Kardiomyopathien. Donnerstag, 6. Dezember Dr. Philipp Ehlermann Abt. Innere Medizin III - Kardiologie

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1 Kardiomyopathien Donnerstag, 6. Dezember 2007 Dr. Philipp Ehlermann Abt. Innere Medizin III - Kardiologie

2 Kardiomyopathien Definition / Klassifikation Beispiele: Häufige Kardiomyopathien Dilatative Kardiomyopathie Hypertrophe Kardiomyopathie Plötzlicher Herztod und Kardiomyopathien Zusammenfassung

3 Definition of Cardiomyopathies WHO 1995 AHA 2006 CMPs are diseases of the myocardium associated with cardiac dysfunction CMPs are a heterogeneous group of diseases of the myocardium associated with mechanical and/or electrical dysfunction that usually exhibit inappropriate ventricular hypertrophy or dilatation and are due to a variety of causes that frequently are genetic. Cardiomyopathies either are confined to the heart or are part of generalized systemic disorders, often leading to cardiovascular death or progressive heart failure related disability

4 Klassifikation der Kardiomyopathien nach führender Pathologie Dilatation Hypertrophie Restriktion Arrhythmie Systolische Funktionsstörung Dilatation Diastolische Funktionsstörung Obstruktion Diastolische Funktionsstörung Fibrosierung Elektrische Funktionsstörung

5 Subklassifikation: - Sekundäre Kardiomyopathien - Erkrankungen des Myokards durch nicht-kardiale Ursachen a) Kardial b) Systemisch Toxisch Inflammatorisch Radiotherapie, Chemotherapie Viruspersistenz Metabolisch Nutritiv Endokrinopathien Beriberi, Selen, Carnitine Autoimmun Kardiospezifische Moleküle Rheumatisch SLE, RA, DM, Sarcoidosis Ischämisch KHK Infektiös Chagas Stress Tachykardie, Tako-Tsubo Eosinophil Löffler, Churg- Strauss Speichererkrankung Amyloidose

6 Kardiomyopathien Definition / Klassifikation Beispiele: Häufige Kardiomyopathien Dilatative Kardiomyopathie Hypertrophe Kardiomyopathie Plötzlicher Herztod und Kardiomyopathien Zusammenfassung

7 HCM Kardiomyopathien normal DCM Seidman & Seidman (2001) Cell 104: Hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) Muskelverdickung Versteifung 90 % genetisch bedingt Prävalenz ca. 1:500 Dilatative Kardiomyopathie (DCM) Herzerweiterung Pumpschwäche % genetisch bedingt Prävalenz ca. 1:400

8 DCM: Hauptkriterien EF < 45 % u./o. FS < 25% LVEDD > 117 % Henry-Formel: LDEDD= 45,3 * BSA 1/3 0,03*Age 7,2 BSA: Körperoberfläche [m²] Ursachen für eine sekundäre Kardiomyopathie müssen ausgeschlossen sein! Guidelines for the study of familial dilated cardiomyopathies Mestroni et al. (1999) EHJ 20:

9 Ausschlußkriterien Arterielle Hypertonie: >160/100 mmhg u./o. Endorganschaden Koronarstenose >50 % an Hauptast Alkohol: >40 g (Frauen), >80 g (Männer), >5 Jahre, Remission nach 6 Monaten Abstinenz Anhaltende, schnelle supraventrikuläre Arrhythmien (Tachymyopathie) Systemerkrankungen Perikarderkrankungen Vitien Cor pulmonale Guidelines for the study of familial dilated cardiomyopathies Mestroni et al. (1999) EHJ 20:

10 DCM: Nebenkriterien Unerklärte supraventrikuläre oder ventrikuläre Arrhythmie (>1000/24h oder >= konsekutive 3 VES mit 120/min) LVEDD > 112 % EF < 50 % u./o. FS > 28 % Unerklärte Leitungsstörung: AVB II /III, LSB, Sinusknotendysfunktion Unerklärter plötzlicher Tod oder Schlaganfall im Alter unter 50 Jahren Segmentale Wandbewegungsstörung in Abwesenheit von Leitungsstörung oder KHK Guidelines for the study of familial dilated cardiomyopathies Mestroni et al. (1999) EHJ 20:

