Venöse Thromboembolie

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1 Venöse Thromboembolie Univ. Prof. Dr. Erich Minar!! für die inhaltliche Richtigkeit wird keine Verantwortung genommen!! Kategorie Chirurgische Patienten ohne Prophylaxe VTE-Inzidenz je nach Risikokategorie Distale TVT Proximale TVT Tödliche PAE Höchstes Risiko 40 80% 4 8% 1 5% Hohes Risiko 20 40% 4 8% 0,4 1% Mittleres Risiko 10 20% 2 4% 0,1 0,4% NiedrigesRisiko < 10% < 2% 0,02% VTE-Prophylaxe ist eine absolute Notwendigkeit! ACCP Consensus

2 The burden of VTE in medical patients: frequency of deep-vein thrombosis in the absence of prophylaxis General medical patients 10-26% [Cade 1982, Belch et al. 1981] Stroke 11-75% [Nicolaides et al., 1997] Myocardial infarction 17-34% [Nicolaides et al., 1997] Spinal cord injury 6-100% [Nicolaides et al., 1997] Congestive heart failure 20-40% [Anderson et al., 1950] Medical intensive care 25-42% [Cade 1982, Dekker et al. 1991, Hirsh et al. 1995] Prävalenz angeborener und erworbener Inhibitor- Defekte bei Thrombose-Patienten Lupus anticoagulants (9%) Weitere und unbekannte (51%) (Thrombomodulin, TFPI, Prothrombin-Mutante, Heparansulfat-Proteoglykane?) Protein C (3%) Protein S (3%) Antithrombin (2%) APC-Resistenz (20%) Inherited Thrombophilic States Prevalence (%) Patients with VTE General 1st Population Recurrence RR* Event Activated protein C resistance Hyperhomocysteinemia Protein C deficiency Protein S deficiency Antithrombin deficiency * Relative Risk for recurrent VTE. Relative to an index case no inherited thrombophillia. Am J Respir Crit Care Med. Vol 159: 1-14; 1999 Medikamentöse Primärprophylaxe Optionen Niedermolekulare Heparine (NMH) Vitamin K-Antagonisten, UFH Heparinoide, Hirudine, Thrombininhibitoren, selektive Faktor Xa-Hemmer (Fondaparinux) VTE-Prophylaxe nach Risikokategorie bei operativen Eingriffen Risikokategorie Maßnahmen Höchstes Risiko Hohes Risiko Mittleres Risiko Niedriges Risiko OPERATIVE EINGRIFFE & PATIENTENFAKTOREN PRÄPARATE + Dosierung Dalteparin 5000 IE 1x tägl. Enoxaparin 40 mg 1x tägl. Fondaparinux 2,5 mg 1x tägl. Nadroparin 38 IE/kgKG 1x tägl., ab 4. post-op Tag 57 IE/kgKG Tinzaparin 4500 IE 1x tägl. Dalteparin 5000 IE 1x tägl. Enoxaparin 40 mg 1x tägl. Nadroparin 2850 IE 1x tägl Dalteparin 2500 IE 1x tägl. Enoxaparin 20 mg 1x tägl. Nadroparin 2850 IE 1x tägl Tinzaparin 3500 IE 1x tägl. falls indiziert: wie mittleres Risiko Vorteile des gegenüber UFH Geringere Proteinbindung > Vorhersagbare Wirkung > Fixe gewichtsadaptierte Dosis ohne Laborkontrollen (Ausnahmen:Niereninsuffizienz,Adipositas,Schwangerschaft) Höhere Bioverfügbarkeit,längere Halbwertszeit > einmal tägliche Gabe möglich Geringere Bindung an Osteoblasten > geringeres Osteoporoserisiko bei Langzeitgabe Geringere Bindung an Plättchenfaktor 4 > geringeres HIT-Risiko NMH: niedermolekulares Heparin Mob.: Mobilisierung KS: Kompressionsstrümpfe RF: Risikofaktoren ACCP Consensus

