Klinisches Polytrauma-Management im Schockraum Was muss und kann der Unfallchirurg leisten?

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1 M. Frink 1 Ch. Probst 2 Ch. Krettek 2 H. Chr. Pape 3 Klinisches Polytrauma-Management im Schockraum Was muss und kann der Unfallchirurg leisten? Zusammenfassung Für den klinischen Verlauf polytraumatisierter Patienten ist eine optimale Behandlungsstrategie nach erfolgter Stabilisierung von entscheidender Bedeutung. Die Notwendigkeit eines verantwortlichen Arztes in der frühen klinischen Diagnostik und Versorgung polytraumatisierter Patienten ist unumstritten. Beim zeiteffizienten und zielführenden Vorgehen können Ausbildungssysteme wie z. B. ATLS s von Nutzen sein. In Deutschland wird die Aufgabe des Trauma Team Leaders in der Regel vom Unfallchirurgen übernommen. Dieser muss in der Lage sein, die personelle Besetzung des Teams im Schockraum den individuellen Bedürfnissen des Patienten anzupassen. Nach Erkennen der wesentlichen Verletzungen muss er schnell die diagnostischen und therapeutischen Konsequenzen ziehen, seine eigenen Fähigkeiten dabei realistisch einschätzen und ggf. frühzeitig Konsiliarärzte hinzuziehen. Insbesondere der Zeit kommt bei vielen Verletzungen, wie z. B. abdominellen Blutungen und schweren Schädel-Hirn-Traumata eine immense Bedeutung zu. Auch verschiedene Behandlungskonzepte bei Polytraumatisierten wie Early Total Care und Damage Control Orthopaedics sind beim weiteren therapeutischen Vorgehen zu berücksichtigen. Schlüsselwörter Schockraum Polytrauma Unfallchirurg Clinical Management of Polytraumatized Patients in the Emegergency Room Duty and Assignment of the Trauma Surgeon Abstract After stabilization an optimal therapeutic strategy influences outcome in polytraumatized patients. A trauma team leader in early clinical course is necessary to optimize diagnostics and planning of further treatment. Special training systems like ATLS s can help to standardize management of trauma patients. In most German trauma centers an orthopaedic trauma surgeon is the team leader in the emergency room during early clinical course of patients with multiple injuries. After identification of most threatening injuries he must decide next diagnostics steps and planning of further treatment within a short period of time. Especially in patients with abdominal bleeding and severe brain injury time is the most critical factor. If he is not able to treat these injuries alone, physicians from other specialties must be involved. The trauma team leader must be aware of different treatment concepts like early total care and damage control orthopaedics. Key words Emergency room polytrauma trauma surgeon 49 Die Herausforderungen in der Behandlung schwerverletzter Patienten im Schockraum liegen nicht nur in den einzelnen Schritten der Diagnostik und Therapie, sondern auch in deren Koordinierung. Bei der Versorgung im Schockraum erhöhen Unent- Institutsangaben 1 Division of Surgery, University of Alabama, 1670 University Boulevard Birmingham, USA 2 Unfallchirurgische Klinik, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover 3 Department of Orthopaedic Surgery, Divison of Traumatology, University of Pittsburgh Medical Center, Kaufmann Med. Building, 3471 Fifth Avenue, Pittsburgh, PA, 15213, USA Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. H.-C. Pape Department of Orthopaedic Surgery Division Chief Traumatology Suite 911 Kaufmann Med. Building 3471 Fifth Avenue Pittsburgh PA, Tel.: 412/605/32 53 Fax: 412/687/ papehc@upmc.edu Bibliografie Zentralbl Chir 2007; 132: r J. A. Barth Verlag in Georg Thieme Verlag KG DOI /s ISSN X

