Kardiologische Erkrankungen

Transkript

1 Kardiologische Erkrankungen

2 Anatomie des Herzens

3 Anatomie des Herzens

4 Lungenkreislauf

5 Herzkrankheiten Häufig Koronare Herzkrankheit Herzinsuffizienz Rhythmusstörungen Weniger häufig Klappenfehler Entzündliche Erkrankungen

6 Koronare Herzkrankheit Erkrankungen des Herzens infolge Verschluss oder Einengung der Herzkranzgefässe Akutes koronares Syndrom Akuter ST-Hebungsinfarkt (STEMI) Akuter Nicht- ST Hebungsinfarkt (NON-STEMI) Instabile Angina pectoris Chronische (stabile) Angina pectoris Sklerotische Myokardiopathie

7 Koronare Herzkrankheit

8 Typische Progression der koronaren Atherosklerose NEJM 2005; 352:2524

9 Risikofaktoren für koronare Herzkrankheit NEJM 2004; 350:1392

10 Klassischer akuter Herzinfarkt (STEMI) Akuter Verschluss einer Koronararterie Heftiger drückender oder brennender Schmerz über dem Brustbein ohne Belastung Typische EKG Veränderungen Erhöhte Konzentration von Herzmuskelenzymen und proteinen (CPK, Troponin)

11 Akutes koronares Syndrom Nicht - ST Hebungsinfarkt Symptome wie bei STEMI Keine typischen EKG Veränderungen Herzmarker erhöht Plättchen- und Gerinnungshemmung, PTCA, keine Fibrinolyse Instabile Angina pectoris Symptome wie bei STEMI Keine typischen EKG Veränderungen Herzmarker normal Plättchen- und Gerinnungshemmung, PTCA, keine Fibrinolyse

12 Stabile Angina pectoris Typischer Brustschmerz Nur nach Belastung Normales Ruhe EKG Nachweis durch Belastungsteste ( EKG, Echo) und Coronarangiographie Therapie: Nitroglycerin, Betablocker, Aspirin, PTCA

13 Belastungs EKG

14 Therapie der stabilen Angina pectoris Nitroglycerin Aspirin Betablocker Statine Lifestyle Modifikation PTCA oder Bypass

15 Akuter Herzinfarkt STEMi und Non-STEMI

16 Atherosclerotische Läsion in einer menschlichen Arterie NEJM 2005; 352:1686

17 Normales EKG

18 Ruhe EKG bei STEMI ST- Hebung V1-4 ST- Senkung, II,III, AVF

19 Serummarker beim akuten Herzinfarkt

20 Therapie des STEMI Perkutane Transluminale Coronare Angioplastie (PTCA) Meist mit Einsetzen eines Stents Ohne Beschichtung Beschichtung mit Taxol oder Sirolimus (Drug eluting stent) Thrombolyse mit einem fibrinspaltenden Enzym

21 Schematische Darstellung der Herzkranzgefäße und der wichtigsten Seitenäste

22 Coronarangiographie (Rechts -anteriore Schrägpositition) Hauptstamm LAD = Ramus intraventricularis anterior LAD verschlossen CX CX = Ramus circumflexus

23 Methoden zur Reperfusion beim akuten Herzinfarkt From: Lange RA et al, N Engl J Med, 2002; 346: 954

24 CX LAD wiedereröffnet

25 Cutaway View of a Coronary Artery Showing a Stent Implanted to Treat a Previously Flow- Limiting Stenosis NEJM 2004; 350:2709

26 Prognose nach akutem Herzinfarkt 40 (bei optimaler Therapie) 30 Inzidenz [%] 20% Schlaganfall (nicht tödlich) nicht tödlicher Herzinfarkt cardial Tod nicht cardial Tage 4 Jahre 4 Jahre Alle Patienten mit Aspirin, Betablockern, Statinen behandelt

27 Potential Complications of Coronary Stenting: Restenosis in a Traditional Bare- Metal Stent and Late Thrombosis in a Drug-Eluting Stent (Curfman G et al. N Engl J Med 2007;356: ) Bei Verwendung von drug eluting stents ist das Risiko der Restenose geringer, aber das Risiko von Thrombosen etwas grösser Patienten brauchen daher intensive Antiplättchen therapie (Aspirin und Clopidogrel)

28 Therapie des Non-STEMI und der instabilen Angina Nitroglycerin Aspirin Heparin Betablocker PTCA Bypassoperation Statine Lifestyle Modifikation

