Diagnostik und Primärtherapie des. U. Nitz

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1 Diagnostik und Primärtherapie des Mammakarzinoms U. Nitz

2 Screening asymptomatische Mamma

3 Screening: Brust-Selbst-Untersuchung Studie Kontrollgruppe BSU Ergebniss St. Petersburg kein Einfluss auf Studie Mortalität/Stadium Shanghai-Studie kein Einfluss auf Mortalität/Stadium

4 Clinical examination as screening method Oxford LOE GR AGO Self-examination examination as stand alone method Clinical breast examination (CBE) by health professionals CBE because of mammo/sonographic lesion i 1b 3b 5 A -* C -* D ++ * May improve breast cancer awareness and compliance to screening programs

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7 Screening Mammography Oxford age interval LOE GR AGO < 40 na b B +/ a A ++ >70 > 24? 5 D +/-

8 Sonography as screening method Oxford LOE GR AGO without mammography as an adjunct : translucent mammogram (ACR 1) as an adjunct: dense mammogram (ACR 2 4) * D +/- with mammographic lesion 1b** A ++

9 Diagnosekette: Klinischer Algorithmus Brustkrebs-Früherkennung Definition von Standardelementen: Klinischer Zustand Entscheidung Handlung Logische Konsequenz Offene operative Biopsie Autoren: Koller M., U.-S. Albert, K. Bock,et.al (2001)

10 Verbesserung des Screening durch MRT???

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16 Screening -Risikopopulationen o

17 Kit Kriterien i für Beratung und Genanalyse bei folgenden Familienkonstellationen 3 Mammakarzinome unabhängig vom Alter 2M Mammakarzinome, davon eines unter 51Jahren 1 Mammakarzinom(e) und 1 Ovarial-karzinom(e) unabhängig vom Alter 2 Ovarialkarzinome unabhängig vom Alter 1 Mammakarzinom unter 31 Jahren 1 bilaterales Mammakarzinom, das erste unter 41 Jahren 1 männliches Mammakarzinom Karzinome verifiziert durch klinische bzw. pathologische Befundberichte, Karzinomhäufigkeiten beziehen sich auf leiblich Verwandte, Altersangaben beziehen ih sich ihauf fdas Alter bei Diagnosestellung

18 Screening high risk populations regelmässige BSU US/KU alle 6 Mo MG jährlich MRT jährlich Beginn 5 J. jünger als jüngste betroffene Anverwandte

19 MG vs MRI in high risk populations n = 437 mit kumulativen Lebenszeitrisko 25 % 318/437 Mutationsträgerinnen MG jährl., BSU 2x jährl. + US + MRI jährl. 5 Screeningrunden - > 36 detektierte Karzinome BSU MG US MRI Detektion 3/36 11/36 14/36 30/36 13 MRI only 3 MG only O BSU only Warner et al. SABC P3, 2004

20 US BIRADS

21 Röntgenmammographie Wichtigste bildgebende Methode in der Mammadiagnostik Breast I g g Reporting A nd Data System maging American College of Radiology, 1992 with cooperation from the National Cancer Institute Centers for Disease Control and Prevention Food and Drug Administration American Medical Association American College of Surgeons College of American Pathologists

22 Brustdichte (in Anlehnung an ACR Mammographie Klassifizierung) Brustdichte (in Anlehnung an ACR Mammographie Klassifizierung) Grad I Fibroglanduläres lä Gewebe < 25% Involutionsbrust t Grad II Fibroglanduläres Gewebe % Teilinvolution Grad III Fibroglanduläres Gewebe % Weitgehend dichter Drüsenkörper Grad IV Fibroglanduläres Gewebe % Sehr dichter Drüsenkörper Bruststruktur bzw. Architektur (Beurteilbarkeit, z.b. reduziert bei ausgeprägten g Mastopathien) Homogen vs. Inhomogen

