2005;100: (Nr. 3), Urban & Vogel, München

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1 2005;100: (Nr. 3), Urban & Vogel, München 137 und seine klinischen Manifestationen Bettina Seiberlich 1, Nicolas Hunzelmann 2, Axel Roers 2, Manfred Weber 1, Eckhard Schulze-Lohoff 1 ZUSAMMENFASSUNG Namensgebend für das Jo-1-Syndrom sind Autoantikörper gegen das Jo-1-Antigen, die bei diesem Krankheitsbild im Serum der betroffenen Patienten nachgewiesen werden. Der Name Jo-1 leitet sich von dem ersten Patienten (John P.) ab, bei dem diese Antikörper gefunden wurden. Dieser Patient litt an einer Polymyositis und fibrosierenden Alveolitis. Das Jo-1-Antigen ist identisch mit der Histidyl-Transfer-RNA-Synthetase im Zytosol. gehört zu einer Familie von Autoimmunerkrankungen, die als Anti-Synthetase-Syndrome bezeichnet werden. Diese Syndrome haben gemeinsam, dass jeweils Autoantikörper gegen unterschiedliche Aminosäure-Transfer-RNA- Synthetasen nachweisbar sind. Klinisch handelt es sich beim Jo-1-Syndrom um eine Sonderform der Poly- bzw. Dermatomyositis von bisher ungeklärter Ätiologie. Neben einer Muskelbeteiligung kommt es charakteristischerweise zu einer interstitiellen Lungenbeteiligung, die auch prognostisch das Krankheitsbild bestimmt. Zusätzlich können klinisch eine Polyarthritis und weitere Symptome bestehen, die dem klinischen Bild anderer Kollagenosen ähneln. Ebenso wie die Polymyositis und Dermatomyositis kann sich das Jo-1-Syndrom in sog. Myositis-Overlap-Syndromen präsentieren. Zu dieser Diagnose führt ein Symptomenkomplex, der die klare Zuordnung zu einer einzelnen Erkrankung nicht möglich macht. Häufig werden in solchen Fällen U1-RNP-Antikörper nachgewiesen. Therapeutisch spricht das Jo-1-Syndrom auf die Gabe von Kortikosteroiden und falls notwendig Azathioprin, Methotrexat und Cyclophosphamid an. Eine Kurzbeschreibung von zwei klinischen Fällen stellt das Krankheitsbild anschaulich dar. Schlüsselwörter: Poly-Dermatomyositis Fibrosierende Alveolitis Anti-Synthetase-Syndrom Myositis-Overlap-Syndrom Med Klin 2005;100: DOI /s ABSTRACT The Jo-1 Syndrome Immunological Findings and Clinical Manifestations The Jo-1 syndrome is an autoimmune disease which is characterized by the presence of autoantibodies against the Jo-1 antigen. The designation Jo-1 is derived from the name of the first patient (John P.) who was tested positive for this antibody. This patient suffered from polymyositis and fibrosing alveolitis. The Jo-1 antigen was identified as histidyl-transfer-rna synthetase present in the cytosol. The Jo-1 syndrome is a member of a family of autoimmune dis- 1 Medizinische Klinik I, Kliniken der Stadt Köln ggmbh, Klinikum Köln-Merheim, Köln, 2 Klinik für Dermatologie, Universität Köln. Eingang des Manuskripts: Annahme des Manuskripts: Klinisches Bild ist ein Krankheitsbild aus der Familie der idiopathischen, inflammatorischen Myopathien, bei dem die Erkrankung der Skelettmuskulatur mit Muskelschmerzen und Muskelatrophie im Vordergrund steht [1]. Typisch ist ein symmetrischer Befall der proximalen Extremitäten. Des Weiteren sind häufig die Becken- und Nackenmuskulatur betroffen. Bei Befall der Pharynxmuskulatur können z.t. erhebliche Schluckstörungen bestehen [2]. Eher seltener liegt eine Beteiligung der Herzmuskulatur vor, welche mit Erregungsleitungsstörungen, einer Perikarditis oder dilatativen Kardiomyopathie einhergehen kann [3]. Ein Großteil der Patienten mit Jo-1-Syndrom entwickelt eine interstitielle Lungenkrankheit, die sich meist in Form einer fibrosierenden Alveolitis manifestiert [4]. Im Endstadium besteht eine Lungenfibrose. Klassischerweise leiden diese Patienten unter einer progredienten Belastungsdyspnoe und trockenem Reizhusten. Des Weiteren ist die Mehrzahl der