11 Prävalenz der familiären dilatativen Kardiomyopathie (FDC) 48 (10.8%) Patienten mit gesicherter familiärer DCM (24.2%) Patienten mit vermuteter familiärer DCM 289 (65%) Patienten mit sporadischer DCM Familiäre Fälle in 35% Gruenig et al. JACC 1998, 31:186

12 Dilatative Kardiomyopathie: Erkrankung der Kraftübertragung? Chien-KR (2000) Nature 407:227-32

13 I Frühe subklinische Veränderungen innerhalb DCM-Familien 3 4 II y 85y III y 54y y 54y y 49y IV y 24y y 27y 25y 24y 20y 33y 31y y 19y y 16y 12y 1y 3y 1y 1y 5y 3y 1y Progression zu DCM in 8 Jahren Progression zu DCM in 14 Jahren Gruenig et al. JACC 1998, 31:186

14 Fall: Herztransplantation mit 34 Jahren Alter 31j 3m 31j 5m 31j 6m Ereignis Schwere, hochfieberhafte Gastroenteritis Belastungsdyspnoe Herzkatheter, LVEF 27%, AV-Block I Diagnose: Dilatative Kardiomyopathie nach Virusmyokarditis 33y 3m 33j 10 m 33j 11m 34j 4m 34j 5m Linksherzdekompensation bei Vorhofflimmern Frustraner Kardioversionsversuch ICD-Implantation nach Synkope Vorbereitung für Herztransplantation Reanimation bei kardiogenem Schock Herztransplantation (High urgent)

15 Mutter des Index -Patienten Alter 54j 54j 2m Ereignis Herzkatheter (1 Monat vor Sohn): Leicht eingeschränkte LV- Funktion, Vorhofflimmern Elektrische Kardioversion erfolglos Schrittmacherimplantation wegen symptom. Bradyarrhythmie 58j 58j 2m 58j 3m Synkope (Sohn 1 Jahr nach Herztransplantation) Anschließend ICD-Implantation Mehrfache Schockabgaben des ICD wegen VTs Aufrüstung des ICD für Resynchronisations-Therapie

16 Familienuntersuchung : Stammbaum I II III IV V

17 2 Schwestern des Index-Patienten P Alter: 33 Jahre Alter: 31 Jahre PQ 0,26 sec

18 31-jährige Schwester Befunde: LVEDD 56 mm LVESD 42 mm EF (Simp.) 45 % Größe 164 cm Gewicht 54 kg BMI 20,1 kg/m 2 KOF 1,57 m 2 Durchschnittswert: LVEDD 42,3 mm 117% Schwelle: LVEDD 49,4 mm

19 Hinweise auf beginnende familiäre DCM bei 31-jähriger Schwester AV-Block I LV-Dilatation Grenzwertige LV-Funktion (Echo 45%, MRT 48%) Late Enhancement im Kardio-MRT NT-ProBNP 220 ng/l (Norm <153 ng/l) Genmutation Lamin A/C

20 Die genetische Ursache: Heterozygote Mutation im Lamin A/C Gen Head Coil Coil Coil Splicing Tail Lamin A 1a 1b Lamin C 1a 1b Stop-Codon Mutante 1a 1b 2 321

21 Mutation im Lamin A/C-Gen

22 Muskeldystrophien: Häufige kardiale Beteiligung A) Duchenne-Becker B) Emery-Dreifuss C) Limb-Girdle D) Facio-scapulo-humeral E) Distal F) Oculo-pharyngeal Emery, Lancet 2002, 359:687-95

23 Kardiomyopathien Definition / Klassifikation Beispiele: Häufige Kardiomyopathien Dilatative Kardiomyopathie Hypertrophe Kardiomyopathie Plötzlicher Herztod und Kardiomyopathien Zusammenfassung

24 Fallbeispiel: 25-jähriger Sportler nach Reanimation bei Kammerflimmern I-III avr-avf V1-V3 V4-V6

25 Echokardiographie: Hypertrophie I-III avr-avf V1-V3 V4-V6 IVS LVEDD: 49 mm LVESD: 23 mm IVS: 17 mm PW: 14 mm LVEDD LVESD 24 mm PW M-Mode 2D-Mode

26 Familien-Screening mit EKG V1-V6 V1-V6 Vater I-III, avr-avf Mutter I-III, avr-avf

27 Apikale HCM Moon et al Heart 90: 645

28 Hypertrophe Kardiomyopathie oder Sportlerherz? Kardiomyopathie Ja Irreguläre Hypertrophie < 45 mm LVEDD Ja LA-Vergrößerung Ja Bizarres EKG-Muster Ja Diastolische Funktionstörung Weiblich Geschlecht Nein Reversivel in Trainingspause Ja Pos. Familienanamnese (HCM) Sportlerherz Nein > 55 mm Nein Nein Nein Männlich Ja Nein Sportlerherz : Wanddicken bis 16 mm möglich (?)

