Interstitielle Nierenkrankheiten, chronische Niereninsuffizienz, Dialyse, Nierentransplantation

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1 Interstitielle Nierenkrankheiten, chronische Niereninsuffizienz, Dialyse, Nierentransplantation Innere Medizin Refresherkurs BDI Dr. med. Birgit Bader Medizinische Klinik 2 St. Joseph-Krankenhaus Wüsthoffstraße Berlin

2 Interstitielle Nierenkrankheiten

3 Arten der interstitiellen Nierenkrankheiten Harnwegsinfekte/Pyelonephritis Akute interstitielle Nephritis Chronische interstitielle Nephritis (Analgetika-Nephropathie)

4 Verlaufsformen von Harnwegsinfekten

5 Unkomplizierte Harnwegsinfekte

6 Definition und Einteilung interstitiellen Nephritis Definition: Als tubulointerstitielle Nephritis oder interstitielle Nephritis bezeichnet man eine entzündliche Erkrankung des interstitiellen Nierengewebes (Nierenparenchyms). Sie ist meist durch Medikamente, Infektionen oder Systemerkrankungen bedingt. Einteilung: Die interstitielle Nephritis kann einen akuten oder chronischen Verlauf nehmen. Man unterscheidet dementsprechend: akute (tubulo)interstitielle Nephritis chronische (tubulo)interstitielle Nephritis

7 Ursachen der akuten interstitiellen Nephritis Akute interstitielle Nephritis: allergisch-hypersensitiv (>75%): Medikamente: Antibiotika (z.b. Ampicillin, Methicillin), NSAIDs, Diuretika, Cimetidin, Protonenpumpenhemmer oder pflanzliche Toxine (z.b. chinesische Heilkräuter) Infektionen (5-10%): viral: z.b. Hantavirus, CMV, EBV, HIV, Polyoma parainfektiös (im Rahmen von bakteriellen Infektionen): z.b. Streptokokken, Staphylokokken, Legionellen, Yersinien, E. coli, Brucellen, Campylobacter, Salmonellen Autoimmun-/Systemerkrankung (10-15%): Goodpasture-Syndrom, Tubulointerstitielles Nephritisund Uveitis-Syndrom (TINU), progressive Glomerulonephritis, Lupus erythematodes, Sarkoidose, Sjögren-Syndrom, Morbus Crohn

8 Ursachen der chron. interstitiellen Nephritis Chronische interstitielle Nephritis: allergisch-toxisch durch Medikamente: v.a. NSAIDs (Analgetikanephropathie) verschiedene Substanzen: z.b. Blei und Cadmium metabolisch: Hyperurikämie (Gicht), Hyperkalzämie, Hypokaliämie, Hyperoxalurie und Zystinose hereditär: z.b. bei ADPKD autoimmun: SLE, Sjögren-Syndrom, Sarkoidose infektiös oder obstruktiv: chronisch bakterielle Phyelonephritis oder Verlegung von Harnleiter etc. physikalische Einwirkung: Strahlennephritis sonstige: Paraproteinämie (Multiples Myelom), Amyloidose

9 Pathologie/Histologie Akute interstitielle Nephritis: Bei der akuten interstitiellen Nephritis findet man im ödematös veränderten Interstitium entzündliche mononukleäre Infiltrate (aus Lymphozyten, Plasmazellen und eosinophilen sowie neutrophilen Granulozyten) oft in Verbindung mit klinischen Zeichen einer Hypersensitivitätsreaktion. Die Glomerula sind unverändert. Die AIN stellt eine spezielle Form des akuten Nierenversagens dar (15-27% aller Biopsien bei ANV).

10 Pathologie/Histologie Chronische interstitielle Nephritis: Bei der chronische Form der interstitiellen Nephritis beobachtet man neben mononukleären Infiltraten auch tubuläre Atrophie und glomeruläre Veränderungen (Glomerulopathie). Bei allergischer Reaktion sind vermehrt eosinophile Granulozyten zu finden, bei der medikamentenassoziierten Form liegen z.t. Granulome vor (ebenso wie bei Sarkoidose).

