3. Prophylaxe-Seminar des KNS

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Clara Heinrich
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1 Diabetes und Adipositas. Wie beuge ich Komplikationen vor? Michael Stumvoll Universitätsklinikum Leipzig

2 Menschwerdung + Energie 1 Jäger & Sammler 3 Aufrechter Gang Eiszeiten 2

3 Menschwerdung = Hirn + Energie Menschwerdung = Hirn + Energie Energieverbrauch Gehirn (% Ruheumsatz) Gew (g) ?? Leonhard WR, Comp. Bioch. Physiol. 2003

4 Menschwerdung = Hirn + Energie Expensive tissue Hypothese (Aiello & Wheeler, 1995) Expensive brain framework Hypothese Tierisches Fett/Protein Sozialverbände (Kinderaufzucht, Großeltern) Kognitive Vorratswirtsch. [Ackerbau, Viehzucht] Aufrechter Gang Lange Kindheit, Jugend Wenig Kinder Navarrete, Schaik, Isler. Nature 2011

5 Menschwerdung = Hirn + Energie Expensive tissue Hypothese (Aiello & Wheeler, 1995) Expensive brain framework Hypothese Größ ößeres Hirn (relativ zur KörpergrK rpergröße) Zunahme der Netto-Energieaufnahme Einsparen von Energie Verbesserte Nahrungsqualität (Tierisches Fett/Protein) Cooperative breeding (Essen in Sozialverbänden, Großeltern) Kognitive Vorratswirtsch. [Ackerbau, Viehzucht] Fortbewegung (aufrechter Gang) Wachstum (Lange Kindheit, Jugend) Reproduktion (weniger Kinder) Navarrete, Schaik, Isler. Nature 2011

6 Thrifty genotype? Nauruan Islanders in Krämer, A (1906). Schweizerbartsche Verlagsbuchhandlung Pima Indian in 1990 in Mariposa, Mexico. Courtesy C. Bogardus Nauru today Sacaton, AZ today

7 Menschwerdung 600 kya 800 kya Leipzig 12. Mai 2010 Green.. Pääbo. Nature 2010

8 Menschwerdung AUTS2 THADA Top 5% Selektionsstärke 4235 Regionen > 25 kb BDNF Regiongröße (cm) Green et al. et al. Nature 2010

9 Zunahme der morbiden Adipositas ,6% +59,0% +73,6% Häufigkeit (%) Jahr BMI kg/m² >40 Mikrozensus 2009, Statistisches Bundesamt Deutschland

10 Adipositas und Mortalität EPIC, N = 14723, FU 9.7 yrs Pischon T et al. NEJM 2008

11 Mokdad AH, et al. JAMA 2002 & New Engl J Med BMI und Folgekrankheiten % 44 % 47 % 40 Inzidenz (%) % 10 Diabetes Bluthochdruck Arthrose Kardiovask. Erkr. BMI < BMI > 40

12 Diabetes Pathogenese Glukoseverbrauch Betazell- Störung Diabetes-Gene Adipokine Inflammation Hyperglykämie Fettsäuren andere Faktoren Insulin Insulin-Resistenz Lipolyse Glukose- Produktion Fettsäuren Glukose Stumvoll et al. Lancet 2005

13 Diabetes eine kardiovaskuläre re Erkrankung Makroangiopathie Mikroangiopathie (DFS)

14 Normales Normales HbA1c? Norfolk, EPIC cohort N = < >7 Men Coronary event Relative Risk (OR, 95% CI) Women HbA1c (%) Khaw et al., Ann. Int. Med. Sept 2004

15 Diabetes und makrovaskuläre re Ereignisse Diabetes vs non-diabetes at baseline N = Emerging Risk Factor Collaboration. Lancet 2010

16 Diabetes und makrovaskuläre re Ereignisse By fasting glucose at baseline (ref = mm) N = (CHD) N = (stroke) Emerging Risk Factor Collaboration. Lancet 2010

17 Die Typ-2-Diabetes Diabetes-Studie

18 Stratton IM (UKPDS 35), BMJ 2000 Blutzuckereinstellung UKPDS, Diabeteskomplikationen und HbA1c 50 Inzidenz Pro 1% HbA1c-Erhöhung % +14% +12% +37% 0 Alle Diabetesassoziierten Endpunkte Myokardinfarkt Apoplex Mikrovaskuläre Komplikationen