Patienten von einer überwiegend rheumafaktornegativen Polyarthritis betroffen [5], viele entwickeln ein Karpaltunnelsyndrom [4]. Neben den genannten Beschwerden können Patienten mit Jo-1-Syndrom weitere vielfältige Symptome aufweisen, die an andere Erkrankungen aus dem Formenkreis der Kollagenosen erinnern. In diesem Zusammenhang seien das Raynaud-Phänomen, eine Sicca-Symptomatik, Teleangiektasien und die sog. Mechanikerhände zu nennen, welche häufig bei Patienten mit Jo-1-Syndrom auftreten und Hyperkeratosen sowie Einrisse der Handflächen und Finger aufweisen [6]. Die häufigsten klinischen Manifestationen des Jo-1-Syndroms sind in Tabelle 1 aufgelistet. Pathogenese Die Pathogenese des Jo-1-Syndroms ist noch ungeklärt. Da sich eine Assozia-

2 138 Seiberlich B, et al. Tabelle 1. Klinische Manifestationen des Jo-1-Syndroms. Insgesamt 82 evaluierte Patienten, Angaben in Prozent [2, 4]. Myositis 84 Interstitielle Lungenbeteiligung 82 Arthritis 80 Fieber 66 Raynaud-Phänomen 50 Mechanikerhände 50 Karpaltunnelsyndrom 45 Dermatomyositistypische 16 Hautveränderungen tion der Autoantikörperbildung mit HLA-DR3 gezeigt hat, wird ein immungenetischer Hintergrund angenommen. Des Weiteren existiert die Hypothese, dass ein Zusammenhang mit einer Infektion durch Picornaviren besteht, was auch die saisonale Häufung der Krankheitsmanifestation in den frühen Monaten des Jahres erklären könnte [2]. Im Gegensatz zur Dermatomyositis wird bei der Polymyositis nur selten eine Assoziation zu malignen Erkrankungen gesehen [7]. Diagnostik Voraussetzung für die Diagnosestellung ist der Nachweis des Jo-1-Antikörpers im Patientenserum mittels ELISA oder Immunoblot. Das gleichzeitige Bestehen anderer myositisassoziierter Antikörper (U1-nRNP, Mi-2 etc.) ist selten [2, 4]. Eine Abschätzung der Muskelschädigung ist durch die Bestimmung der Serumkonzentration von Kreatinkinase (CK), Aldolase, Glutamat-Oxalacetat-Transferase (GOT) und Lactat- Dehydrogenase (LDH) möglich, die in erhöhter Konzentration nachweisbar sind. Die Elektromyographie (EMG) ermöglicht die Abgrenzung von neurogenen Muskelschädigungen und zeigt typischerweise pathologische Spontanaktivität mit Fibrillationen und positiven scharfen Wellen. Bei Willkürinnervation können polyphasische Potentiale motorischer Einheiten von kurzer Dauer und niedriger Amplitude erkennbar sein. Eine Muskelbiopsie kann weiteren Aufschluss über die Genese der Myopathie geben. Für die Polymyositis sind endomysiale Infiltrate von Lymphozyten typisch. Das Infiltrat setzt sich meist aus CD8 + T-Zellen zusammen. Hingegen werden bei der Dermatomyositis Ein 74-jähriger Rentner stellte sich im April 2001 erstmalig mit einer zunehmenden Belastungsdyspnoe, Reizhusten und Temperaturen bis 38,2 C in unserer Ambulanz vor. In der Vorgeschichte bestand im August 2000 ein Vorhofflimmern (erfolgreich kardiovertiert, eine stenosierende koronare Herzerkrankung [KHK] konnte im Linksherzkatheter ausgeschlossen werden). Im Februar 2001 wurde eine Spinalkanalstenose L3/L4 operiert. Zuvor wurde eine substitutionsbedürftige Hypothyreose nach Schilddrüsenteilresektion diagnostiziert. Wegen unklarer arthritischer Beschwerden erhielt der Patient bereits eine Steroidtherapie von täglich 5 10 mg Prednisolon. Radiologisch zeigten sich bei Aufnahme eine pulmonale Stauung sowie infiltrative Veränderungen rechts basal. Laborchemisch bestanden ein C-reaktives Protein (CRP) von 34 mg/l sowie eine dezente Leukozytose von 10/nl, weshalb der Patient mit der Verdachtsdiagnose Stauungspneumonie bei dekompensierter Herzinsuffizienz dieases, called anti-synthetase syndromes. These syndromes are characterized by autoantibodies directed against aminoacyl-transfer-rna synthetases. The etiology of the Jo-1 syndrome is unknown. The