11 Klinik der AIN ANV (oligurisch oder nicht oligurisch) akutes Krankheitsbild mit Fieber Exanthem Eosinophilie (als Ausdruck einer allergischen Reaktion) häufiger bei antibiotikaausgelösten Formen der AIN als bei NSAID und PPI Flankenschmerz Makrohämaturie und Oligoanurie tubuläre Proteinurie (durch den Tubulusschaden) schleichende Symptome bzw. asymptomatische Fälle, besonders nach Einnahme von NSAR oder Thiaziddiuretika

12 Diagnostik Labor: Die Laboruntersuchungen umfassen u.a.: Retentionswerte (Harnstoff, Kreatinin) Urin-Diagnostik (Urinsediment, 24-h-Sammelurin) Blutbefunde: Kreatininanstieg ggf. Eosinophilie, IgE-Erhöhung (insbes. Bei der AIN) selten: Renal tubuläre Azidose Typ I und II

13 Diagnostik Urinbefunde: Erythrozyten, Leukozyten, Leukozytenzylinder, Eosinophilurie 24-h-Sammelurin: Tubuläre Proteinurie <1-2g Glukosurie, Phosphaturie, Aminoazidurie Fraktionierte Natrium-Exkretion: >1% Häufig bestehen tubuläre Funktionsstörungen, die zu Hämaturie und Proteinurie (α1-mikroglobulinämie), Hyperphosphaturie, Aminoazidurie oder Glukosurie führen. Ferner können ein hoher Urin-pH, eine metabolische Azidose und ein Salzverlust vorliegen. Die Färbung von Eosinophilen mit der Hansel-Färbung kann Hinweise auf eine AIN liefern (wenig spezifisch und sensitiv), ein weiteres Indiz für das Vorliegen einer AIN, wenn zuvor ein auslösendes Medikament eingenommen wurde.

14 Diagnostik Bildgebung/Sonographie: unspezifisches Bild eines ANV mit großen Nieren und verschwommener Mark-Rinden-Grenze und echoreichem, verbreitertem Nierenparenchym Goldstandard: Nierenbiopsie sollte es innerhalb von 5 Tagen nach Absetzen des auslösenden Medikaments nicht zu einer raschen Besserung der Nierenfunktion kommen

15 Therapie Die Therapie der tubulointerstitiellen Nephritis besteht zuerst in der Beseitigung der auslösenden Ursache bzw. der zugrunde liegenden Erkrankung. Bei der akuten Form genügt in der Mehrzahl der Fälle das Absetzen der auslösenden Noxe. Ein ggf. auftretendes akutes Nierenversagen wird durch Hämodialyse therapiert. Als medikamentöse Therapie kann zur Immunsuppression Prednison in einer Dosis von 1 mg/kg/tag über 14 Tage verabreicht werden. Die Prognose ist günstig. Bei der chronischen Form hingegen, bei der meist auch die Glomeruli mitbetroffen sind, sind oft zusätzlich unterstützende medizinische Maßnahmen erforderlich (supportive Therapie der chronischen Niereninsuffizienz). Die Therapie zielt darauf ab, eine weitere Verschlechterung der Nierenfunktion (bis hin zur end-stage renal disease) zu verhindern.

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17 Prognose der AIN - Die Niereninsuffizienz ist in 70% der Fälle voll reversibel, in 30% teil- oder irreversibel. - Die Prognose der Niereninsuffizienz hängt hauptsächlich von der raschen Diagnose, dem Absetzen des verdächtigen Medikaments und ggf. einer frühzeitigen passageren Steroidmedikation ab (zu Beginn 3 Tage i.v., insgesamt nicht länger als 1 3 Wochen). - Wegen der raschen Diagnose sind Fälle mit dramatischen Symptomen prognostisch günstiger als Fälle mit einem blandem klinischem Verlauf, wie er häufig unter NSAR zu beobachten ist.

