Lungenerkrankungen im Kontext HIV

Transkript

1 Lungenerkrankungen im Kontext HIV Meike Probst Gemeinschaftspraxis Tempelhofer Damm 176/Hauptstraße ak AIDS

2 Lungenerkrankungen im Kontext HIV 1. Vorbemerkungen HIV/Lunge 2. Fallvorstellungen: Husten und Eosinophilie rezidivierende pulmonale Infiltrate

3 Lungenerkrankungen im Kontext HIV Infektionen Neoplasien Andere Pneumocystis jirovecii Bakterien S. pneumoniae S. aureus H. influenzae B. catarrhalis P. aeruginosa Rhodococcus equi Nocardia asteroides Mykobakterien M. tuberculosis Atypische Mykobakterien Andere Cytomegalovirus Aspergillus spp. Cryptococc. neoformans Histoplasma capsulatum Toxoplasma gondii Kaposi-Sarkom Non-Hodgkin- Lymphom Hodgkin-Lymphom Bronchialkarzinom Lymphozytäre interstitielle Pneumonie Unspezifische interstitielle Pneumonie Cryptogen organisierende Pneumonie Pulmonale Hypertonie COPD Bronchiale Hyperreagibilität Alveolarproteinose Komplikationen unter ART Dyspnoe + Husten als Hypersensitivitätsreaktion (ABC) Dyspnoe + Tachypnoe bei Lakatatazidose Pneumonie unter T-20 Infiltrate, Lymphknoten und/oder Fieber als Immunrekonstitutionssyndrom

4 Lungenerkrankungen im Kontext HIV Inzidenzrate Pulm. Infektionserkrankungen: TB, PjP Nichtinfektiöse Lungenerkrankungen Pre-HAART HAART Zeit

5 Lungenerkrankungen im Kontext HIV: Bsp.: emphysematische Erkrankungen Prävalenz der emphysematischen Lungenveränderungen bei HIV+: 15%, bei HIV+/Raucher 37%! COPD bei 16% der HIV+ in der Veterans Aging Cohort Study Crothers K et al. : HIV infection and risk for incident pulmonary diseases in the combination antiretroviral therapy era. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(3):388. HIV als unabhängiger RF für COPD (Oddsratio 1,5) Crothers K: Increased COPD among HIV-positive compared to HIV-negative veterans. Chest. 2006;130(5):1326. Sonderform: Pneumatozelen

6 Unklarer Husten und Eosinophilie 29-jähriger Patient, MSM Überweisung zur Abklärung persistierender Husten und Eosinophilie HIV-positiv ED 2008, CDC A3 Aktuell: CD4 >500/µl, VL <20 cop/ml Therapie: TDF/FTC/LPV/r

7 Unklarer Husten und Eosinophilie Anamnese: Seit 2009 nichtproduktiver Reizhusten mit wechselnder Intensität, vermehrt Husten im Frühjahr und Sommer Seit 3 Jahren Nachtschweiß, ca. 4 kg Gewichtsverlust in den letzten 2 Monaten, keine Auslandsreisen 03/2012 sehr starker Husten ohne Infektanhalt unklare Hautveränderungen, V.a. H. zoster Differentialblutbild mit 33% Eosinophilen 07/2012 Erstvorstellung Wenig Husten, vermehrtes Räuspern, keine Dyspnoe, keine Belastungsdyspnoe Bekannte Rhinokonjunktivitis mit Beschwerdemaximum im Frühjahr

8 Unklarer Husten und Eosinophilie Externe Diagnostik: Differentialblutbild mit 33% Eosinophilie Spiral-CT-Thorax mit KM ohne wegweisenden Befund Stuhldiagnostik auf Parasiten ohne Befund Initiale Diagnostik: Körperliche Untersuchung opb Bodyplethysmographie: Normalbefund CO-Diffusionskapazität: normal Allergologie: Gesamt-IgE 164 ku/l, spez. IgE Lieschgras 16,5 kua/l / CAP-Klasse 3 Auffällige Laborwerte: Eos 32%, RF 27 U/l Unauffällig: ANA, ANCA, CRP, BSG, Quantiferon

9 Unklarer Husten und Eosinophilie Bronchoskopie: akute nicht eitrige Bronchitis, keine direkten oder indirekten Tumorzeichen BAL: Erhöhte Zellzahl (14,7x10 6 ) mit Lymphozytose (24%) und leichtgradiger Eosinophilie (3%), kein Nachweis von. P jirovecii = vorrangig lymphozytäre Alveolitis Mikrobiologie aus BALF: mäßiges Wachstum von H. influenzae, keine sf-stäbchen, TB-PCR negativ Histopathologie aus Schleimhautbiopsien: geringgradige chronische, abschnittsweise eosinophielenreiche Entzündung in resp. Schleimhaut mit fokaler Fibrose. Kein Nachweis einer Pilzinfektion, kein Anhalt für Malignität.