29 Die hypertrophe Kardiomyopathie ist eine Erkrankung des Sarkomers Spirito et al. (1997) NEJM 336:775-85

30 Genetische Ursachen der HCM Keine Mutation 37% MYBPC3 26% EUROGENE Project 197 Patienten MYL3 1% MYL2 3% TNNI3 4% TNNT2 4% MYH7 25% Richard et al. (2003) Circulation 107:

31 Risikoprädiktoren bei hypertropher Kardiomyopathie Akzeptierte ICD-Indikation: Überlebter plötzlicher Herztod Risikofaktoren: Familiärer plötzlicher Herztod Synkope Nichtanhaltende VT im Langzeit-EKG Induzierbare VT Blutdruckabfall bei Ergometrie Wanddicke > 30 mm Genotyp (z.b. Troponin T Mutation)

32 Risikostratifizierung bei HCM Familienanamnese EKG LZ-EKG Echo/MRT Bel. Test anhaltende VT/VF keine anhaltende VT/VF 2 Risikofaktoren 1 Risikofaktor kein Risikofaktor ICD individuelle Entscheidung Kontrolle nach McKenna et al, Heart 2002;87:

33 Hypertroph-obstruktive Kardiomyopathie

34 Rückzug LVOT-Aorta

35 Transkoronare Ablation der Septumhypertrophie (TASH) Kuhn et al. (2004) Z Kardiol 93:23-31

36 Kardiomyopathien Definition / Klassifikation Beispiele: Häufige Kardiomyopathien Dilatative Kardiomyopathie Hypertrophe Kardiomyopathie Plötzlicher Herztod und Kardiomyopathien Zusammenfassung

37 Plötzlicher Herztod im Zusammenhang mit Sport Plötzlicher Herztod pro Personen-Jahre 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0 p < 0,001 kardiovaskulär Sportler Nicht-Sportler p = 0,39 nicht kardiovaskulär Corrado et al. (2003) JACC 42:

38 Todesursachen bei Sportlern Maron et al. (2006) Circulation 114:

39 Arrhythmogene rechsventikuläre Kardiomyopathie (ARVC)

40 Arrhythmogene rechsventikuläre Kardiomyopathie (ARVC)

41 ARVC (ARVD): EKG-Beispiele Epsilon- Welle Anderson (2006) Am Fam Physician 73: Peters et al. (1998) Dt Ärztebl. 95: A

42 ARVC: Erkrankung des Desmosoms Plasmamembran Extrazellulärraum Intermediärfilamente Haftkomplex Desmoplakin (DSP) Plakoglobin (JUP) Plakophilin (PKP2) Adhäsionsproteine Desmocollin (DSC2) Desmoglein (DSG2) Prävalenz: ca. 1:2500

43 Kardiomyopathien Definition / Klassifikation Beispiele: Häufige Kardiomyopathien Dilatative Kardiomyopathie Hypertrophe Kardiomyopathie Plötzlicher Herztod und Kardiomyopathien Zusammenfassung

44 Mögliche Folgen einer Kardiomyopathie Pumpschwäche ( Herzinsuffizienz ) Plötzlicher Herztod (Rhythmusstörung) Schlaganfall ( Thromboembolie )

45 Früherkennung, Behandlung und Prävention von Komplikationen Herzinsuffizienz: Medikamente Resynchronisationstherapie Thromboembolie: Orale Antikoagulation (z.b. Marcumar ) Plötzlicher Herztod: Defibrillator

46 Zusammenfassung Dilatative und hypertrophe Kardiomyopathie sind häufige Erkrankungen Die diagnostische Ausbeute des Screenings in Familien mit Kardiomyopathien und plötzlichen Herztod ist hoch Plötzlicher Herztod und Thromboembolie können Erstmanifestation einer Kardiomyopathie sein Bereits ein 12-Kanal-EKG kann einen wegweisenden Befund ergeben Moderne Bildgebungsverfahren und Biomarker erleichtern die Diagnosestellung