenhaushalt Therapie bei fortgeschrittenem renokardialen Syndrom Typ III (akut) Typ IV (chronisch) Ronco C et al. Intensive Care Med 2008
Times are changing!
Arterielles Underfilling : Physiologie high output Herzversagen low output Herzversagen Peripherer Widerstand cardiac Output arterielle Füllung Vasopressin SNS RAAS Renale Perfusion Na + Ausscheidung H 2 0 Ausscheidung mod. from Schrier/Abraham, NEJM 1999
AV-Shunt Anämie High-Output Herzinsuffizienz bei Niereninsuffizienz Niereninsuffizienz SNS-Aktivierung Thiamin-Mangel (B1): Furosemid Mg-Defizit Natrium-Retention H 2 O-Retention H Seligmann et al., Am J Med 1991 I Shimon et al., Am J Med 1995 MM Givertz, Uptodate 18.2, 2010
Herzinsuffizienz bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz Strikte Volumenkontrolle (kontinuierlich!): Tägliche HD CAPD/APD! Bei chronischer Hypotonie Medikation vor HD auslassen Betablocker (Carvedilol?) (1B) ACE-Hemmer & ARBs (2B) Digitoxin Hb 10-12 g/dl Herz & Nieren-TX AICD (CAVE Kathetersepsis!) (2B) K/DOQI Guidelines, AJKD 2005 C. Herzog, WL Heinrich, AK Cheung, Uptodate 18.2, 2010
Kardiovaskuläre Mortalität in Abhängigkeit des Calzifizierungsstatus Keine Kalzifikation Media-Kalzifikation Intima-Kalzifikation RR bei Störung des Calcium-Haushaltes: 1.4-2.4 Erhöhtes Risiko für Herzinsuffizienz/ höhere ANP/BNP-Werte bei shpt London GM et al., NDT 2003 Covic, NDT 2008 Zittermann A et al., JACC 2003
kumulative Natrium-Ausscheidung (mmol) Kumulative Natriumausscheidung 500 im zeitlichen Verlauf 400 300 200 100 0 0 4 8 12 16 20 24 Zeit (Stunden) 40 mg Furosemid, 40 mg Xipamid, 25 mg Hydrochlorothiazid (HCT), 10 mg Amilorid nach Knauf H, Mutschler E, Eur J Clin Pharmacol 1984
Rechtsherzinsuffizienz bei Niereninsuffizienz 49% der HD-Patienten spap>32mmhg! 2 1 Nakhoul F et al., NDT 2005 2 Mousavi et al., IJKD 2008