10 Unklarer Husten und Eosinophilie

11 Unklarer Husten und Eosinophilie Ihre Diagnose?

12 Unklarer Husten und Eosinophilie Nachweis von Strongyloides stercoralis in der Stuhlanreicherung nach Baermann Therapie mit 4x3mg Ivermectin, Wiederholung nach 14 d

13 Unklarer Husten und Eosinophilie

14 Unklarer Husten und Eosinophilie Ansteckungswege: -transdermal durch Fäkalien-kontaminierten Boden -fäkal-oral -sexuelle Kontakte -Phänomen der Autoinfektion Klinik: meist mild & unspezifisch -gastrointestinal: Übelkeit, Diarrhöe, Erbrechen, Oberbauchschmerzen -pulmonal: trockner Husten, Giemen, Halsschmerzen, Hämoptysen, Löffler-Syndr. -dermal: Larva currens, Urticaria, Pruritus, periumbilicale Purpura, Angioödem

15 Unklarer Husten und Eosinophilie Hyperinfektionssyndrom: Eingeschränkte zelluläre Immunität mit eingeschränkter Th2-Antwort Autoinfektion mit infektiösen filariformen Larven erhöht die Wurmlast Dissemination der Larven in alle Organe mit Organdysfunktion Komplikation durch Organversagen, Sepsis, gram- Infektionen Letalität 10-80%

16 Unklarer Husten und Eosinophilie Diagnose: Standardstuhluntersuchungen Sensitivität <50% Anreicherungsverfahren nach Baermann aus frischem Stuhl Agarplattenmethode Disseminierte Erkrankung: Sputum, BAL, Pleuraflüssigkeit, peritoneale Flüssigkeit/Aszites, Drainageflüssigkeiten Endoskopie mit Biopsie Serologie: Sensitivität 83-89%, Spezifität 97% bei Immunkompetenz, Kreuzreaktionen möglich Therapie: Ivermectin 200 µg/kg, 2 Dosen, Ansprechraten % (Albendazol 2x400 mg/d für 3-7 Tage, Ansprechrate ~60%)

17 Differentialdiagnose der Eosinophilie Quelle uptodate

18 Unklare rezidivierende pneumonische Infiltrate 37-jähriger Patient, MSM Überweisung zur Abklärung persistierendes unklares Infiltrat HIV-positiv ED 2010, CDC C3 Z.n. Pneumonie vor 2 Jahren, Z.n. Kaposisarkom, Z.n. Lues Aktuell: CD4 ~ /µl, VL <20 cop/ml Therapie: TDF/FTC/RPV

19 Unklare rezidivierende pneumonische Infiltrate Anamnese: seit 6 Wochen: Husten, Dyspnoe, Nachtschweiß, linksthorakale atemabhängige Schmerzen, körperliche Abgeschlagenheit Z.n. antibiotischer Therapie, Präparat? Tendenz zur Besserung seit wenigen Tagen Pneumologische Vorgeschichte: Allergische Rhinokonjunktivitis (Gräser, Birke) ED Asthma bronchiale ~2004, deutliche Reaktion auf unspezifische Reize Sporadische Therapie mit Symbicort, Salbutamol, Spiropent Niemalsraucher, keine beruflichen Risiken Hund als Haustier, FA: Großvater mit Asthma bronchiale

20 Unklare rezidivierende pneumonische Infiltrate Externe Diagnostik: Labor: unauffällige Infektparameter Pertussisserologie negativ CT-Thorax: infiltrative, zt konsolidierende Veränderungen im linken UL, diskrete Infiltrate mit Tree in Budd-Phänomen in beiden apikalen OL

21 Unklare rezidivierende pneumonische Infiltrate

22 Unklare rezidivierende pneumonische Infiltrate Initiale Diagnostik: Auskultation/Perkussion ohne auffälligen Befund Bodyplethysmographie: leichte bis mittelschwere Restriktion, keine relevante Obstruktion, Überblähung möglich Unauffällige BGA Labor: CRP 38 mg/l, BSG 78 mm, Quantiferon negativ Mikrobiologie: kein Nachweis bakterieller Erreger, kein Nachweis von MTB/NTM Aber: 1 Kolonie Aspergillus nidulans (Kontamination??)

23 Unklare rezidivierende pneumonische Infiltrate Verdachtsdiagnose: chronische karnifizierende Pneumonie = die Aktivität der Makrophagen und Granulozyten reicht zur Lösung des Exsudates nicht aus, Übergang in eine proliferative Entzündung mit Einsprossung von Fibroblasten/Angioblasten in das fibrinreiche Exsudat mit der Entstehung von Granulationsgewebe

24 Unklare rezidivierende pneumonische Infiltrate Verlauf: Klinisch deutliche Besserung spontan, PCT unauffällig Röntgen-Thorax: allenfalls diskrete Zeichnungsvermehrung im li MF Abwartendes Procedere und klinisch-funktionelle Kontrolle in 4 Wochen 02-03/2013: gutes Befinden. Funktionelle Besserung mit Abnahme der Restriktion, keine relevante Obstruktion 04/2013 WV: seit 2 Wochen Reizhusten und grünl. Auswurf, trotz einer externen Azithromycintherapie, extern keine erh. Infektparameter, CD4 355/µl. Labor: BB normal CRP 35 mg/l