most frequent clinical manifestation is myositis, which may present as polymyositis or dermatomyositis. In addition to muscle involvement, interstitial lung disease is frequently found and critical for the prognosis. Furthermore, symptoms of other autoimmune disorders such as polyarthritis may occur. Similar to polymyositis and dermatomyositis, the Jo-1 syndrome may present as myositis overlap syndrome. In these cases, antibodies against U1-RNP are detected. The Jo-1 syndrome responds to treatment with corticosteroids and, if necessary, azathioprine, methotrexate or cyclophosphamide. The clinical manifestations of the Jo-1 syndrome are illustrated by two clinical cases. Key Words: Poly-dermatomyositis Fibrosing alveolitis Anti-synthetasesyndrome Myositis overlap syndrome Med Klin 2005;100: DOI /s eher perivaskuläre und perifaszikuläre Infiltrate von CD4 + T-Zellen und Makrophagen beobachtet. Die Abgrenzung der Polymyositis von der Einschlusskörpermyositis gelingt durch das Fehlen der hierfür typischen eosinophilen Einschlüsse in Zytoplasma und Nuklei [7]. Die Lungenfunktionsprüfung erbringt bei Vorliegen einer interstitiellen Lungenerkrankung die Befundkonstellation einer restriktiven Ventilationsstörung mit Verminderung von Vitalkapazität und totaler Lungenkapazität. Die Diffusionskapazität ist häufig deutlich herabgesetzt. Die konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax kann retikulonoduläre Zeichnungsvermehrungen, insbesondere im Bereich der basalen Lungenabschnitte, darstellen [8]. Als empfindlichste Methode für die nichtinvasive bildgebende Diagnostik der interstitiellen Lungenerkrankung gilt die hochauflösende Computertomographie (CT) [9]. Therapie Wegen der geringen Fallzahl von Patienten mit Jo-1-Syndrom liegen keine kontrollierten Studien zur Therapie der Erkrankung vor. Therapeutisch kommen beim Jo-1-Syndrom in erster Linie Kortikosteroide zum Einsatz. Bei der Mehrzahl der Patienten kommt es unter dieser Therapie zu einer Besserung der Symptomatik. Bei schweren Krankheitsverläufen und zur Einsparung hoher Steroiddosen wird häufig die Gabe weiterer Immunsuppressiva notwendig. Erfolgreich eingesetzt wurden beispielsweise Azathioprin, Cyclophosphamid und Methotrexat (MTX) [10]. Eine weitere Therapieoption scheint in der Gabe von Immunglobulinen zu bestehen [11]. Fallbeschreibung Fall 1

3 Seiberlich B, et al. 139 Abbildung 1. Fall 1. Computertomographie des Thorax mit intravenöser Kontrastmittelgabe. Im Bereich des rechten dorsobasalen Unterlappens zeigt sich eine knollige Pleuraverdickung mit strangförmigen Ausläufern in das Lungenparenchym (Pfeil). uretisch und antibiotisch mit einem Gyrasehemmer behandelt worden war. Hierunter war es zu einer Besserung der Symptomatik gekommen. Neben den oben erwähnten Laborparametern waren schon zu diesem Zeitpunkt eine CK von 300, LDH von 335 und GOT von 21 U/l aufgefallen. Im August 2001 stellte sich der Patient aufgrund einer progredienten Belastungsdyspnoe, zunehmender Gelenkbeschwerden und einer ausgeprägten Gehschwäche erneut in unserer Ambulanz vor. Auswärtig war im April 2001 die Diagnose einer Dermatomyositis mit dem Nachweis von ANA (feingranuläres Fluoreszenzmuster) und Jo-1-Antikörpern gestellt worden. Es wurde eine paraneoplastische Genese angenommen, da sich im CT-Thorax eine malignitätsverdächtige Raumforderung des rechten Lungenunterlappens gezeigt hatte. Anhand der Zytologie eines bronchoskopisch gewonnenen Bürstenabstrichs bestand der Verdacht eines gut differenzierten, verhornenden Plattenepithelkarzinoms. Bei Aufnahme zeigte sich proximal symmetrisch eine ausgeprägte Schwäche und beginnende Atrophie der Skelettmuskulatur, welche zur Gehunfähigkeit und fast vollständigen Bettlägerigkeit des Patienten