3 o r a l o r a l Anti-Xa:Anti IIa Ratios for s Anti-Xa Anti-IIa Ratio (IU/mg dry substance) (IU/mg dry substance) Enoxaparin Nadroparin Reviparin Dalteparin Tinzaparin Certoparin UFH Anti-Xa activity was measured using an amidolytic assay (chromogenic substrate S-2222). Anti-IIa activity was measured using activated partial thromboplastin time 4 1. European Pharmacopeia Commission (March 1994) 2. Knoll Pharma, low-molecular-weight heparin 3. Hirsh J, et al. Chest 1998;114:489S-510S UFH, unfractionated heparin 4. Bergqvist D, et al. Br J Surg 1995;82: Auch mit NMH-Prophylaxe noch hohe VTE-Inzidenz in der Orthopädie Unbehandelt - 51 (47 55) 61 (52 70) 48 (43 53) Kompressionsstrümpfe 38 (30 46) 58 n/a 25 n/a n/a Vitamin K- 20 (17 23) (44 50) (19 29) 50 Antagonisten Low-dose UFH 34 (29 40) (28 40) (17 38) 44 Derzeitiger Standard: NMH Elektiver Hüftgelenkersatz Elektiver Kniegelenkersatz Hüftfraktur % RRR % TVT (CI) % TVT (CI) % TVT (CI) % RRR % RRR 15 (14 16) (28 32) (23 31) 44 % TVT: TVT-Raten (%); CI: 95% Confidence Interval; % RR: Risiko Reduktion (%); n/a: nicht verfügbar Gallus AS. Blood Coagul. Fibrinolysis 1999; 10 (suppl. 2):S53 S61 Antithrombotika Indirekte Thrombininhibitoren ( AT III-vermittelt) Unfraktioniertes Heparin Danaparoid Direkte Thrombininhibitoren Hirudin (Refludan) Argatroban (Xi)Melagatran Selektive Xa-Inhibitoren Fondaparinux(Arixtra) Idraparinux THROMBIN INHIBITOREN INDIREKTE (AT III VERMITTELT) ORALES HEPARIN `s DANAPAROID SR (PENTA+IIa SITE) DIREKTE THROMBIN INHIBITOREN HIRUDIN (RefludanR, RevaseR) PEG HIRUDIN (Organon/Sanofi) BIVALIRUDIN ARGATROBAN MELAGATRAN (Astra Zeneca) TRI-508 (Trigon) XIMELAGATRAN (Astra Zeneca) l (Merck) UK (Pfizer) BIBR 1048 (Boehringer Ingelh.) CVS 1123 (Schering Plough) S (Servier) LF (SKB/Fournier) Xa - INHIBITOREN Fondaparinux (ArixtraR) SANORG (Sanofi/Organo rnapc2 (Carvas) DX9065a (Dailchi/Sanofi) CT (COR) BX (Berlex) DMP 432 (Dupont) YM 6280 (Yamaguchi/Sanofi) RPR (Aventis) SH 344 (Schering) SQ 315 (Dupont) HMR 2906 (Aventis) Glaxo Wellcome IXa- INHIBITOREN (Glaxo) VIIa INHIBITOREN ( Novo) VIIa FONDAPARINUX Xa MELAGATRAN IIa FIBRINOGEN UFH HIRUDIN HIRULOG FIBRIN FONDAPARINUX IDRAPARINUX MELAGATRAN FIBRINOGEN VIIa Xa IIa FIBRIN ATIII VERMITTELT UFH HIRUDIN HIRULOG PENTASACCHARIDE PHASE III STUDIEN PENTASACCHARIDE STUDIENDESIGN PENTHIFRA HÜFTGELENKSFRAKTUR PENTHIFRA - HÜFTFRAKTUR (Europa) n = EPHESUS - ELEKTIVE TEP (Europa) n = PENTATHLON- ELEKTIVE TEP (USA,Canada) n = PENTAMAKS - KNIEGELENKSERSATZ (USA,Canada) n = PATIENTEN MIT VÖLLIG IDENTEM PROTOKOLL OP innerhalb 48 Stunden PENTA 1x1 s.c./d Beginn: 6 h postop. Ab 1.POT: um 8.00h Enoxaparin 30 mg 2x1/d Beginn: 12-14h postop. Ab 1.POT: 8.00h und 20.00h Enoxaparin 40 mg 1x1/d Beginn: 12 präop. Ab 1.POT: 20.00h PENTATHLON PENTAMAKS PENTHIFRA EPHESUS THROMBOEMBOLIC EVENTS % 19.1 % 8.3 % PENTA LOVENOX 2.5 mg o.d. 40 mg o.d. n = 625 n = 625 RRR = 56 % 3