29 Aortokoronarer Bypass

30 Aortokoronarer Bypass (Mammaria interna)

31 Gegenwärtige Schwerpunkte der Forschung Bessere Plättchen- und Gerinnungshemmung bei PTCA Verminderung des Reperfusionsschadens Regeneration von Herzmuskelzellen durch Stammzellentransplantation Bessere Langzeitantithrombotika Bessere Prävention (HDL- Anhebung)

32 Herzinsuffizienz Herzschwäche

33 Herzinsuffizienz (Herzschwäche) Verminderung der Herzmuskelkraft durch Überbelastung (Hypertrophie) Ischämie Entzündung (Myocarditis) Toxine (Alkohol, Medikamente) Symptome Atemnot bei Belastung, später auch in Ruhe Stauung (Lebervergrösserung, Beinschwellung

34 Ischämische Kardiomyopathie Verlust an Herzmuskelmasse und- stärke durch Zugrundegehen von Muskelzellen infolge Ischämie (mit oder ohne Ischämiesymptome) Symptome einer Herzinsuffizienz (Atemnot, Ödeme)

35 Ventrikuläres Remodeling bei systolischem und diastolischem Herzversagen NEJM 2003: 348;2011

36 Ventrikuläres Remodeling nach Herzinfarkt (NEJM 2003: 348;2011)

37 Herzinsuffizienz Symptome der Linksherzinsuffizienz Belastungsdyspnoe Orthopnoe Paroxysmale nächtliche Dyspnoe Nächtliche Angina Lungenödem

38 Herzinsuffizienz Klassifikation (NYHA) New York Heart Association (NYHA) Functional Classification (1964) Klasse Gehstrecke Atemnot bei I 5 Meilen / h Übernormaler Belastung II 4 Meilen / h Normaler Belastung III 2,5 Meilen / h Geringer Belastung IV < 2,5 Meilen / h Ruhe

39 Herzinsuffizienz Klinische Befunde bei Linksinsuffizienz Rasselgeräusche über der Lunge Tachypnoe Akzentuierung des zweiten Pulmonaltons Galopprhythmus Vergrößerung des linken Ventrikels

40 Herzinsuffizienz Rechtsherzinsuffizienz Erweiterte Jugularis (besonders rechts) Lebervergrösserung (Bilirubin und alkalische Phosphatase erhöht) Milzvergrößerung seltener Ödeme in abhängigen Partien Ascites (Spätsymptom) speziell bei konstriktiver Pericarditis)

41 Therapie der Herzinsuffizienz Angiotensin converting Encyme (ACE) Inhibitoren) bzw. Angiotensin Rezeptor antagonisten Betablocker Diuretika Aldosteron Antagonisten Schleifendiuretika Digitalis

42 Schädigung des Herzens durch chronisch überhöhtes Noradrenalin

43 Spezielle Therapien Resynchronisationstherapie (bei Linksschenkelblock) Implantierbarer Defibrillator (Hohes Risiko für Kammerflimmern) Herztransplantation Antikoagulantien (Vorhoffflimmern)

44 Effekt einer ICD Therapie auf das Gesamtüberleben bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz (NEJM 2005; 352:255) ICD = Implantierbarer Cardioverter- Defibrillator

45 Rhythmusstörungen des Herzens Arrhythmien

46 Erregungsablauf im Herzen

47 Tachycardien (Puls zu schnell) Supraventrikulär (Ausgangspunkt oberhalb des atrioventrikulären Knotens) Physiologisch oder krankheitsbedingt Extrasystolen Schmalkammerkomplex Tachykardien (autonom) Vorhofflimmern Ventrikulär (Ausgangspunkt unterhalb des atrioventrikulären Knotens) Extrasystolen Ventrikuläre Tachykardien

48 Bradycardien (Puls zu langsam) Physiologisch (Sportler) Sick Sinus Atrioventrikulärer Block Erregung entsteht im Ventrikel Ohnmachtsanfälle Puls um 40 Indikation für Schrittmacher

49 Normales EKG

50 Vorhofflimmern Gestörte Erregungsbildung im Vorhof (kreisende Erregung) Puls unregelmässig ( arrhythmia absoluta ) Keine p-zacken im EKG Anfallsartig auftretend oder permanent Puls meist schnell, aber auch normale Frequenz oder Bradykardie

51 Vorhoflimmern vs. Sinusrhythmus Lancet 1997; 350:943

52 Vorhofflimmern

53 Vorhofflimmern Ursachen Paroxysmale Form Gesunde (psychischer Streß, Operation, Alkohol, Holiday heart, Belastung) Pulmonalembolie Thyreotoxikose Pneumonie, Fieber Herzversagen Persistierende Form Bei Gesunden Bei Patienten mit verschiedenen Herzkrankheiten (Hypertonie, Cardiomyopathie, Vitien) Auslösende Ursachen wie oben