geführt hatte. Es bestand eine Ruhedyspnoe. Die Auskultation der Lungen ergab über beiden Lungenunterfeldern mittelblasige, feuchte Rasselgeräusche. Der Auskultationsbefund des Herzens war unauffällig, die Herzfrequenz regelmäßig und normofrequent. Der Blutdruck lag bei 100/60 mmhg. Es bestanden Unterschenkelödeme beidseits sowie Schmerzen durch passives Bewegen der Extremitäten. Ein aktives Heben der Arme oder Strecken der Beine war dem Patienten nicht möglich. Im Bereich beider Hände bestanden palmar ausgeprägte Hyperkeratosen. Laborchemisch fielen jetzt die folgenden pathologischen Parameter auf: CK 660, LDH 550, GOT 68, GPT (Glutamat-Pyruvat-Transaminase) 64 U/l. Neben beidseitigen Pleuraergüssen zeigte der Röntgen-Thorax rechts basal eine streifige, infiltrative Verschattung, welche sich in der CT als Pleuraverdickung des rechten dorsobasalen Unterlappens mit strangförmigen Ausläufern in das Lungenparenchym dargestellt hatte (Abbildung 1). Die CT-gesteuerte Punktion des Herdes erbrachte die Histologie einer geringgradig aktiven chronischen interstitiellen Entzündung mit fortgeschrittener Fibrose. Für Malignität ergaben sich keine Hinweise. Die elektromyographische Untersuchung ergab den Befund einer pathologischen Spontanaktivität sowie Potentiale mit verminderter Amplitude, was mit dem Vorliegen einer Myositis zu vereinbaren war. In einer auswärts durchgeführten Muskelbiopsie wurde jedoch kein myositistypischer Befund erhoben. In dem artifiziell veränderten Biopsat ließen sich bis auf vereinzelte Lymphozyten im Perimysium keine Entzündungszellen nachweisen. Weitere richtungsweisende Veränderungen wurden nicht gesehen. Aufgrund der Klinik und der erhobenen Befunde war die Verdachtsdiagnose eines Jo-1-Syndroms mit Skelettmuskelbeteiligung, interstitieller Lungenerkrankung und Polyarthritis gestellt worden. Unter einer Cortisontherapie (initial 100 mg), der Gabe von Immunglobulinen (0,4 g/kg Körpergewicht) intravenös über 5 Tage sowie MTX in einer Dosierung von 10 mg einmal pro Woche bildete sich der pulmonale Befund deutlich zurück. Des Weiteren waren die ausgeprägte Muskelschwäche und arthritischen Beschwerden bei Entlassung so weit rückläufig, dass der Patient mit Unterstützung gehfähig war. Bei Entlassung war die CK auf 78 U/l abgesunken. Während des stationären Aufenthalts ließ sich durch die Immunfixation im Blut IgG Typ κ monoklonal nachweisen. In der Immunfixation des Urins fanden sich Bence-Jones-Proteine vom Typ κ. Da die Knochenmarkbiopsie keinen Hinweis auf ein Plasmozytom erbrachte, wurde die Diagnose einer monoklonalen Gammopathie ungewisser Signifikanz (MGUS) gestellt. Im weiteren Verlauf wurde der Patient im Dezember 2001 aufgrund eines erneuten Vorhofflimmerns sowie einer dekompensierten, linksführenden Herzinsuffizienz stationär aufgenommen. Die Muskelschwäche hatte unter der bestehenden Medikation mit Prednisolon 15 mg/tag und MTX 7,5 mg/woche wieder zugenommen, der Patient war erneut bettlägerig. Auch in den folgenden Monaten kam es zu keiner wesentlichen Befundbesserung. Es folgten wiederholte stationäre Aufenthalte aufgrund einer dekompensierten Herzinsuffizienz. Im Januar 2004 starb der Patient letztendlich im Rahmen einer Pneumonie (Verlauf in Tabelle 2). Fall 2 Eine heute 52-jährige Arzthelferin stellte sich erstmals im Frühjahr des Jahres 2003 wegen chronischer Hautund Muskelbeschwerden in unserer Klinik vor. Seit der Kindheit bestanden Tabelle 2. Klinischer Verlauf des ersten Fallbeispiels. CK: Kreatinkinase; EMG: Elektromyographie; LDH: Lactat-Dehydrogenase. Antikörper Allgemeinsymptome Polyarthritis Pulmonale Beteiligung Myositis Kardiale Beteiligung Hautveränderungen Therapie ANA, Jo-1 Fieber Rheumafaktor negativ Interstitielle Lungenfibrose Parese proximal symmetrisch, CK (660 U/l), LDH (550 U/l), EMG pathologische Spontanaktivität, verminderte Amplitude Herzinsuffizienz Mechanikerhände Cortison, Immunglobuline, Methotrexat