2 schlossenheit, Chaos, Hektik oder vermeidbare Verzögerungen das Risiko der posttraumatischen Morbidität und Mortalität [41]. Bedeutung der Einführung eines Trauma Team Leaders für die Klinik 50 Dort sind insbesondere der zeitgerechte Einsatz einer Vielzahl apparativer Ressourcen sowie die Persönlichkeiten der Beteiligten von Bedeutung. Die Koordinierung und Führung obliegt im deutschsprachigen Raum vielfach dem Unfallchirurgen [3]. Die Optimierung der Behandlungsstrategie bei polytraumatisierten Patienten nach erfolgter Stabilisierung im Schockraum ist von entscheidender Bedeutung für den klinischen Verlauf [30]. Während im Schockraum die Basisdiagnostik zum Ausschluss vital bedrohlicher Verletzungen im Vordergrund steht, stellt danach die computertomographische Bildgebung heutzutage die Voraussetzung für die Festlegung der weiteren operativen Behandlungsstrategie dar. Im Schockraum sollte der Trauma Team Leader gleich welchen Fachgebietes folgende Aufgaben erfüllen: Schnelle Diagnostik vital bedrohlicher Einzelverletzungen Rasches Erfassen der Gesamtverletzungsschwere und des Verletzungsmusters Setzen der richtigen Prioritäten in der weiteren diagnostischen und therapeutischen Strategie, insbesondere der operativen Taktik Die Problematik diagnostischer Unwägbarkeiten wurde in mehreren Studien analysiert [8, 37]. Dabei untersuchten Ruchholtz et al. in 2 prospektiv erfassten Kollektiven vor und nach Einführung eines Polytraumaalgorithmus den Effekt auf Prozess- und Ergebnisqualität. Sowohl die Diagnostik als auch die Zeit bis zur Durchführung dringender therapeutischer Maßnahmen konnten deutlich verkürzt werden. Dabei wurde ein positiver Einfluss auf die Letalität in allen Verletzungsschwerekategorien nachgewiesen. Auch die Übernahme des ATLS s -Konzeptes in Deutschland trägt der Forderung eines einheitlichen Schockraummanagements Rechnung [4]. ATLS s (Advanced Trauma Life Support) ist ein Ausbildungskonzept, das ein standardisiertes, prioritätenorientiertes Schockraummanagement lehrt (siehe Tab. 1). Es wurde aufgrund persönlicher Erfahrungen eines Chirurgen Styner entwickelt, der 1976 nach einem Flugzeugabsturz in einem ländlichen Gebiet den Verlust eines Familienangehörigen auf die mangelhafte Erstversorgung zurückführte wurde diese Ausbildung vom American College of Surgeons übernommen und bis heute in 46 Länder exportiert. Aus der Erstversorgung Polytraumatisierter ist dieses systematische Konzept nicht mehr wegzudenken. In Deutschland wurde es nach intensiver Vorarbeit im Jahr 2003 endgültig übernommen [4]. Die Bedeutung des verantwortlichen Arztes, der die Führung in der Schockraumphase übernimmt, ist unbestritten. Nach Einführung eines Trauma Team Leaders konnten Alberts et al. die Zeiten bis zum Beginn der Versorgung von Schädelverletzungen oder Femurfrakturen signifikant senken [1]. Auch die standardisierte körperliche Untersuchung und die Festlegung der Therapiestrategie werden durch einen verantwortlichen und führenden Arzt verbessert [13]. In Frankreich wird das Schockraummanagement von Ärzten geleitet, die im Fachgebiet Emergency Medicine ausgebildet sind [25]. In Kanada ist nach Angaben von Lavoie et al. in 11 von 30 Krankenhäusern ein Chirurg der Trauma Team Leader, in 14 weiteren Kliniken teilt er sich die Funktion mit einem Spezialisten in Emergency Medicine. In nur 4 Krankenhäusern hat letzterer die Funktion allein inne [17]. In den Vereinigten