4 THROMBOEMBOLIC EVENTS % EPHESUS HÜFTGELENKSERSATZ 4.1 % 9.2 % RRR = 56 % Signifikante Risikoreduktion durch Fondaparinux Relative Risikoreduktion bezüglich VTE > 50% bis zum 11. postoperativen Tag Fondaparinux besser Gesamt -55% Hüftgelenksersatz (n=3411) Hüftfraktur (n=1250) Kniegelenksersatz (n=724) -45% -61% -63% Odds Reduktion, % Hohe VTE-Rate posthospital Verlängerte Prophylaxe notwendig, in Österreich in diesen Indikationen Standard VTE-Prophylaxe bei 95% der Patienten im Spital Anteil der VTE-Ereignisse nach Spitalsentlassung Elektiver Hüftgelenksersatz (THR): 76% Elektiver Kniegelenksersatz (TKR): 47% 2,8 THR 2,1 TKR Patienten PENTA LOVENOX 2.5 mg o.d. 40 mg o.d. 40% 20% Enoxaparin besser 0% -20% -40% -60% -80% Fondaparinux besser n = 908 n= 919 Turpie et al., Arch. Intern. Med. 2002; 162: White RH et al., Arch Intern Med 1998;158: Längere Prophylaxe senkt VTE-Risiko VTE-Prophylaxe - Reisethrombose VTE: Oft zu spät diagnostiziert % VTE Fondaparinux Fondaparinux nur für 28 Tage im Spital postoperativ N = 208 N = ,7% 6,7% 5,2% 1,4% < 5 Tage 6 8 Tage 9 11 Tage 28 Tage post-operativ post-operativ post-operativ post-operativ Eriksson BI, EHA Florence 2002; B. Eriksson, SICOT 2002 Definition Auftreten von VTE in zeitlichem Zusammenhang mit vielstündiger Reise in überwiegend sitzender Position Allgemeine Maßnahmen Bewegung, ausreichend Flüssigkeitszufuhr Sedativa/Hypnotika vermeiden Zusätzlich bei höherem Risiko Kompression, NMH (Hochrisiko-Dosierung) Partsch et al., Phlebologie 2001; 30: Etwa 80% aller TVT verlaufen klinisch stumm 2,3 Über 70% der letalen PAE werden erst nach dem Tod diagnostiziert 1,3 > 70% 1. Stein PD, et al. Chest 1995;108: Lethen H, et al. Am J Cardiol 1997;80: Sandler DA, et al. J R Soc Med 1989;82: Venensysteme des Beines V. cava inferior V. iliaca communis V. saphena magna tiefes Venensystem V. femoralis oberflächliches V. poplitea Venensystem V. tibialis anterior V. tibialis posterior V. fibularis Differentialdiagnosen zur TVT Tiefe Leitvenenthrombose Chronisch venöse Insuffizienz Venöse Stauung wegen Kompression im Becken (rupturierte) Bakerzyste Infektion (Erysipel) Hämatom Muskelfaserriss Lymphödem Lipödem Immobilisation (Parese) Kardial, renal, Eiweißmangel Apparative Diagnostik Nachweis der Morphologie Kompressions-Ultraschall: Methode der Wahl zur Diagnose bei klinischem Verdacht auf TVT Farbkodierte Duplex-Sonographie Phlebographie MR-Phlebographie oder CT-Angio Nachweis funktioneller Veränderungen CW-Dopplersonographie, Plethysmographie 4