18 Chronische Niereninsuffizienz

19 Definition der chron. Niereninsuffizienz Bei der chronischen Niereninsuffizienz handelt es sich um einen langsamen, über Monate oder Jahre voranschreitenden Verlust der Nierenfunktion. Das Terminalstadium ist gekennzeichnet durch eine Nierenleistung von 15% der Norm (GFR < 15 ml/min/1.73 m²) und die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie. Nach KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) ist eine chronische Nierenkrankheit definiert durch: Abweichungen der Struktur oder Funktion der Nieren von der Norm, die - länger als 3 Monate bestehen und - Auswirkungen auf den Gesundheitszustand haben

20 Bestimmung der GFR MDRD-Formel: Modifikation of Diet in Renal Disease GFR [ml/min/1.73m²] = 186 x (Kreatinin [mg/dl] exp (-1.154) x Alter [Jahre] exp (-0.203) x Korrekturfaktor * * Korrekturfaktor: 0,742 bei Frauen, kein Korrekturfaktor bei Männern Levey AS et al, Ann Intern Med 2003;139:

21 CGA-Klassifizierung Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group: KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 3. No 1, 2013

22 Ursachen der chron. Niereninsuffizienz Prozentuale Diagnosenverteilung bei Beginn einer Nierenersatztherapie im Jahre 2005: -Diabetes mellitus Typ 2 32% -Arterielle Hypertonie 23% -Glomerulonephritis 13% -Interstitielle Nephritis 8% -Unbekannte Genese 8% -Zystennieren (ADPKD) 4% -Systemerkrankungen 4% -Verschiedenes 4% -Diabetes mellitus Typ 1 3% -Angeborene Krankheiten 1% QuaSi-Niere Jahresbericht 2005/2006

23 Aufgaben der Nieren

24 Folgekrankheiten einer CNI Arterielle Hypertonie Störung des Mineral- und Knochenstoffwechsels (sekundärer Hyperparathyreoidismus) Akzelerierte Atherosklerose Störung der Blutbildung (renale Anämie) Störung der Elektrolythaushaltes Störung des Säure-Basen-Haushaltes (metabolische Acidose) Hyperhydratation Geistige Funktionseinschränkung Störung des Immunsystems (Immunsuppression) Chronische Inflammation Malnutrition Erhöhtes Risiko eines akuten Nierenversagens Polyneuropathie, Restless legs Syndrom Juckreiz

25 Wie machen sich Nierenerkrankungen bemerkbar? Bluthochdruck Müdigkeit, Antriebslosigkeit Kopfschmerzen Wassereinlagerung Blut oder Eiweiß im Urin Hautveränderungen Appetitlosigkeit Juckreiz

26 Todesursachen bei CNI - Herz-Kreislaufkrankheiten - KHK - LVH - Artherosklerose - Herzinsuffizienz - Infektionen

27 Mortalität von Dialysepatienten mortality rates in dialysis patients cardiovascular non-cardiovascular 10 to 20-fold increased 14-fold increased De Jager DJ et al. JAMA 2009; 302 (16):

28 Morbidität und Mortalität GFR Herz-Kreislauf- Mortalität Komplikationen [ml/min/1.73 m²] [pro 100 Personen-Jahre] > < Go AS et al. N Engl J Med 351: (2004)

29 Diagnostik bei V.a. Nierenerkrankung Anamnese körperliche Untersuchung Serum- und Blutuntersuchungen Urinuntersuchung Sonographie CT, NMR Nierenbiopsie

30 Diagnostik bei V.a. Nierenerkrankung

31 Früherkennung - Blutdruckmessung - Bestimmung von Eiweiß und Albumin im Urin - Bestimmung von Serum-Kreatinin bzw. Cystatin C