4 140 Seiberlich B, et al. Abbildung 2. Fall 2. Im Bereich der Wangen ist ein infiltriertes, livides Erythem mit hyperkeratotischer Schuppung erkennbar. Abbildung 3. Fall 2. Die Hände der Patientin weisen Nagelfalzhyperkeratosen und Erytheme periungual sowie im Bereich der Fingerrücken auf. Tabelle 3. Klinischer Verlauf des zweiten Fallbeispiels. Abkürzungen s. Tabelle 2. Labor Allgemeinsymptome Arthritis Pulmonale Beteiligung Myositis Kardiale Beteiligung Hauterscheinungen Therapie akrozyanotische Veränderungen entwickelte sich ein akutes Krankheitsbild mit schmerzhaften Schwellungen von Händen und Füßen, Fieber und Abgeschlagenheit, das sich langsam ohne eine spezielle Therapie über Wochen zurückbildete trat ein Gesichtserythem auf entwickelte die Patientin zusätzlich muskelkaterartige Muskelschmerzen und zunehmende Schwäche vor allem der Beckengürtelmuskulatur. An Unterarmen und Handrücken traten jetzt außerdem kreisrunde, erythematöse, schuppende Plaques auf. Anhand einer Hautbiopsie wurde die Diagnose einer Dermatomyositis gestellt. Die Tumorsuche ergab keinen Hinweis auf eine neoplastische Erkrankung. Unter einer seither durchgeführten Steroidtherapie in wechselnder Dosierung traten rezidivierend Steifheit und Schwäche der proximalen Extremitätenmuskulatur auf. Der Versuch, durch eine begleitende immunsuppressive Therapie mit Azathioprin oder MTX die Steroiddosis zu reduzieren, musste aufgrund von Nebenwirkungen abgebrochen werden, so dass in den folgenden Jahren nur mit Prednisolon behandelt wurde. Versuche, die Dosis auf < 15 mg/ Tag zu reduzieren, führten zum zeitgleichen Anstieg der CK. An Vorerkrankungen sind zudem eine steroidinduzierte Osteoporose, eine arterielle Hypertonie, eine periphere arterielle Verschlusskrankheit bei Nikotinabusus sowie eine paroxysmale Sinustachykardie zu nennen. Zum Zeitpunkt der Aufnahme in unserer Klinik im April 2003 bestanden ein deutlich infiltriertes, livides Erythem im Gesichtsbereich mit hyperkeratotischer Schuppung (Abbildung 2) sowie Nagelfalzhyperkeratosen und Erytheme periungual und an den Fingerrücken (Abbildung 3). Zudem ließen sich eine Raynaud-Symptomatik und eine ausgeprägte Muskelschwäche mit Betonung der proximalen Extremitäten diagnostizieren. Eine Fortbewegung war nur mit Hilfe eines Gehwagens möglich. Das Routinelabor ergab außer einer leichten Thrombopenie unauffällige Werte. Eine Senkungsbeschleunigung oder ein Komplementverbrauch fand sich nicht. Die indirekte Immunfluoreszenz auf Hep-2-Zellen ergab einen ANA-Titer von 1 : 640 mit einem feingranulären, nicht chromosomenassoziierten Muster. Die weiteren Untersuchungen auf Autoantikörper ergaben einen positiven Nachweis von Antikörpern gegen Jo-1. Zusätzlich wurden niedrigtitrige Antikörper gegen U1-RNP gefunden. Des Weiteren wurden schwach positive Rheumafaktoren nachgewiesen. Kapillarmikroskopisch fanden sich Megakapillaren, Mikroblutungen, avaskuläre ANA, Jo-1, U1-RNP Fieber, Abgeschlagenheit, Rheumafaktor positiv CO-Transfer, Röntgen-Thorax narbige Lungengerüstveränderungen Parese proximal symmetrisch und Beckengürtel, CK normwertig, LDH 266 U/l, EMG verkürzte polyphasische Potentiale, verminderte Amplitude, keine Spontanaktivität Liegt nicht vor Raynaud-Phänomen, Dermatomyositis, chronisch-diskoider Lupus erythematodes, Lichtsensibilität, Schwellung von Händen und Füßen Cortison, Azathioprin, Pimecrolimus (extern) Felder und eine teilweise granuläre Blutströmung. Durch Photoprovokation wurde eine gesteigerte Lichtsensibilität nachgewiesen. Im Röntgen-Thorax fanden sich narbige indurative, jedoch