Staaten wird die Aufgabe des Trauma Team Leader zumeist vom General Surgeon wahrgenommen [33]. Im Gegensatz dazu liegt die Schockraumführung in Australien zu 85 % in der Hand von Ärzten für Emergency Medicine und nur zu 8 % in der von Chirurgen [46]. Hartmann et al. konnten keinen Unterschied beim outcome polytraumatisierter Patienten, die initial von einem Traumatologen oder Arzt für Emergency Medicine als Trauma Team Leader betreut wurden, nachweisen. Insbesondere bezüglich des Anteils erfolgreicher Reanimationen konnte kein Unterschied gezeigt werden [11]. In großen Teilen Europas liegt die Schockraumleitung in der Hand des Unfallchirurgen. Konkret obliegen dem Trauma Team Leader folgende Aufgaben: Übernahme des Patienten vom erstbehandelnden Kollegen Durchführung und Überwachung therapeutischer und diagnostischer Maßnahmen Konsultation anderer Disziplinen Koordinierung der einzelnen therapeutischen und diagnostischen Maßnahmen über die Schockraumphase hinaus Festlegung der weiteren Behandlungsstrategie unter Berücksichtigung der anderen Fachdisziplinen Faktor Zeit Tab. 1 Inhalt der Ausbildung nach ATLS s Zeiteffektiver und zielführender diagnostischer Block Feststellung und Durchführung der akutklinischen Erfordernisse in Diagnose und Therapie Feststellung und Durchführung der akutklinischen Erfordernisse in Diagnose und Therapie Entscheidung und Einleitung des Interhospitaltransfer Qualitätsmanagement und Qualitätsentwicklung in der akutklinischen Traumaversorung Die meisten Autoren zeigen das zeitgerechte Management bei polytraumatisierten Patienten als einen der bedeutsamsten Faktoren auf. So beschreiben Clarke et al., dass bei abdominellen Blutungen jeweils 3 Minuten Verzögerung bis zur Laparotomie eine Erhöhung der Letalität von 1 % zur Folge haben [6]. Um Verzögerungen bei der initialen Diagnostik und Therapie zu vermeiden, wird empfohlen, dass das Traumateam den Patienten bereits im Schockraum erwartet [34]. Dabei scheint die Aktivierung des Traumateams über spezielle simultane Alarmsysteme ( Traumafunker ), die bei Bedarf gleichzeitig das gesamte Team

3 alarmieren, von Vorteil zu sein, da die separate Alarmierung der einzelnen Mitglieder unnötig Zeit in Anspruch nimmt [46]. Personelle Voraussetzungen Trotz der Bedeutung der Schockraumversorgung schwerverletzter Patienten gibt es in Deutschland keine konkreten Empfehlungen bezüglich der Zusammensetzung eines entsprechenden Teams. Die historisch bedingt national unterschiedlichen Ausbildungssysteme erschweren die Durchführung aussagekräftiger Studien, die zur Klärung dieser Frage notwendig wären. In der Mehrzahl der an der Versorgung polytraumatisierter Patienten teilnehmenden Kliniken in Deutschland besteht ein Basisschockraumteam bei Einlieferung des Patienten aus Vertretern der Unfallchirurgie und Anästhesie. Hinzu kommen noch jeweils 1 2 Pflegekräfte dieser Abteilungen. Abhängig von den vorliegenden Verletzungen kommen Vertreter andere Fachdisziplinen hinzu. Ärztliche Mitarbeiter der Radiologie gehören in deutschen Schockräumen nicht immer, aber oft ebenfalls zum Basisteam [16]. Bezüglich der Auswertung der radiologischen Diagnostik ist die Datenlage widersprüchlich. Einige Studien attestieren Nicht-Radiologen bei der Beurteilung von Röntgen- oder CT- Bildern gute Ergebnisse [18, 19, 43]. Andere Studien dagegen favorisieren die Interpretation der Bildgebung ausschließlich durch Radiologen, die Facharztstandard in der Ausbildung nachweisen können [7, 42]. Inwieweit die Anwesenheit eines traumatologischen