32 Proteinurie-Diagnostik Protein / Kreatinin Ratio (aus Spot-Urin) pathologisch: Protein/Kreatinin Ratio 0.3 Leanos-Miranda, A. Clinical Chemistry 53: (2007) Maynard, SE et al. J Am Soc Nephrol 20: (2009)

33 Harnuntersuchungen Urin-Sediment/Phasenkontrastmikroskopie

34 Blutuntersuchungen - Standardlabor : -Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure -Serum-Elektrolyte (Natrium, Kalium, Calcium, Phosphat, Chlorid, Magnesium) -Venöse BGA -(Diff-) Blutbild, ggf. Eisenstatus -α-hbdh oder LDH, CK, Lipidstatus, CRP, Ges.Eiweiß, Albumin -BSG mit Bicarbonat -laborchemische Spezialdiagnostik: -Antikörper-Diagnostik: ANA, c-/p-anca, anti-dsdna-ak, anti-gbm-ak, C 3 / 4 -Komplement -Immunfixation -ipth, Vitamin D-Status

35 Bildgebung Sonographie Computertomographie Magnetresonanztomographie Angiographie Szintigraphie

36 Nierenbiopsie

37 Behandlungsziele bei CNI Allgemein: - Vorbeugung, frühzeitiges Erkennen und konsequente Therapie von Diabetes und Hypertonie Stadium 1 und 2: - frühzeitiges Erkennen einer Nierenerkrankung - Behandlung der verschiedenen Grunderkrankungen Stadium 2 bis 4: - Verhinderung und Therapie von Herz-Kreislauf- Komplikationen - Progressionshemmung Stadium 3 bis 5: - Behandlung von Komplikationen und Folgekrankheiten Stadium 5: - Nierenersatztherapie (HD, PD, NTx) bzw. supportive Therapie

38 Erhalt der Nierenfunktion Einstellen des Rauchens Rauchen verursacht eine schnellere Abnahme der Nierenfunktion Medikamenten-Compliance Information über evtl. Nebenwirkungen Blutdruckeinstellung Ausreichende Trinkmenge (Alkohol, Kaffee und schwarzen Tee möglichst wenig) Ausgewogene Ernährung, im Salzgehalt vermindert

39 Progressionshemmung - Meiden potentiell nephrotoxischer Medikamente - NSAID - Jodhaltige Röntgenkontrastmittel - Aminoglykoside - Konsequente Blutdruckeinstellung - Zielwert: <140/90 mmhg, <130/80 mmhg bei Proteinurie - Behandlung der Proteinurie - Blutdruckeinstellung <130/80 mmhg - RAAS-Blockade (cave: Kreatinin-Anstieg) - Reduktion der Eiweißzufuhr g/kg KG/die - Kontrolle des Lipidstoffwechsels - Statine - Behandlung der metabolischen Acidose - Bicarbonat

40 Renale Anämie Zielwerte: KDIGO (2012) Prädialyse Hb > 10,0 g/dl Dialyse Hb nicht < 9 g/dl und nicht > 11,5 g/dl Eisentherapie: - Nutzen / potentielles Risiko abwägen - wird ein Hb-Anstieg angestrebt zuerst Eisen geben - Eisenapplikation bevorzugt i.v. (alle Stadien) - Eisen geben bei TSAT < 30% bzw. Ferritin < 500 (infektfrei) - keine ESA-Therapie ohne adäquat aufgefüllte Eisenspeicher - (kein i.v. Eisen bei aktiven systemischen Infektionen)

41 Ernährung bei Dialysepflichtigkeit Eckdaten für die Ernährung des Dialysepatienten: tägliche Flüssigkeitsaufnahme: Restdiurese bis 800 ml Energiezufuhr: ca. 35 kcal/kg KG/Tag Eiweißzufuhr: ca. 0,8 1,2 g/kg KG/Tag Natriumzufuhr: ca. 3,5 6 g Kochsalz Kaliumzufuhr: ca. 1,5 2,3 g Phosphatzufuhr: ca. 0,6 1,2 g Calciumzufuhr: ca. 1,0 2,0 g