nicht kollagenosetypische Lungengerüstveränderungen. Ein hochauflösendes CT des Thorax konnte mangels Compliance nicht durchgeführt werden. Die Lungenfunktionsuntersuchung hatte bereits 1998 einen eingeschränkten CO-Transfer nachgewiesen. Die neuerliche Untersuchung musste wegen arthritischer Schmerzen abgebrochen werden und war deshalb nicht aussagekräftig. Eine kardiologische Untersuchung erbrachte keine pathologischen Befunde. Eine Muskelbiopsie wurde von der Patientin abgelehnt. In der elektromyographischen Diagnostik ergaben sich Hinweise auf einen abgelaufenen myositischen Prozess. Die Nachbefundung einer auswärtig entnommenen Biopsie von der Wange ergab histologisch eine chronische Interface-Dermatitis mit Zügen eines chronisch-diskoiden Lupus erythematodes. Es wurde eine Overlap-Symptomatik aus Dermatomyositis und systemischem Lupus erythematodes (SLE) diagnostiziert. Die Diagnose stützte sich auf die vorliegende Klinik, das Antikörperprofil und die histologischen Befunde. Wir leiteten eine Therapie mit Azathioprin 100 mg ein. Unter dieser Therapie konnte die Steroidmedikation unter die Cushing-Schwelle reduziert werden. Die Muskelkraft bessert sich seitdem langsam, so dass die Patientin kurze Gehstrecken ohne Gehwagen zurücklegen kann. Unter einer zusätzlichen externen Therapie

5 Seiberlich B, et al. 141 mit Pimecrolimus zeigen auch die Hautveränderungen eine langsame Heilungstendenz (Verlauf in Tabelle 3). DISKUSSION UND SCHLUSSFOLGERUNG ist klinisch ein Krankheitsbild aus der Gruppe der Anti-Synthetase-Syndrome, bei dem typischerweise eine Myositis mit einer fibrosierenden Alveolitis der Lunge vergesellschaftet ist. 70% der Patienten mit Polymyositis und fibrosierender Alveolitis weisen Antikörper gegen das Jo-1-Antigen auf [1]. Bei anderen rheumatischen Erkrankungen wie dem SLE, der systemischen Sklerodermie oder der mixed connective tissue disease (MCTD) sind Jo-1-Antikörper nur extrem selten nachweisbar [1]. Die klinische Erstmanifestation des Krankheitsbildes variiert. Im ersten Fallbericht dominierten zunächst arthritische Beschwerden bei negativem Rheumafaktor. Erst im weiteren Verlauf kam es zum Auftreten einer pulmonalen Symptomatik und einer zunehmenden Muskelschwäche. Im zweiten Fallbeispiel manifestierte sich die Erkrankung akut mit Fieber, Abgeschlagenheit und schmerzhaften Schwellungen von Händen und Füßen. Erst 4 Jahre später traten Muskelschmerzen und eine zunehmende Schwäche der Muskulatur als Zeichen einer muskulären Beteiligung auf. Zum selben Zeitpunkt war anhand einer Biopsie neu aufgetretener Hautveränderungen die Diagnose einer Dermatomyositis gestellt worden. Über vorwiegend arthritisch beginnende Verläufe sowie eine initial bestehende akute Symptomatik mit Fieber und Schwellungen von Händen und Füßen berichteten auch Genth et al. [2]. Der Patient des ersten Fallbeispiels wies einen für das Jo-1-Syndrom charakteristischen Symptomenkomplex mit Muskelbeteiligung, interstitieller Lungenerkrankung und Polyarthritis auf. Im zweiten Fall war anhand von Antikörperkonstellation, vorliegender Klinik und Histologie eine Overlap-Symptomatik aus Dermatomyositis und SLE diagnostiziert worden. Auch fanden sich Hinweise auf eine Lungenund Muskelbeteiligung im Röntgen-Thorax, in der Lungenfunktionsuntersuchung und im EMG. Eine vergleichbare Overlap-Symptomatik wurde bereits bei einer weiteren Patientin mit Jo-1- und U1-RNP-Antikörpern beschrieben [12]. U1-RNP-Antikörper sind serologische Marker der MCTD. Die Koinzidenz von Jo-1- und U1-RNP-Antikörpern ist eher selten. Eine Zusammenfassung mehrerer Fallstudien von insgesamt 56 Patienten ergab eine Inzidenz von 4% [6]. Eine weitere Studie mit insgesamt 35 Patienten zeigte eine Häufigkeit von 10% [4]. Über die