25 Unklare rezidivierende pneumonische Infiltrate Röntgen-Thorax: Neu aufgetretene Zeichnungsvermehrung DD beginnende Infiltrationen rechter ML, linker UL

26 Unklare rezidivierende pneumonische Infiltrate CT-Tx: bronchopneumonische Infiltrationen Lingula, li UL S VIII, ML, li UL S IX, X und gering re UL (IX, VI), Vollständige Resorption der alten Infiltrationen

27 Unklare rezidivierende pneumonische Infiltrate Bronchoskopie: Akute eitrige Bronchitis, keine direkten oder indirekten Tumorzeichen BAL: Deutlich erhöhte Zellzahl, Lymphozytose 20%, erniedrigte CD4/CD8-Ratio, Kein Nachweis von PjP Lymphozytäre Alveolitis Mikrobiologie: Wenig Rachenflora, keine Pilze, SF-Stäbchen neg, TB/Mykobakterien-PCR negativ Infektlabor spontan ohne Therapie normalisiert PCT unauffällig!!

28 Unklare rezidivierende pneumonische Infiltrate Schlussfolgerung: Unklare rezidivierende bronchopulmonale Infiltrate ohne Erregernachweis mit begleitender lymphozytärer Alveolitis DD: COP/BOOP/EAA Gibt es Differentialdiagnosen? Umfeldanamnese/Hobby- und Freizeitanamnese: Haustier: Hund Kein Zusammenhang der Symptome mit bestimmten Orten 1x/Woche Nandroloneinnahme ca. 1 ml Inhalativer Kokaingebrauch regelmäßig ca 1x/Woche

29 Unklare rezidivierende pneumonische Infiltrate Weiterer Verlauf: 14. Tage nach Bronchoskopie WV: Vor 6 Tagen erneuter Kokaingebrauch am Folgetag Krankheitsgefühl, subfebr. Temperaturen, Husten Hausärztliche Praxis verschrieb Levofloxacin 0,5 mg/kg Prednisolon in absteigenden Dosen über 4 Wochen Die vereinbarte Kontrolle nahm der Patient nicht wahr Auf telefonische Nachfrage: es gehe gut, er habe keine Zeit

30 Pulmonale Komplikationen bei Kokaingebrauch Erythroxylum coca

31 Pulmonale Komplikationen bei Kokaingebrauch 1886: John Pemberton Kokainhydrochlorid Kokainhydrogen carbonat

32 Pulmonale Komplikationen bei Kokaingebrauch Akute pulmonale Kokaintoxizität Cracklunge Akute eosinophile Pneumonie Chronische pulmonale Kokaintoxizität Pneumothorax/Pneumomediastinum Asthma (-exacerbation), Chronische akute pulmonale Bronchokonstriktion Hämorrhagie, Hämosiderose Fremdkörpergranulomatose organisierende Pneumonie Infarktpneumonie Emphysem/Bronchiektasie Pulmonale Hypertonie Restrepo CS et al. July 2007 RadioGraphics, 27, Pulmonary Complications from Cocaine and Cocaine-based Substances: Imaging Manifestations

33 Pulmonale Komplikationen bei Kokaingebrauch Crack-Lunge: Innerhalb von 48 h: Husten, Dyspnoe, Hypoxämie, Fieber, Thoraxschmerzen, ggf. rascher Übergang in resp. Versagen/ALI mit nichtkardiogenem Lungenödem Diffuser Alveolarschaden, alveoläre Hämorrhagie, Eosinophilie radiologisch Zeichen des capillary Leak, Milchglastrübung Diagnostik: Ausschluss andere Ursachen mittels Bildgebung, Bronchoskopie/BAL Therapie supportiv: O2, mech. Ventilation, ggf. Steroide, Antibiotika

34 Pulmonale Komplikationen bei Kokaingebrauch Asthma/akuter Status asthmaticus: -nasal inhaliertes Kokain, Crack: Auslöser eines starken Bronchospasmus -Beginn 3 min nach Inhalation, Dauer mindestens 15 min -starke Reaktion bei bereits bekanntem Asthma möglich -auch gesunde Individuen ohne suspekte Anamnese betroffen -akutes resp. Versagen mit Todesfolge -radiologisch: Zeichen der akuten Überblähung, ggf. fleckige Verschattungen -akute antiobstruktive Therapie

35 Pulmonale Komplikationen bei Kokaingebrauch Organisierende Pneumonie OP/BOOP: Pathophysiologischer Mechanismus unbekannt Auslöser: CTD, Aspiration, Mycoplasmen, P. jirovecii, Amiodaron, Kokain BAL häufig mit buntem Bild, prädominat lymphozytär Biopsie: intraluminal Ansammlung von inflammatorischem Debris, umgeben von milder interstitieller Entzündung Therapie: Steroide, ggf. Makrolide, Immunsuppression

36 Pulmonale Komplikationen bei Kokaingebrauch Asthma/Exacrbation? Cracklunge? Organisierende Pneumonie?

37 Vielen Dank!