Was machen wir da? CCI und medical futility Verteilungsgerechtigkeit

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1 Was machen wir da? CCI und medical futility Verteilungsgerechtigkeit Univ. Prof. Dr. A. Valentin, MBA Innere Medizin, KH Schwarzach, Salzburg

2 35% relative decrease in mortality for ICU admissions from 1988 to 2012 A. Valentin 10/ ICU admissions Zimmermann JE, Crit Care 2013

3 1-5 Year Hazard Ratio 1-10 Year Mortality Rate Group HR (95% CI) Cohort (%) General population (%) Severe sepsis/shock All Age < >70 Any comorbidity No Yes 4.5 ( ) 17.8 ( ) 5.5 ( ) 2.4 ( ) 2.9 ( ) 7.5 ( ) Critically ill, nonseptic All Age < > ( ) 13.0 ( ) 6.1 ( ) 3.0 ( ) Cardiovascular surgery All Age < > ( ) 2.2 ( ) 1.4 ( ) 0.9 ( ) Linder A, Crit Care Med 2014

4 Verlauf einer kritischen Erkrankung Beeinträchtigungen Post Intensive Care Syndrom Chronisch Kritisch Krank Grafik nach Cook D: Int Care Med, 2003

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6 ICU Outcome ICU Überlebender Restitutio ad integrum Verzögerte Restitutio Post Intensive Care Syndrom Chronic Critical Illness Physisch Psychisch Kognitiv Sozial

7 Course of physical component score* in ICU survivors *physical function, physical role, pain, general health Hofhuis JG, Int Care Med 2015

8 Posttraumatic Stress Disorder: Prevalence in ICU survivors Parker AM Crit Care Med 2015 Major trauma 23% Critical illness survivors 22% Acute coronary syndrome 12% War time combat survivors 11-31% World trade center attack survivors 11-23%

9 Long-term cognitive impairment after critical illness Pandharipande P, N Engl J Med months after critical illness one out of three patients had impairment typically associated with moderate traumatic brain injury

10 Post Intensive Care Syndrome (PICS) Needham DM Crit Care Med 2012 Familie (PICS-F) Patient (PICS) Mentaler Status Angst Posttraum. Störung Depression Trauerbewältigung Mentaler Status Angst; Posttraumat. Störung; Depression;. Kognitive Beeinträchtigung Aufgabenbewältigung; Gedächtnis; Aufmerksamkeit; Räumliche Orientierung; Verarbeitungsgeschwindigkeit;. Physische Beeinträchtigung Pulmonal; Neuromuskulär; Physische Funktionen;

11 Clinical features of chronic critical illness Marchioni A Eur J Clin Invest 2015

12 Outcomedaten Chronic Critical Illness 1 Jahres Mortalität 48-68% 1 Jahr KH-Wiederaufnahme Rate > 40% Douglas, Chest Jahr Überleben + selbstständiger funktioneller Status < 12% Nelson, Arch Intern Med 2006; Stoller, Chest 2003 Massive Überschätzung der vitalen und funktionellen Prognose durch Ärzte und Familien Cox, Crit Care Med 2009 Kommunikation über Perspektive des Patienten häufig unzureichend Kosten in den USA: 20 Billionen Dollar/Jahr Cox, Crit Care Med 2007

13 Prognose Lebensqualität/Perspektive Preis des Überlebens

14 Prophylaktische Strategien Post Intensive Care Syndrom

15 Long-term cognitive impairment after critical illness Pandharipande P, N Engl J Med 2013 Risk factor: duration of delirium

16 Strategies to combat chronic critical illness Lung protective ventilation Conservative fluid management Daily awakening trials Spontaneous breathing trials Prevent Hyper- & Hypoglycaemia Avoid over- & underfeeding Early enteral nutrition Early mobilisation Pain, delirium, agitation management Prevention of nosocomial infection Communication Decision making Maguire J Curr Opin Crit Care 2013

17 Richtige Entscheidungen? nach Cook D: Int Care Med, 2003

18 Futility The absence of a useful purpose or result in a therapeutic intervention The situation of a patient whose condition will not be improved by treatment Instances in which treatment preserves permanent unconsciousness or cannot end dependence on intensive medical care

19 Guidelines for intensive care unit admission, discharge, and triage. Task Force of the ACCCM, SCCM. Crit Care Med 1999 ICU-Aufnahmekriterien Der heilige Gral der Intensivmedizin Diagnose(n) Physiologische Auslenkungen Comorbidität Scores Alter?? Too well Too ill

20 Patienteneigenschaften Therapie Erkrankung - Schweregrad - Akut/Chronisch/Dauer - Comorbidität Alter Prämorbider Status Patientenwille Therapieziel Indikation Evidenz Risiko Nutzen Kosten Verfügbarkeit Alternativen Therapieentscheidung

21 Individuum Gesellschaft Ethische Grundsätze Primum non nocere (First do no harm) Im besten Interesse des Pat. handeln Gerechtigkeit Autonomie

22 Worked examples of quality improvement effects on ICU census Oral decontamination Early physical and occupational therapy Spontaneous breathing trial Daily interruption of sedation Spontaneous awakening and breathing trial ICU admission ICU admission ICU admission ICU admission ICU admission + 1% + 3% + 5% + 21% + 23% Howell D, Curr Opin Crit Care 2011