5 Weitere Untersuchungen D-Dimer Bei negativem Ergebnis kann TVT praktisch ausgeschlossen werden (Sensitivität >95 %) Positiver Befund ist unspezifisch! Bei spontaner TVT ohne bekannten Risikofaktor: Mögliche Ursachen abklären! Bei jüngeren Patienten: Thrombophiliediagnostik Bei älteren Patienten: evtl. Malignomsuche (nichtinvasives Screening) Therapieziele der venösen Thromboembolie Vermeidung der ( tödlichen) (Rezidiv-)Embolie Vermeidung des postthrombotischen Syndroms Probability Results: Survival Analysis Year of follow up Thrombosis group Control group Ann Intern Med 1997;126(6):454-7 Therapie der VTE Notwendigkeit der sofortigen Antikoagulation bei VTE Initiale Heparintherapie kann (auf 5 Tage) reduziert werden Blutung Kosten Rezidiv Extension/PE Symptomatische Ereignisse Blutungskomplikationen Heparin +OAK 8.2% 6.7% (4/60) 3% OAK 39.6% 20% (12/60) 5% Rezidiv-VTE während Heparin während Warfarin Gesamt Gallus 1986 (266 Pat) Hull 1990 (199 Pat) kurz (4 d) 3.6% 3.3% 6.9% lang (9.5 d) 4.7% 1.6% 6.3% kurz (5 d) 0% 7.1% 7.1% lang (10 ) 0% 7.0% 7.0% Brandjes Brandjes et et al; al; NEJM NEJM 1992,327: ,327:1485 5

6 TVT-Therapie mit UFH vs. n +PE Amb. Blut. Rez. Duroux Nadro J N N N Hull Tinza J N J J Prandoni Nadro N N J J Lopaciuk Nadro N N J N Simonneau Enoxa J N J N Lindmarker Dalte N N J N Levine Enoxa N J J N Koopman Nadro N J J J Fiessinger Dalte N J J N Luomanmaki Dalte N N J N COLUMBUS Revi J J J J Wirksamkeit und Sicherheit der ambulanten Therapie der VT mit Studie Therapie Levine UFH Koopman UFH N Levine et al, 1996; Koopman et al, 1996 Rezidiv- VTE 6.7% 5.3% 8.6% 6.9% größere Blutung 1.2% 2.0% 2.0% 0.5% KH-Tage Dolovich Dolovich et et al; al; Arch Arch Intern Intern Med Med Studien mit bei Malignompatienten Kann ein die Überlebensrate von Patienten mit fortgeschrittenem Malignom verbessern? FAMOUS : Dalteparin 1 Jahr 1x-vs 2x/die bei Patienten mit VTE- Metaanalyse 5 Studien, 1522 Patienten Kein signifikanter Unterschied hinsichtlich Rezidivrate Blutungskomplikationen Akutmaßnahmen bei V.a. TVT Akutmaßnahmen Sofortiger Beginn der Antikoagulanzientherapie mit NMH in therapeutischer Dosierung Kompression Mobilisation, sofern indiziert Überlappend Beginn mit oralen Antikoagulanzien MALT : Nadroparin 6 Wochen. Couturaud,Thromb Haemostas 2001:86,980 In Ausnahmefällen: Rekanalisation der TVT Thrombolyse, Thrombektomie Cavafilter bei Patienten mit proximaler VT Rezidiv nach VTE Cavafilter kein Filter 8 Jahres-Nachbeobachtung bei 528 Patienten mit VTE Symptomatische PE am Tag 12 Gesamt-PE am Tag (1.1%) 5 9 (4.8%)* Rezidiv-VT nach 2 Jahren 37 (20.8%) 21(11.6%) Bei allen Patienten 3 Monate Antikoagulantientherapie. Patients (%) Cumulative incidence of VTE *P=0.03 P= months 6 months 2 years 5 years 8 years Time Decousus et al,nejm Prandoni P et al. Ann Intern Med 1996; 125: Prandoni P et al. Haematologica 1997; 82: Prandoni P et al. Vasc Med 1998; 3:

7 Schwere Blutungskomplikationen während OAK Optimale Dauer der OAK nach VTE- Welche Faktoren müssen berücksichtigt werden? Dauer der Antikoagulantientherapie nach VT Studie Patienten Dauer- Nachbeobachtung Ergebnis (besser) Jährliche Inzidenz: 1-3 %/Jahr Abhängig von: - Intensität der Antikoagulation - Patientenalter - Komorbidität Erstmanifestation Rezidiv Risikofaktor: temporär permanent Thrombophile Diathese? Individuelle Faktoren: Blutungsrisiko Begleiterkrankungen Eingeschränkte kardiopulmonale Reserve Compliance Patientenwunsch Schulman(1)- DURAC I Kearon (2) Agnelli (3) WODIT Pinede (4)- DOTAVK Schulman(5) DURAC II Idiopath.-Erst-VTE (N=902) Idiopath.-ErstVTE (N=162) Idiopath.-ErstVT (N=267) Prox.Erst-VT/PE isolierte Unterschenkel-VT (N=736) Zweit-VT (227) 6 Wo-6 Mo 24 Monate 3 Mo- 2 a 10 Mo(vorzeitig) 3 Mo- 1 a 37 Monate 3-Mo- 6 Mo 6 Wo- 3 Mo 12 Monate 6 Mo-Dauer 48 Monate 6 Monate (9.5 vs. 18.1%) 2 Jahre (1.3 vs 27.4%/Jahr) Rezidive nach Absetzen der OAK ( 15.7 vs 15.8%) 6.4 vs. 7.4%(n.s.) Dauer 2.6 vs. 20.7% 1)NEJM 1)NEJM 1995;2)NEJM 1995;2)NEJM 1999;3)NEJM 1999;3)NEJM 2001;4)Circulation 2001;5)NEJM 2001;5)NEJM 1997) 1997) Optimale Dauer der OAK nach VTE? Abschätzung :Rezidivrisiko vs. Blutungsrisiko Hohes Risiko : Dauerantikoagulation Patienten mit AT III-,Protein C-,Protein S-Mangel Rezidivierende Thrombosen Aktive maligne Erkrankung Lupushemmstoff Kombinierte Gerinnungsdefekte Homozygoter FV-Leiden,Prothrombin-Genmutation ( Hyperhomozysteinämie,erhöhter F VIII?) Mittleres Risiko : ( 3-) 6 Monate Erste spontane VTE ( auch bei FV-Leiden,Prothrombin-Genmutation) Niedriges Risiko: (6-) 12 Wochen Postoperative,posttraumatische VT ohne zusätzliche Risikofaktoren Sekundärprophylaxe nach VTE- vs. OAK N=146 Pat. mit Malignom und VTE Therapie: 3 Monate Warfarin oder Enoxaparin (1.5 mg/kg/1x tägl) Warfarin Enoxaparin Rezidiv/ schwere Blutung 21.1% p= % Tödliche Blutung: 6 0 Mortalität: 22.7% p= % Meyer Meyer et et al;arch al;archintern Med Med2002;162,1729: 7

8 Indikation zur Thrombolyse-Therapie Venenthrombose: sehr selten - EBM? Therapie der VTE Zusammenfassung 1 Sofortiger Beginn mit Heparintherapie notwendig. Initialphase der Heparintherapie kann durch sofortige Umstellung auf OAK verkürzt werden. bieten Vorteile gegenüber dem UFH und sind derzeit Standardtherapie. Der therapeutische Bereich mit OAK ist gut definiert. Die optimale Dauer der OAK ist noch nicht geklärt. Vielversprechende Entwicklungen: orale direkte Thrombin-Inhibitoren Pentasaccharide Therapie der VTE Zusammenfassung 2 Indikation zum Cavafilter muß sehr restriktiv gestellt werden. Die Mehrzahl der Patienten mit VT kann ambulant behandelt werden. Eine ambulante Therapie bei hämodynamisch stabilen Patienten mit PE