54 Lone Atrial Fibrillation VHF ohne nachweisbare Herzerkrankung und/oder Hypertension Bei 3% der Patienten < 60 Jahre : gute Prognose > 61 Jahre: Erhöhtes Risiko für Embolie und Tod

55 Vorhofflimmern Klinische Folgen Exzessive Tachycardie:Blutdruckabfall, Herzinsuffizienz und Angina pectoris Pause nach Ende des VH- Flimmerns: Synkope Systemische Embolien Müdigkeit (erniedrigte Auswurffraktion) Palpitationen

56 Thrombus im linken Vorhof bei Vorhofllimmern. NEJM 2003; 349:1015

57 Vorhofflimmern Therapie Suche nach und Beseitigung von auslösenden Faktoren Reduktion der Herzfrequenz Verhütung embolischer Komplikationen Rückführung in Sinusrhythmus Erhaltung des Sinusrhythmus

58 Rückführung in den Sinus Rhythmus Spontan Konversion: häufig Kardioversion (elektrisch) Medikamentös

59 Vorhofflimmern Kardioversion ist die übliche Methode zur Beseitigung des VH - Flimmerns Bei mehr als 2 Tagen Flimmern muß der Patient 3 Wochen Antikoagulantien erhalten und 4 Wochen danach antikoaguliert werden. Reduktion des Embolierisikos von 7% auf 0-1,6% Alternativ ( weniger gut validiert) : TEE Kardioversion, wenn kein Thrombus, danach 4 Wochen Antikoagulantien

60 Kardioversion oder Medikamente Sinusrhythmus Kein Sinusrhythmus 4 Wochen Gerinnungshemmer, Antiarrhythmica zur Erhaltung des SR Dauernd Gerinnungshemmer Betablocker

61 Vorhofflimmern Therapie Antikoagulantien bei chronischem VH - Flimmern Reduziert das Embolierisiko um 68 bis 84% Risikofaktoren sind Alter > 65 Jahre, vorangegangene Embolie, Hypertonie, Diabetes, Herzschwäche Im Echo: LV dysfunktion, Vorhofvergrößerung Einstellung auf INR 2,0-3,0

62 Rezidivwahrscheinlichkeit Rezidivrisiko von Vorhofflimmern bei Behandlung mit Amiodaron, Sotalol und Placebo (Patienten mit Sinusrythmus 28 Tage nach Kardioversion) Placebo 80 Sotalol Amiodarone Tage nach Therapiebeginn (NEJM 2005; 352:1868)

63 Klappenfehler Herzvitien

64 Herzklappenfehler (Herzvitien) Ursachen Angeboren Erworben (Bakterielle, rheumatische Entzündung, Verkalkung) Im Prinzip können alle Klappen betroffen sein Aorten- (Stenose) und Mitralklappen am häufigsten Einengung der Klappe oder mangelnde Verschlussfähigkeit (Insuffizienz) Folgen: Überlastung des Herzens Herzinsuffizienz, Embolien (Mitralklappen) Synkopen (Aortenstenose)

65 Bakterielle Endokarditis Bei Patienten mit schon geschädigter Klappe Schwierige Diagnose Fieber ohne erkennbare Ursache (FUO) Neue Herzgeräusche Embolien Diagnose durch Echokardiographie Langdauernde Antibiotikatherapie

66 Echocardiogramm bei Endokarditis Aortenklappe mit Vegetation LV LA Mitralis

67 Therapie von Herzklappenfehlern Nahezu immer chirurgisch Korrektur von angeborenen Vitien (blaue Babies) Korrektur über Katheter Herzklappenreparatur (Mitralvitien) Biologische Klappen Künstliche Herzklappen Lebenslange gerinnungshemmende Therapie erforderlich, da hohe Emboliegefahr Risiko einer Klappenendokarditis bei chirurgischen Eingriffen)

68 Vorhofseptumdefekt (aus Netter)

69 ASD Occluder

70 Biologische und mechanische Klappenprothesen (Goldsmith I, et al. BMJ 2002; 325: 1228) Schweineklappe Schweineklappe gestentet Mechanisch Sorin Bicarbon

71 Thrombose einer künstlichen Mitralklappe (Goldsmith I, et al. BMJ 2002; 325: 1228)

72 Entzündungen des Herzens Endocarditis (relativ häufig) Myocarditis (relativ selten): schwierig zu diagnostizieren Pericarditis Rheumatisch Idiopathisch Toxisch (Urämie) Infektiös

73 Ganz selten Herztumoren