42 Ernährung bei Dialysepflichtigkeit Möglichkeiten zur Verringerung der Kaliumzufuhr: Wässern Konservenobst und gemüse verwenden (cave: nicht die kaliumreiche Einmachflüssigkeit verzehren) tiefgefrorenes Obst und Gemüse verwenden frisches Gemüse garen und Fleisch schmoren (cave: nicht den entstandenen Sud verzehren) keine Verwendung von Diätsalzen

43 Dialyse

44 Dialyseindikationen Absolute Dialyseindikationen: - Hypervolämie bei Oligurie/Anurie - Hyperkaliämie bei Oligurie/Anurie - Urämische Symptomatik - Perikarditis - Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle - Somnolenz Relative Dialyseindikationen: - Metabolische Acidose - Schwere Hyperthermie - Hohe Retentionswerte (GFR <10 ml/min)

45 Nierenersatzverfahren Hämodialyse Schema des extrakorporalen Blutkreislaufs Blutpumpe als Teil des Dialysegerätes Schlackenstoffe Peritonealdialyse Bluteinfluss Arterielles Blut vom Patienten Dialysat Abfluss Elektrolyte Dialysator Zufluss der Dialysierflüssigkeit Blutzufluss Luftfänger Venöses Blut zum Patienten

46 Hämodialyse

47 Niere vs. Hämodialyse 1200 ml Blut / Minute 72 l Blut / Stunde 1800 l Blut / Tag l Blut / Woche 300 ml Blut / Minute 18 l Blut / Stunde 81 l Blut / 4.5 Stunden 243 l Blut / Woche

48 Dialysezugang

49 Dialysefistel / Shunt

50 Peritonealdialyse

51 PD-Verfahren

52 Cycler-Geräte

53 Nierentransplantation

54 Nierentransplantation in Zahlen

55 Operatives Vorgehen

56 Immunsuppression Substanzgruppe Wirkung Einsatzgebiet Steroide antiinflammatorisch Standardtherapie (niedrig dosiert), akute Abstoßung (hoch dosiert) Ciclosporin A (Sandimmun ) Hemmung der T-Zell-Proliferation und der IL-2-Synthese Standardtherapie Tacrolimus (FK 506) (Prograf ) Hemmung der T-Zell-Proliferation und der IL-2-Synthese Standardtherapie Sirolimus (Rapamycin, Rapamune ) Mycophenolsäure, MMF (Cellcept ) Hemmung der IL-2-Signaltransduktion Hemmung der Purinsynthese und der T- und B-Zell-Proliferation In Kombination mit Ciclosporin A oder Tacrolimus, Monotherapie ohne CsA/Tac möglich Standardtherapie zusätzlich zu Steroiden und CsA/Tac OKT3 ATG (Antithymozytenglobulin) Basiliximab, Daclizumab (Simulec ) Monoklonaler Antikörper, Bindung des CD3-Rezeptors auf aktivierten T-Zellen Polyklonaler Antikörper, Bindung verschiedener B- und T-Zell-Rezeptoren Monoklonaler Antikörper, Bindung des IL-2--Rezeptors auf aktivierten T-Zellen Akute Abstoßung, Indikationstherapie bei Hochrisiko Akute Abstoßung, Indikationstherapie bei Hochrisiko Prophylaxe akuter Abstoßungen bei Hochrisiko

57 Komplikationen nach NTx - Intraoperative Komplikationen - Akute und chronische Abstoßungsreaktionen - Infektionen (bakteriell und viral, insbes. CMV) - Langzeitprobleme: - Atherosklerose - Osteoporose - Rekurrenz der renalen Grunderkrankung - Tumore

58 Funktionsraten nach NTx