Therapie des Jo-1-Syndroms existieren aufgrund geringer Fallzahlen keine randomisierten Therapiestudien. Als Medikamente der ersten Wahl werden meist Kortikosteroide eingesetzt. Unter weiteren Immunsuppressiva kommt hauptsächlich Azathioprin zum Einsatz [2, 13]. Obwohl es Daten über ein besseres Ansprechen von Patienten mit Anti-Synthetase-Antikörpern auf MTX gibt [14], wird diese Substanz seltener verwandt, was möglicherweise im Zusammenhang mit der Induktion einer MTX-bedingten toxischen Lungenfibrose zu sehen ist [15]. Immunglobuline konnten insbesondere bei Patienten mit Dermatomyositis überzeugen [16]. Für die Polymyositis oder das Jo-1-Syndrom existieren nur unzureichende Daten. Mit neueren Immunsuppressiva wie Rapamycin gibt es keine Erfahrungen. Aufgrund der Schwere der Symptomatik mit fast vollständiger Bettlägerigkeit waren im ersten Fallbeispiel zusätzlich zu einem Kortikosteroid Immunglobuline und MTX verabreicht worden. Nach initialem Therapieansprechen wurde der Patient aufgrund eines erneuten Vorhofflimmerns und einer dekompensierten Herzinsuffizienz 4 Monate später erneut stationär aufgenommen. Bei Aufnahme zeigte sich unter der bestehenden Medikation mit Prednisolon 15 mg/d und MTX 7,5 mg/woche eine Progredienz der Muskelschwäche. Im zweiten Fallbeispiel war es unter alleiniger Steroidmedikation zu wiederholten Schüben gekommen. Versuche, die Dosis zu reduzieren, hatten zum Anstieg der Muskelenzyme geführt. Schließlich konnte durch zusätzliche Gabe von Azathioprin eine Reduktion unter die Cushing-Schwelle bei gleichzeitiger Verbesserung von Muskelkraft und Hautveränderungen erfolgen. Über geringere Ansprechraten bei Patienten mit Anti-Synthetase-Antikörpern auf Steroide wiesen die von Love et al. veröffentlichten Daten hin [4]. Des Weiteren wurden bei dieser Patientengruppe auch häufiger Rückfälle beobachtet [17]. Patienten mit Jo-1-Syndrom haben gegenüber der Gesamtgruppe der idiopathischen inflammatorischen Myopathien eine höhere Mortalität (21% vs. 7%), was auf die Entwicklung einer interstitiellen Lungenerkrankung zurückzuführen sein dürfte [4] % der Patienten mit Polymyositis bzw. Dermatomyositis und interstitieller Lungenfibrose versterben innerhalb der ersten 5 Erkrankungsjahre [18]. Als Ursache für den progredienten Verlauf im ersten Fallbeispiel können neben der Lungenfibrose die wiederholten kardialen Komplikationen angesehen werden. Es kam zu mehreren Episoden einer dekompensierten, linksführenden Herzinsuffizienz. Des Weiteren war Vorhofflimmern aufgetreten. Die zugrundeliegenden Begleiterkrankungen ließen sich nicht eruieren, eine KHK war mittels Herzkatheter ausgeschlossen worden. Wir interpretieren die Symptome somit als myokardiale Schädigung im Rahmen der Grunderkrankung. Hinweise für eine Herzbeteiligung (dilatative Kardiomyopathie, Rhythmusstörungen oder eine herabgesetzte Ejektionsfraktion) wurden bei bis zu 40% der Patienten mit Poly- bzw. Dermatomyositis gefunden [19 21]. Die Prävalenz der Herzbeteiligung beim Jo-1-Syndrom wurde von Hochberg et al. mit 30% angegeben [3]. Der Verlauf des zweiten Fallbeispiels ist weniger progredient und lässt sich über einen Zeitraum von 11 Jahren zurückverfolgen. In diesem Fall muss eine pulmonale Manifestation zwar vermutet werden, steht jedoch klinisch nur im Hintergrund. Die beiden Fallbeispiele verdeutlichen, dass sich das Jo-1-Syndrom in vielfältiger Art und Weise präsentieren kann. Insbesondere im frühen Stadium der Erkrankung ist das klinische Bild uncharakteristisch und kann mit Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis, dem SLE oder auch anderen Vaskulitiden verwechselt werden. Der gleichzeitige Befall von Muskulatur und Lunge sollte klinisch an dieses seltene Krankheitsbild denken lassen.