19 Pharmakotherapie bei Typ-2-Diabetes GLP-1-Analoga verbessern B-Zell-Glukose-Sensing, verzögern Magenentleerg., steigert Sattheit Biguanide appetithemmend, vermindern (gesteigerte) hepatische Glukoseproduktion Sulfonylharnstoffe steigern Insulinsekretion B-zelle DPP-4 inhibitoren steigern Wirkung d. endogenen GLP-1, dadurch Verbesserung Glukose- Sensing, Steigerung Glukoseaufnahme Thiazolidindione Lipolyse-Hemmung im Fett, gesteigerte Glukoseaufnahme im Muskel, Abnahme der hepatischen Glukoseproduktion Glinide steigern Insulinsekretion B- zelle -Glucosidase-Inhibitoren verzögern intestinale Kohlehydratresorption Adapted from Cheng AY, Fantus IG. CMAJ Ahrén B, Foley JE. Int J Clin Pract 2008

20 2006 T2D Treatment Algorithm Diabetologia/Diabetes Care Aug. 2006

21 Metformin und Myokardinfarkt Myokardinfarkt Risiko 39% (fatal/non-fatal) Risiko 50% (fatal) Risikoreduktion - 5-fach als voraussagbar aus Gluk (343 übergewichtige Patienten) - unabhängig von Dosis: Dosis (mg/d) <1000 > 1700 Rel. Risiko UKPDS 34, Lancet 1998

22 UKPDS Vermächtnis-Effekt UKPDS results presented Mean (95%CI) 10-year UKPDS. Holman et al. NEJM 2008

23 Alle diabetes-relevanten Endpunkte Metformin vs. Conventional glucose control 10-year UKPDS. Holman et al. NEJM 2008

24 UKPDS Vermächtnis-Effekt Endpunkte Alle diabetes-relevanten RRR: 32% 21% P: Mikrovaskuläre RRR: 29% 16% P: Myokardinfarkt RRR: 39% 33% P: Mortalität jeglicher Ursache RRR: 36% 27% P: RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank 10-year UKPDS. Holman et al. NEJM 2008

25 DDG Leitlinien NEU 2009 Glitazon(e)?? 6,5 HbA1c? 6,5 HbA1c? 6,5 HbA1c? Wie/was kombinieren? Sulfonyl- Harnstoffe vs DPP4s? Geschwindigkeit der BZ Senkung?

26 ACCORD Intensified (HbA1c =< 6) vs Conventional (HbA1c 7 7.9)

27 ACCORD-Studie P = 0.16 P = 0.03 Standard therapy 257 deaths Intensive therapy Intensive therapy Standard therapy 203 deaths ACCORD Study Group. NEJM 2008

28 ACCORD-Studie Standard therapy Target Standard Intensive therapy Target Intensive ACCORD Study Group. NEJM 2008

29 ACCORD-Studie Mögliche Erklärungen: Intensiv Standard HbA1c 6.4 % 7.5 Geschwindigkeit der HbA1c Absenkung (per 4 mos) 1.4 % 0.6% Hypoglykämien Unerkannte Medikamenten-WW?? ACCORD Study Group. NEJM 2008

30 Ray KK, et al. Lancet. 2009; 373: UKPDS HbA1c delta 0.9 Intensive Rx studies Mortality Primary CV end point PROactive HbA1c 7.0 vs 7.6 Mortality Primary CV end point VADT HbA1c 6.9 vs 8.4 Mortality Primary CV end point ACCORD HbA1c 6.4 vs 7.5 Mortality Primary CV end point ADVANCE HbA1c 6.5 vs 7.3 Mortality Primary CV end point Favours intensive Favours standard Odds ratio

31 Überleben als Funktion von HbA1c Metformin + SU Insulin-basiert Currie et al. Lancet 2010

32 Hypoglykämie bei Typ-2-Diabetes UK Hypoglycemia Study Diabetologia 2007

33 Allgemeine Therapieziele beim Diabetiker Symptomfreiheit Ermöglichen einer normalen Lebensführung Verhinderung von Akutkomplikationen Verhinderung von Spätkomplikationen

34 Neuer Ansatz in der Diabetes-Therapie Wille/Fähigkeiten des Patienten Risiko f. Nebenwirkungen v.a. Hypoglykämie Diabetesdauer Lebenserwartung Relevante Komorbidäten Kardiovaskuläre Komplikationen Resourcen/Versorgungssysteme Inzucchi et al Position statement ADA/EASD Diabetologia 2012

35 Neuer Ansatz in der Diabetes-Therapie Inzucchi et al Position statement ADA/EASD Diabetologia 2012

36 Neighborhoods, obesity, and diabetes ein randomisiertes Sozialexperiment 70 N = 5000 Moving vouchers (traditional vs low-poverty) Baltimore, Boston, Chicago, Los Angeles, New York 60 BMI > 30 BMI > BMI > 40 Prevalence (%) * HbA1c > * * 0 Control Traditional Voucher Low Poverty Voucher Ludwig et al. NEJM 2011

37 Kalorienangebot und Glück Global projection of subjective well being. First published map of world happiness. Adrian White University of Leicester, 2006 "The State of Food Insecurity in the World 2006" report FAO (Food and Agriculture Organization of the UN)

38 VIELEN DANK!

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