ist prinzipiell möglich. Keine gesicherte Indikation zur Lysetherapie der VT. Indikation zur Lysetherapie bei PE: hämodynamisch instabiler Patient rechtsventrikuläre Dysfunktion? Risiko der Pulmonalembolie PAE sind häufig, wird aber klinisch oft nicht erkannt Kleine PAE mit flüchtiger Symptomatik werden oft übersehen oft Vorboten von größeren Embolien Bei letal verlaufenden PAE versterben 1/3 der Patienten bereits innerhalb der 1. Stunde nach Symptombeginn Davon sind 50% anatomisch massive PAE und 50% submassive PAE bzw. Rezidiv-PAE Wood K., Chest 2002; 121: Klinische Symptomatik bei PAE Symptome (akut einsetzend) Dyspnoe (84%) Atemabhängiger Thoraxschmerz (74%) Angst, Beklemmungsgefühl (60%) Husten (53%) Hämoptyse (30%) Synkope/Schwindel (13%) Objektive Zeichen Tachypnoe > 20/min (92%) Tachykardie > 100/min (60%) Fieber (43%) Galopprhythmus (34%) Zeichen einer Thrombose(32%) Zyanose/Einflussstauung (20%) Klinisches Bild variiert stark je nach Ausmaß der Embolie sowie des Allgemeinzustandes und der Begleiterkrankungen Stein PD, et al. Chest 1991; 100: Maßnahmen bei Verdacht auf PAE Anamnese erheben Typische Risikofaktoren als wichtige Hinweise Sofortiger Beginn einer Antikoagulanzientherapie Klinische Symptomatik akut bedrohter Patient? Unterscheidung hämodynamisch stabiler bzw. instabiler Patient (akute Rechtsherzbelastung) Falls hämodynamisch instabil: Indikation Lyse? Sicherung der Diagnose mittels apparativer Diagnostik Apparative Diagnostik Spiral-CT-Angiographie: Methode der 1. Wahl Direkter Nachweis des Thrombus Echokardiographie Indirekter Nachweis durch Rechts-Herz- Belastung Speziell geeignet auch für instabile Patienten Perfusions-Ventilations-Szintigraphie Thorax-Sonographie MR-Angiographie: als Alternative zur Spiral- CT-Ang. Weitere Untersuchungen Kompressions-Ultraschall zur Abklärung einer TVT Thorax-Röntgen zum Ausschluss anderer Ursachen, evtl. Hinweis auf PAE EKG zur Abklärung bezüglich akutem Myokardinfarkt, evtl. Hinweis auf Rechts-Herz-Belastung D-Dimer: Ausschluss einer VTE bei negativem Befund Arterielle Blutgasanalyse: arterielle Hypoxämie, pco 2 LDH: Bei PAE in 85% erhöht, jedoch nicht spezifisch Wood K., Chest 2002; 121:

9 PE Diagnosis: the ECG Differentialdiagnosen zur PE Therapieziele bei PAE S1 Q3 T3 S1 Q3 T3 pattern may be present in PE but is not diagnostic!! Nonspecific!! Akuter Myokardinfarkt Akute Herzinsuffizienz Pleuritis, Perikarditis Pneumothorax Akuter Asthmaanfall Hyperventilationssyndrom Septischer Schock Thorakomyalgie, Rippenfraktur Aneurysma dissecans Plötzlicher, zerreißender Thoraxschmerz, evtl. wandernd, keine Zyanose Herzbeuteltamponade Klinisch kaum abgrenzbar von PE, Myokardinfarkt in der Anamnese, Niedervoltage im EKG CAVE NMH-Therapie Verhinderung von Rezidiven früh und spät Viele der letzlich