Oberarztes die initiale Behandlung in der Klinik beeinflusst, war Gegenstand mehrerer Untersuchungen. Dabei zeigte sich, dass die 24-stündige Anwesenheit eines Oberarztes der Unfallchirurgie die Diagnostikphase beschleunigt und Zeit bis zur Erstversorgung im Operationssaal verkürzt. Dies hatte jedoch keinen Einfluss auf die Dauer der intensivmedizinischen Behandlung und Mortalität bei Schwerstverletzten [9, 23]. Somit erscheint die Verfügbarkeit eines traumatologischen Oberarztes innerhalb eines Zeitfensters von 15 bis 20 m nach Datenlage ausreichend [2,12]. Durch die Anwesenheit eines Facharztes ( senior doctors ) soll hingegen die Mortalität gesenkt werden [20]. Unter diesen Gesichtspunkten ist die permanente Anwesenheit eines traumatologischen Oberarztes zwar wünschenswert, scheint jedoch bei entsprechend kurzer Rufzeit keinen entscheidenden Einfluss auf den Verlauf zu haben [2,12]. Zum Schockraumteam gehört bei entsprechender Verletzung oder deren Ausschluss der Neurochirurg. Nach aktueller Datenlage scheint die sofortige Anwesenheit nicht erforderlich zu sein, jedoch sollte er innerhalb von 30 Minuten therapeutisch und ggf. operativ eingreifen können [22]. Nach eigenen Erfahrungen hat es jedoch in Einzelfällen durchaus vital relevante Bedeutung, wenn ein Neurochirurg während der Initialdiagnostik anwesend ist. Bei polytraumatisierten Kindern konnte die Verbesserung der Behandlung in einem pediatric center bezüglich Mortalität nicht sicher bewiesen werden [15, 28]. Auch in Nordamerika, wo lange Jahre die Notwendigkeit spezieller pädiatrischer Traumazentren gesehen wurde, werden 77 % der polytraumatisierten Kinder in Traumazentren versorgt, die nicht auf die Behandlung von Kindern spezialisiert sind [39]. Doch sollte auch hier die Verfügbarkeit eines Facharztes für Kinderchirurgie oder Pädiatrie gesichert sein, um auf die speziellen Bedürfnisse von Kleinkindern und Säuglingen eingehen zu können [44]. Vorgehen bei Verletzungen der Extremitäten Wie auch bei anderen Verletzungen kommen der Anamnese und der körperlichen Untersuchung große Bedeutung bei der Erkennung von Läsionen im Bereich der Extremitäten zu. Bei begründetem klinischem Verdacht auf eine Fraktur ist eine konventionell radiologische Untersuchung in 2 Ebenen indiziert. Bei bereits präklinisch festgestellten Frakturen sollte eine korrekt angelegte Immobilisation bis zur definitiven Versorgung belassen werden [35]. Bezüglich der Infektionsrate bei offenen Frakturen konnte jedoch keine erhöhte Kontamination bei Öffnen des Verbandes im Schockraum gezeigt werden. Dafür korrelierte die Keimzahl nach Debridement und Spülung mit der Infektrate [36]. Bei schweren Einzelverletzungen ist es Aufgabe des Trauma Team Leader, die Situation hinsichtlich eines drohenden Extremitätenverlustes zu erkennen und entsprechende Maßnahmen einzuleiten. Im Fall einer Gefäßverletzung sollte er die operativen und logistischen Voraussetzungen realistisch einschätzen und ggf. frühzeitig Konsiliarärzte (z. B. einen Gefäßchirurgen) hinzuziehen. Die meisten Gefäßverletzungen finden sich im Bereich der Extremitäten [40]. Ein manifestes Kompartmentsyndrom stellt eine absolute chirurgische Indikation dar. Ein Verlust der Extremität oder zumindest von Funktion kann nur durch eine Spaltung des Kompartments vermieden werden. Spezialfall abdominelle Begleitverletzung Bei schweren Verletzungen des Abdomens ist oft die Zeit der entscheidende eventuell lebensrettende Faktor [6]. Die Sonographie (focused assessment with sonography for trauma, FAST) kann