23 Homogen echodicht -> ACR analog: Grad IV /homogen

24 aufgelockert echodicht - > ACG analog: Grad IV/ inhomogen

25 Teilinvolution -> ACR analog Grad II/ homogen

26 Teilinvolution ACR analog Grad II / inhomogen...

27 ACR US-BI-RADS analoge Dignitätskategorien: Kategorie Weitere bildgebende Abklärung erforderlich Kategorie 1 Kategorie 2 Unauffällig: Normalbefund ohne Herd, Architekturstörung oder Hautverdickung Gutartig: z.b. Zysten, Lymphknoten, Brustimplantate, verlaufskonstante Narben, verlaufskonstante typische Fibroadenome Kategorie 3 Wh Wahrscheinlich hilihgutartig: z.b. solide, ovale, hautparallel l orientierte, i Kurzfristige i scharf begrenzte Fibroadenome, komplizierte Zysten und Verlaufskontrolle traubenförmige Mikrozysten empfohlen; evtl. Punktion Kategorie 4 Suspekt: Solide Herde ohne obige typische Benignitätskriterien ität it i (Stanz-)Biopsie i empfohlen Kategorie 5 Hoch suspekt auf Malignität: Typische Malignitätskriterien Abklärung erforderlich (Kategorie 6) ACR-Untersuchung-BIRADS wurde von der DEGUM nicht als sinnvoll erachtet, da es übernommen keine vernünftige Auswertung von Diagnosekriterien ermöglicht Größenzunahme solider Herde oder Entwicklung verdächtiger Befundmerkmale bei Verlaufskontrolle führt zur Höherstufung oder BI-RADS 0-Einstufung; Befundkonstanz solider Herde im Verlauf führt zur Tieferstufung

28 Mammakarzinom 2 /5 Gangverlauf Störzone, Zerstörung/Infiltration unscharfer, gelappter Randsaum inhomogenes Binnenecho hyperreflexiver Randsaum dorsale Schallabschwächung

29 Diagnosesicherung e g - symptomatische Mamma

30 Surgical biopsy Edge SB, Ottesen RA, lepist EM et al. Surgical biopsy to diagnose breast cancer adversely affects outcomes of breast cancer care: finding from the National Comprehensive Cancer network SABCS 2005, #12 N = 6282 patients with 57 % diagnosis by needle and 43 5 by surgery reexcision significantly associated with type of initial biopsy (23 % needle vs 92 % surgery) Mean time to complete surgery 30 days without reexcision and 48 days with reexcision.

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34 Präoperative Diagnostik Oxford / AGO LOE / GR Palpation 2b B ++ Mammographie 1a A ++ Vergrösserungs-MG g bei Mikrokalzifikationen 4 C + Ultraschall (Brust und Axilla) 2b B ++ Mri 3b B +/- invasiv lobuläres MK, hereditäres MK 4 C + Unklare M graphie (ACR 4) u/o Ultraschall 4 C +/- Pä Präoperative (gesteuerte) t Core-cut o. (Vacuum-) Biopsie 2a B ++ Diagnose durch offene Biopsie 2b B -

35 OP Planung/ RT Planung - symptomatische Mamma

36 Besondere e Fälle: LIN-ILC fam- MKsyndrom

37 ALH LCIS in der Stanze ALH 15.6 % IDC oder ILC LCIS 17.2 % IDC oder ILC Sinn HP, Helmchen B, Aulmann S: Konzept und Problematik der lobulären Neoplasie, Der Pathologe, 8/06

38 Segmentale Resektion? ja! Vorkommen assoziierte assoziierte assoziierte DCIS IDC ILC LIN 1 8,4 % 7,7 % 12,3 % 1,5 % LIN % 14.7 % 9.4 % 8.2 % LIN % 18.5 % 3.3 % 19.6 % Sinn HP, Helmchen B, Aulmann S: Konzept und Problematik der lobulären Neoplasie, Der Pathologe, 8/06

39 Sonderform LIN 3...rar, aber wichtig - extensives LCIS - pleomorphes LCIS - siegelringzelliges i lli LCIS Documentation ti of Pthl Pathology in MIB (EWGBSP) Pathology report ( B ) categories B1 unsatisfactory/normal tissue only B2 benign B3 benign, but of uncertain malignant potential B4 suspicious of malignancy B5 malignant a) intraductal b) invasive c) not certain d) non epithelial, metastatic

40 Spiegelbildbiopsie: out? precursor lesion or risk indicator Häufigkeit kontralateraler LCIS bei Spiegelbildbiopsie oder bilateraler l Mastektomie wegen LCIS Kontralaterale Biopsie 33 % Kontralaterale Mastektomien 62 % RR DCIS/IC x 4,5 12 2,8 mal häufiger ipsilateral Sinn HP, Helmchen B, Aulmann S: Konzept und Problematik der lobulären Neoplasie, Der Pathologe, 8/06

41 Spiegelbildbiopsie: out? ILC Multizentrizität: 20 % -30 % Bilateralität %

42 Secondary breast cancer Increased risk of contralateral (cl) but not ipsilateral (il) BrCa Risk reduction by ovarectomy (OVX) or Tamoxifen (TAM) Metcalfe et al.jco 2004 Robsnon et al. Breast Cancer Res 2004# BRCA1 BRCA2 BRCA1 +Tam /OVX BRCA2 +Tam /OVX Cl BrCa 5 y 27% 23% 10 y 43% 35% 19% 13% Res 2004# BRCA2 13% IL BrCa 10 y 10% 15% BRCA1/2 8%# % 8%# % neg.