letalen PAE verlaufen in Schüben Hohes Rezidivrisiko über Jahre Antikoagulanzien als Therapie der Wahl zur Prophylaxe weiterer Embolien und Senkung der Letalität Reduktion der Rechts-Herz-Belastung Rekanalisierungsmaßnahmen bei schwerer PAE AGG Turpie et al., BMJ 2002; 325: Akutmaßnahmen bei V.a. PAE Hämodynamisch stabiler Patient Sofortige Antikoagulation mit NMH anti-xa-einheiten/kg KG tägl. s.c. Transport ins Krankenhaus Hämodynamisch instabiler Patient Zusätzlich O 2 -Gabe und Kreislaufstabilisierung Abklärung der Diagnose im Krankenhaus Bei gesicherter Diagnose einer PAE Fortführung der Therapie (überlappend Umstellung auf OAK) AGG Turpie et al., BMJ 2002; 325: Weitere Maßnahmen bei PAE Primäre Antikoagulation NMH in therapeutischer Dosis für 5 bis 10 Tage überlappend mit OAK, bis Ziel-INR- Wert (2 3) erreicht ist Fortführung der OAK für mindestens 6 Monate Maßnahmen für weiterhin instabile Patienten Thrombolyse Thrombusfragmentierung, Thrombektomie Chirurgische Embolektomie AGG Turpie et al., BMJ 2002; 325: bei PE Akute symptomatische PE ( N=612) Ausschluß: hämodynamisch instabil Randomisierung: UFH iv. vs. (Tinzaparin) 1x tägl. sc(175 IU anti-xa/kg) OAK (ab 1.-3-Tag) > 3 Monate UFH (N=304) (N=308) sympt Rezidiv Tag 8 9(3%) 9(2.9%) größere Blutung Tag 90 18(5.9%) 22(7.1%) Tod THESEE-Study THESEE-StudyGroup; NEJM NEJM 1997;337:633) 1997;337:633) Ambulante Therapie der PE mit Prospektive Studie an 158 Pat. mit PE Bei 108 ambulante Therapie möglich (27 davon 2.5 Tage stationär) Therapie: Dalteparin 200 U/kg/1x tägl; Warfarin 3 Monate Nachbeobachtung 3 Monate: Symptomat. VTE-Rezidiv: 5.6% größere Blutung: 1.9% Pulmonalembolie- Thrombolyse bei hämodynamisch stabilen Patienten Randomisierte Studien: keine signifikante Reduktion der Mortalität Goldhaber et al(1993): rt-pa vs. Heparin raschere Rückbildung der echokardiographischen Zeichen der rechtsventrikulären Dysfunktion Nicht randomisiert: Deutsche multizentrische Studie ( Konstantinides et al,1997) 30-Tage Mortalität: 4.7% (Thrombolyse) vs. 11.1% (Heparin) p=0.016 Indikation zur Thrombolyse- Therapie Pulmonalembolie: - hämodynamisch instabil ( drohendes Rechtsherzversagen) - hämodynamisch stabil, jedoch rechtsventrikuläre Dysfunktion (?) >>> Risikostratifikation hinsichtlich - drohendes Rechtsherzversagen - (zerebrales) Blutungsrisiko Kovacs Kovacs et et al; al; Thromb Thromb Haemost Haemost 200;83: ;83:209 9

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11 Postthrombotisches Syndrom Klinik: 3 Stadien Stadium I Reversible Ödeme, Besenreiservarizen am Fuß Stadium II Persistierende Ödeme Purpura + Hämosiderose der Haut am Unterschenkel, zyanotische Hautfarbe Depigmentierte, atrophische Hautbezirke Dermatosklerose, Stauungsekzem mit Juckreiz Stadium III Florides oder abgeheiltes Ulcus cruris 11