von einem Mitglied des Trauma Teams verlässlich und reproduzierbar durchgeführt werden. Die Frage, ob freie Flüssigkeit im Abdomen vorhanden ist, soll sich bereits nach kurzer Einführung und wenigen Übungsuntersuchungen sonographisch sicher beantworten lassen [24]. Die Empfehlungen, wer die Sonographie im Schockraum durchführen sollte, sind dagegen uneinheitlich. McElveen et al. fordern lediglich 15 Untersuchungen am Gesunden und 50 Untersuchungen unter Anleitung an Traumapatienten [26]. Brown et al. fordern dagegen nicht nur den Ausschluss von freier Flüssigkeit, sondern auch die gezielte Suche nach parenchymatösen Verletzungen und die Untersuchung durch einen erfahrenen Untersucher, auf dessen Ausbildung aber nicht näher eingegangen wird [5]. 51

4 52 Aufgrund der aktuellen Studienlage ist das CT die Untersuchung der Wahl bei Verdacht auf Abdominaltrauma. Im Vergleich zur Sonographie und diagnostischen Peritoneallavage zeigt sich eine deutlich höhere Sensitivität und Spezifität [14, 21, 31]. Aufgrund der Datenlage wird beim hämodynamisch stabilen Patienten die Computertomographie des Abdomens auch bei normalem Befund im FAST empfohlen [27]. Beim kreislaufinstabilen Patienten dagegen ist die CT-Untersuchung nicht indiziert, da die Interventionsmöglichkeiten im Untersuchungsraum nur sehr begrenzt sind [29, 38, 45]. Early total care vs. damage control orthopaedics Dem Trauma Team Leader kommt bereits im Schockraum die Aufgabe zu, den Patienten hinsichtlich seiner Operabilität zu kategorisieren. Dabei sollte er das initiale Verletzungsbild (first hit), die Belastung für den Gesamtorganismus durch die geplante operative Intervention (second hit) und die individuelle Prädisposition des Patienten abschätzen. Mit der Festlegung des weiteren Behandlungsmanagements kann der Verantwortliche im Schockraum nur den zweiten Punkt beeinflussen. Dabei muss er beachten, dass das Risiko für eine weitere Verschlechterung des Patienten vom aktuellen Zustand des Patienten abhängt [10]. Bereits publizierte Behandlungskonzepte sollen dabei helfen, für jeden Patienten individuell das optimale Ausmaß der primären OP-Dauer zu bestimmen [32]. Schlussfolgerung Die Notwendigkeit eines Trauma Team Leader ist unumstritten. Neben fachlichen Qualitäten sollte dieser natürlich auch soziale Kompetenz besitzen, die es ihm ermöglichen das gesamte Traumateam in der unübersichtlichen Situation im Schockraum zu steuern. Dabei muss er nicht nur mit Kollegen aus der eigenen Abteilung zusammenarbeiten, sondern sich auch mit anderen klinischen Disziplinen auseinandersetzen. Von seiner Fähigkeit, die wesentlichen Verletzungen zu erkennen und die richtigen diagnostischen und therapeutischen Konsequenzen zu ziehen, hängt der klinische Verlauf und der Behandlungserfolg für den Patienten ab. Ausbildungskonzepte wie ATLS s können dabei hilfreich sein. Literatur 1 Alberts KA, Bellander BM, Modin G. Improved trauma care after reorganisation: a retrospective analysis. Eur J Surg 1999; 165 (5): Allen DM, Hicks G, Bota GW. Outcomes after severe trauma at a northern Canadian regional trauma centre. Can J Surg 1998; 41 (1): Beck A, Bischoff M, Gebhard F, Huber-Lang M, Kinzl L, Schmelz A. Diagnostics and equipment in the shock trauma room. Unfallchirurg 2004; 107 (10): Bouillon B, Kanz KG, Lackner CK, Mutschler W, Sturm J. [The importance of Advanced Trauma Life Support (ATLS) in the emergency room]. Unfallchirurg 2004; 107 (10): Brown MA, Casola G, Sirlin CB, Hoyt DB. 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