6 142 Seiberlich B, et al. Literatur 1. Bernstein RM, Morgan SH, Chapman J, et al. Anti-Jo-1 antibody as marker for myositis with interstitial lung disease. Br Med J 1984;289: Genth E, Kaufmann S, Mierau R. Das Anti-(Aminoacyl-tRNA-)Synthetase-Sndrom (Jo-1-Syndrom). Akt Rheumatol 1993;18: Hochberg MC, Feldman D, Stevens MB, et al. Antibody to Jo-1 in polymyositis/dermatomyositis: association with interstitial pulmonary disease. J Rheumatol 1984;11: Love LA, Leff RL, Fraser DD, et al. A new approach to the classification of idiopathic inflammatory myopathy: myositis-specific autoantibodies define useful homogenous patient groups. Medicine (Baltimore) 1991;70: O Neill TW, Maddison PJ. Rheumatoid-arthritis associated with myositis and anti-jo-1 antibody. J Rheumatol 1993;20: Schmidt WA, Wetzel W, Friedländer R, et al. Clinical and serological aspects of patients with anti-jo-1 antibodies an evolving spectrum of disease manifestations. Clin Rheumatol 2000;19: Marinos C, Dalakas MD. Polymyositis, dermatomyositis and inclusion-body myositis. N Engl J Med 1991;325: Schwarz MI, Matthay RA, Sahn SA, et al. Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis: analysis of six cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1976;55: Padley SPG, Hansell DM, Flower CDR, et al. Comparative accuracy of high resolution computer tomography and chest radiography in the diagnosis of chronic diffuse infiltrative lung disease. Clin Radiol 1991;44: Marie I, Hachulla E, Cherin P, et al. Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis. Arthritis Rheum 2002;47: Stoll T, Michel BA, Neidhart M, et al. Polymyositis: Krankheitsverlauf und Therapie mit intravenös applizierten Immunglobulinen. Schweiz Med Wochenschr 1992;122: Feist E, Schneider MJ, Brynchcy M, et al. A unique autoantibody pattern of positive anti-jo-1, anti-u1rnp, and antiproteasome antibodies in autoimmune myositis as a diagnostic challenge. Ann Rheum Dis 2003;62: Douglas WW, Tazelaar HD, Hartman TE, et al. Polymyositis-dermatomyositis-associated interstitial lung disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;164: Joffe MM, Love LA, Leff RL, et al. Drug therapy of the idiopathic inflammatory myopathies: predictors of response to prednisone, azathioprine, and methotrexate and a comparison of their efficacy. Am J Med 1993;94: Zitnik RJ, Cooper JA. Pulmonary disease due to antirheumatic agents. Clin Chest Med 1990;11: Dalakas MC. Clinical benefits and immunopathological correlates of intravenous immune globulin in the treatment of inflammatory myopathies. Clin Exp Immunol 1996;104:Suppl 1: Lee W, Zimmermann B, Lally EV. Relapse of polymyositis after prolonged remission. J Rheumatol 1997;24: Arsursa EL, Greenberg AS. Adverse impact of interstitial pulmonary fibrosis on prognosis in polymyositis and dermatomyositis. Semin Arthritis Rheum 1988;18: Haupt HM, Hutchins GM. The heart and cardiac conduction system in polymyositis-dermatomyositis: a clinicopathologic study of 16 autopsied patients. Am J Cardiol 1982;50: Hochberg MC, Feldman D, Stevens MB. Adult onset polymyositis/dermatomyositis: an analysis of clinical and laboratory features and survival in 76 patients with a review of the literature. Semin Arthritis Rheum 1986;15: Denbow CE, Lie JT, Tancredi RG, et al. Cardiac involvement in polymyositis: a clinicopathologic study of 20 autopsied patients. Arthritis Rheum 1979;22: Korrespondenzanschrift Priv.-Doz. Dr. Eckhard Schulze-Lohoff Medizinische Klinik I Klinikum Köln-Merheim Ostmerheimer Straße Köln Telefon (+49/221) Fax E.Schulze-Lohoff@uni-koeln.de