23 Nutzenfunktion Nutzen System Individuum Eingesetzte Ressource Adaptiert nach Klugbeisser, Deutsche Wikepedia

24 Systemebene: Bedarf versus Ressourcen = Prioritäten definieren

25 Estimates of Annual Volume and Costs Associated with Potentially Futile Hospital and ICU Care in the USA Group SUPPORT futility definition Patients in Hospital (n) Patients in ICU (n) Hospital Costs ($) 180, billion Profound dementia 405, billion Terminal dementia 148, billion Terminal dementia with ICU Terminal heart failure (Medicare pts) ICU Costs ($) 56, billion 834 million 180, billion Zilberberg M, Semin Respir Crit Care Med 2012

26 Patientenebene: - Belastung versus Effekt - Perspektive

27 Pulmologische Patienten - Langzeitbeatmung Peiffer M, Med Klin Intensivmed Notfmed % 33% 33%

28 Understanding the treatment preferences of seriously ill patients Fried T, NEJM persons 60 years with cancer or CHF or COPD Low burden, return to current health Wants treatment: 99% High burden, return to current health Wants treatment: 89% Low burden, severe functional impairment Wants treatment: 26% Low burden, severe cognitive impairment Wants treatment: 11%

29 Paradigmenwechsel Patienten Multimorbid Älter Komplexer Schwerer krank Kausale Therapie? Ansprüche, Erwartung Steigend Ressourcen begrenzt 74 jähriger Pat. st.p AKE, PM, COPD, Hypertonie, IDDM, NI

30 Informationsdichte und Sicherheit der Einschätzung bestimmen die Vorgangsweise Entscheidung Information Zeit

31 Schema Situationsabwägung Situation Frage Kriterium In Frage stehender Outcome Parameter ICU Aufnahme ICU Aufenthalt Soll Pat. aufgenommen werden? Werden Rahmenbedingungen gesetzt? Ansprechen auf Therapiemaßnahmen Aktuelle Diagnose Komorbidität Prämorbider funktioneller Status Patientenwille Intubation Kontrollierte Beatmung Nierenersatz Stagnierender Status Zunehmender intensivmed. Aufwand Multiorgandysfunktionen Überleben ICU KH 1 Jahr Lebensqualität Langzeitbeatmung Heimrespirator Dialysepflichtigkeit Überleben ICU KH 1 Jahr Lebensqualität

32 Reducing Post Critical Illness Disability n ICU admission During ICU stay Identification of patients at risk Activities of Daily Living Have patient perform ADLS Mobility Stand Sit Walk Cognition Delirium screening. Potential of Interventions

33 The concept of frailty McDermid RC, Crit Care 2011

34 Mortality differences between patients accepted or refused for ICU admission. Intensive care benefit for the elderly ICU admission 65 yrs > 65 years Refused 1 1 Accepted OR 0.74 (p<0.001) OR 0.65 (p<0.0001) Sprung C et al Crit Care Med 2012

35 Biston P, Int Care Med 2014 Outcome of elderly with circulatory failure

36 Unverhältnismäßige Therapie Dabei werden diagnostische, therapeutische oder pflegerische Interventionen gesetzt, deren Nutzen für den konkreten Patienten äußert fragwürdig sind und die unter Umständen mit Belastungen für den Patienten einhergehen, die problematisch sind.

37 Ursachen für unverhältnismäßige Therapie Therapeutischer Ehrgeiz Begründete und unbegründete Angst vor rechtlichen Konsequenzen Logik der Leistungsabrechnung im Krankenhaus Mangelhafte Kommunikation im Behandlungsteam Mangelhafte Kommunikation mit dem Patienten Wunsch von Angehörigen Wunsch des Patienten

38 Nicht alles was machbar ist, hilft einem Patienten ICU Aufnahme ICU Verlauf Lebens-Perspektive?

39 Intensivtherapie zielt darauf ab die Rückkehr in ein angemessenes Lebensumfeld zu ermöglichen. Kriterium für sinnvolle Intensivtherapie: begründete Aussicht in ein Lebensumfeld zurückzukehren, dessen Qualität mit den Haltungen und Präferenzen des Patienten vereinbar ist. Falls dieses Ziel (Spitalsentlassung und Rückkehr in ein angemessenes Lebensumfeld) nicht erreichbar erscheint, ist eine Intensivtherapie nicht indiziert. Siehe: Intensivmedizinische Maßnahmen; 28. Mai 2013

40 Was tun wir da? Ein Fazit Bewusstsein für die Langzeitfolgen einer kritischen Erkrankung und ihrer Intensivmedizinischen Therapie muss geweckt werden. Die Qualität der Intensivtherapie macht einen Unterschied: es gibt zahlreiche modifizierbare Risikofaktoren für die Langzeitfolgen einer Intensivtherapie. Nicht das pure Überleben sondern die Lebens-Perspektive ist das Kriterium für das Entscheiden und Handeln. Unverhältnismäßige Maßnahmen verletzten das Prinzip des Nicht-Schadens und der Benefizienz, sowie jenes der Gerechtigkeit. Die Intensivmedizin muss die Verantwortung übernehmen und auf die Lebens-Perspektive von Intensivpatienten ausgerichtet werden.

41 THE END