Interdisziplinäre viszeralchirurgische Fortbildung 16. November 2006 Fall 4 Duodenales Karzinoid Ch. Merlo J. Metzger, Th. Treuman, D. Criblez pensionierter Securitaswächter chter langjährige Depression 1987 offene Cholezystektomie 1991 Ulcus ventriculi seit Jahren intermittierende Refluxbeschwerden bei Hiatusgleithernie (Ösophaguspassage 2002) mit gutem Ansprechen auf Lansoprazol seit 6/2005 zunehmende Beschwerden (retrosternales Brennen, Würgen, W Regurgitation, Thoraxschmerzen) Endoskopie 11/2005: Ulzerierende Refluxoesophagitis, Barrett- Ösophagus und Polyp im Bulbus duodeni Biopsie: Karzinoid! (gut differenziertes endokrines Neoplasma) in der Duodenalschleimhaut wie weiter? 1
Computertomographie Staging 1. Sonographie Oberbauch: Metastasen? Hämangiom in Segment IV A? MRI Octreotid- Szintigraphie Planar SPECT T2 T1 KM Staging 2. CT Abdomen: Leber-Metastasen? 3. Octreotidszintigraphie: keine Metastasen 4. MRI Leber: 4 Hämangiome H und 1 Zyste Postpylorisches Karzinoid 4 Leberhämangiome, eine kleine Leberzyste kein metastasensuspekter Leberherd Schlingen-Resektion? 2
Karzinoide: anatomische Verteilung 67 % Modlin IM, Cancer 2003;97:934-59 Karzinoide: Übersicht MEN-1- Syndrom Rezeptor positiv (~85%) neuroendokriner Tumor (NET) SEZERNIEREND Gastrin ( ZES). Serotonin KARZINOIDSYNDROM "KARZINOID" Einteilung nach Lokalisation / Embryologie STUMM Histol.. / Immunhistochemie Molekulargenetik neuroendokrines Karzinom Rezeptor negativ (~15%) GI-Karzinoid: Abklärung Gastrin Sekretin-Provokationstest Rezeptor positiv (~85%) SRS ("Octreotid- Szintigraphie") neuroendokriner Tumor (NET) Einteilung nach Lokalisation / Embryologie Histol. / Immunhistochemie Molekulargenetik SEZERNIEREND Gastrin ( ZES). Serotonin KARZINOIDSYNDROM "KARZINOID" STUMM Histologie EUS / CT MEN-1- Syndrom Kalzium, PTH Pancr/Parathyr/Pituitary 5-OH-Indolacetat neuroendokrines im 24-h-Urin Karzinom Chromogranin A (Serum) Rezeptor negativ (~15%) Spezialfall: Magenkarzinoide Gastrin-Feedback-Schlaufe Belegzellen TYP VORKOMMEN hypergastrin- 1 CAGA multipel ämisch 2 ZES multipel sporadisch 3 solitär PROGNOSE sehr gut abh. vom ZES schlecht TYP VORKOMMEN hypergastrin- 1 CAGA multipel ämisch 2 ZES multipel sporadisch 3 solitär PROGNOSE sehr gut abh. vom ZES schlecht H + H + H + antrale G-Zellen GASTRIN 3
Chron.-atrophe Gastritis Typ A TYP VORKOMMEN hypergastrin- 1 CAGA multipel ämisch 2 ZES multipel sporadisch 3 solitär PROGNOSE sehr gut abh. vom ZES schlecht ECL-Zell Zell- Hyperplasie KARZINOIDE GI-Karzinoide: Therapie-Grundsätze Magenkarzinoide Spezialfall! Gastrinom (ZES) ohne MEN-1 - Whipple-Operation mit MEN-1 - konservativ Lokalisierter Tumor a) endosk. Polypekt. b) chir. Resektion antrale G-Zellen GASTRIN palliative Situation - Gastrinom: PPI - Analoga - 90 Y-Dotatoc (β-strahler) Karzinoide Intraoperativ E.H. Fall E.H. Indikationen und Ausmass Chirurgie Rekonstruktionstechniken Intraoperativ E.H. Indikationen - Magen Op 1.3.2006 Dimissio 10. postop Tag Problemloser Kostaufbau Histologisch Resektion im Gesunden Abhängig vom Typ Typ I: lokale Exzision Typ II: Antrektomie (Stimulus) Typ III: Gastrektomie (sub-/total) Lymphadenektomie Ann Surg 2005,242:64 4
Überleben Magenfunktion Arch Surg 2001,136:49 Rekonstruktion Billroth I Billroth II Postoperative Probleme Anastomoseninsuffizienz Entleerungsstörungen (Paralyse) Dumping Alkalischer Reflux (biliär) Stase Syndrome (blind loop) Billroth I-Resektion I am 1.3.2006 mit komplikationslosem p.o. Verlauf (Nebenbefund: Duodenaldivertikel) Nach Entlassung forciertes Erbrechen und anhaltende, massive retrosternale Schmerzen und Brennen trotz PPI Ösophago-Gastroduodenoskopie vom 24.4.2006 (Dr.Jost) riesiges Ulkus distaler Ösophagus/Kardia unklarer Dignität 5
Ösophago-Gastroduodenoskopie vom 24.4.2006 Komplikation Ösophagus-Perforation Duodenalsondeneinlage, enterale Ernährung Hochdosierte parenterale PPI-Behandlung Antibiotische Abschirmung CT: Perforation im distalen Ösophagus Kontroll-Endoskopie 22.5.06 Ulkus und Perforation abgeheilt mit leichter Stenosierung Hochdosierte Langzeit-PPI PPI-Behandlung 6