43 BET mrm

44 operatives procedere Oxford / AGO LOE / GR US/Rö Lokalisation bei non palpablen Läsionen 2b B ++ Präparate-US/radiographie bei non-palpablen Läsionen 2b B ++ Ro Resektion 1a a A ++ sofortige intraoperative Re-exzision bei close margins 1c B ++ (Präparateradiographie u/o intra-operativer SS) Nachresektion bei R1 Situation (Paraffinblock) 2b C ++ therapeutische stereotaktische Exzision alleine 4 D --

45 Indications for breast conservation? Patientinnenwunsch t e grosse Brust; orthopädische Beschwerden

46 Contra- Indications for breast conservation? T4d Multizentrizität ungünstiges Brust Tumorverhältniss - PCT

47 Relative Kontraindikation Adjuvante Radiatio kontraindiziert Stoffwechselerkrankungen kardiovaskuläre Vorschäden ausgedehnte Lappenplastiken Makromastie Alter

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50 Schnittränder? Alter intraductale Komponente Randsäume Biologie

51 Mammasonographie 2 /5 Gangverlauf Störzone, Zerstörung/Infiltration unscharfer, gelappter Randsaum inhomogenes Binnenecho hyperreflexiver Randsaum dorsale Schallabschwächung

52 Mammographie

53 Sonderfall: - ungünstiges Tumor-Brustverhältniss -ausgeprägter gp g Wunsch nach BET PCT siehe dort! SLN! Präop Planung

54 W S G EBCTG 2006 (Metaanalysis) N= deaths mortality loss 0.4 % n.s. local recurrence: 5 year loss 3% HR = hazard ratios year year year ! age < 40 5 year loss 10 %

55 Axilla

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58 Lymphknotenmorphologie target LK

59 Lymphknotenmorphologie p homogen echoarmer LK

60 Axillary lymph node excision Oxford LOE / GR AGO Axillary lymph node dissection (removal of 10+ LN) ++ End point: Survival Ia D End point: Staging Ia A In case of: DCIS - invasive carcinoma <2 mm +/- elderly with receptor-positive, cn- tumors 1b A +/-

61 Sentinel lymph node excision indications Oxford AGO LOE / GR Clinically negative Axilla (cn 0) 1b A ++ T 1 1b A++ T 2 2b B + large DCIS (see DCIS) 2b B + Multifocal lesions 2b B + Before or after primary chemotherapy 2b B +/-* *study participation recommended

62 Sentinel lymph node excision - contraindications Oxford LOE / GR AGO Multicentric t i lesions 2b B +/- After axillary surgery 2b B -- Axillary lymph node metastases t suspected 1b A -- Previous major breast surgery 3b C - Inflammatory breast cancer 3b C --

63 Perioperatives Staging Oxford / AGO LOE / GR Anamnese und dkörperliche Untersuchung 5 D ++ Hohes Metastasierungspotential i u/o Symptome: Rö Thorax 5 D + Leber Ultraschall 5 D + CT 5 D + Knochenszintigramm 5 D +

64 The Clinical Use Of Staging Bone Scan In Patients With Breast Carcinoma 2003 American Joint Committeee on Cancer Staging N = 1939 Stage I 0.7 % (4/586) Stage IIa 0.7 % (5/699) Stage II b 2.1 % (10/479) Stage IIIA 4.5 % (7/154) Stage IIIb 10.5 % (2/19) The clinical use of staging bone scan in patients with breast carcinoma Lee JE, Park S.S., Han W et al. Cancer 104: , 2005 In patients t with higher h risk (N2, >/= 4 axillary nodes, T4, laboratory or clinical i l signs or symptoms suspicious for the presence of metastases: CX, abdominal ultrasound, isotopic bone scan ESMO minimum clinical recommendations for diagnosis, adjuvant treatment and follow-up of primary breast cancer Annals of oncology 16 (suppl1): i7 i9, 2005

65 Erweitertes staging- elderly

66 Brustkrebsspezifisches Überleben Bouchardy C., JCO 2003

67 Charlson Scale 1 Score Point: myocardial infarction, congestive heart failure, peripheral vascular disease, cerebro-vascular disease, dementia, chronic pulmonary disease, connective tissue disease, ulcer disease, mild liver disease, diabetes 2 Score Points: hemiplegia, moderate or severe renal disease, diabetes with end organ damage, any tumor, leucemia, lymphoma 3 Score Points: moderate or severe liver disease 6 Score Points: metastatic solid tumor, AIDS Charlson, ME, J Chron Dis 40:373 (1987)

68 Charlson Score Scale could detect in a NSCLC Elderly Trial: patients at high hrisk for dose reduction / treatment discontinuation Patients with fatal SAEs Patients t with short survival Score is simple, rapid and valid in oncology Frasci G, J Clin Oncol 18:2529 (2000)

69 Auswahl Chemo

70 Auswahl des Regime W S G W S G W S G

71 Auswahl des Regime Entscheidungshilfe Nodalstatus W S G 3rd

72 Alter

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