Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle für Bahnen und Schiffe

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1 Eidgenössisches Departement für Umwelt, Verkehr, Energie und Kommunikation Département fédéral de l Environnement, des Transports, de l Energie et de la Communication Dipartimento federale dell Ambiente, dei Trasporti, dell Energia e delle Comunicazioni Federal Department of the Environment, Transport, Energy and Communications U V E K E T E C A T E C E T E C Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe U U S Reg. Nr Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle für Bahnen und Schiffe über Personenunfall in Neuhausen a./rheinfall Samstag, den 19. März 2005 Telephon Telefax Adresse +41 (0) (0) m.ansermet@pwnet.ch UUS +41 (0) Schwarztorstr Bern

2 Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR ). 0. ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung Am Samstag, den 19.März 2005, um Uhr, bei Einfahrt des von Zürich einfahrenden Zuges 2596 in Gleis 2 des Bahnhofes Neuhausen a./rheinfall, wurde ein Jugendlicher, der auf der Perronkannte sass, vom Zug erfasst und tödlich verletzt. 0.2 Untersuchung Die Unfalluntersuchungsstelle UUS wurde um Uhr durch die Meldestelle REGA über das Ereignis informiert. Der nebenamtliche Untersuchungsleiter Michel Ansermet entschied, nach Rücksprache mit den Polizeiorganen und dem Untersuchungsrichter vor Ort sowie aufgrund der Sachlage, auf ein Ausrücken zu verzichten. Er verlangte, zwecks Erstellung eines Untersuchungsberichts, die nötigen Unterlagen. Der Untersuchungsbericht der UUS fasst die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchungen zusammen (Art. 25 VUU). 1. FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte Zug IR 2596 hat den Bahnhof Zürich pünktlich um Uhr verlassen. In Oberglatt überquerten zwei Jugendliche ca. 100 m vor dem mit 125 km/h fahrenden Zug die Gleise. Der Lokführer gab ein längeres Achtungssignal mit der Lokpfeife ab. Die Weiterfahrt bis zum Einfahrbereich Neuhausen verlief ohne weitere Vorkommnisse. Ein 14-jähriger Jugendlicher sass bei der Einfahrt von Zug IR 2596 im Bahnhof Neuhausen a. Rheinfall auf der Perronkante von Gleis 2 (Seite Rafz). Bahnhof SBB Neuhausen am Rheinfall SBB-Strecke (Zürich Rafz -) Altenburg Neuhausen Schaffhausen 2/11

3 1.2 Fahrverlauf Nach Angaben des Lokführers von Zug IR 2596 konzentrierte er sich bei der Einfahrt in den Bahnhof Neuhausen vorerst auf die Signalbilder. Im Einfahrbereich (Linkskurve vor Perronanfang) reduzierte er die Fahrgeschwindigkeit und leitete die für den Halt notwendige normale Betriebsbremsung ein. Dabei beobachtete er den in Gleis 3 stehenden Zug. Bei der Annäherung an die Perronkante konzentrierte er sich auf den vorgeschriebenen Halteort im Gleis 2 (Halteorttafeln) des Bahnhofes. Ca m vor dem Liftturm erkannte er einen dunkeln Schatten am Perronrand. Er gab nach eigenen Angaben ein Achtungssignal ab. Mehrere Zeugen, die im Zug waren, bestätigten der Polizei die Abgabe eines lauten Achtungssignals bei der Einfahrt. In diesem Moment bemerkte der Lokführer, dass der Schatten Richtung Gleis kippte. Er hielt Zug IR 2596 am normalen Halteort an. Nach seinen Angaben spürte er bei der Vorbeifahrt am Schatten keinen direkten Anprall, war sich aber bewusst, dass er das Objekt / das Wesen mit der Lok berührt haben musste. Mittels weiterer Achtungssignale alarmierte er das Zugpersonal. Bei der Kontrolle des Zuges wurde der tödlich verletzte junge Mann unter einem Wagen etwa auf Höhe des Liftschachtes gefunden (Gleisplan siehe Anlage 1). 1.3 Personenschäden Bahnpersonal Reisende Drittpersonen Tote: Sachschäden am Rollmaterial, Kabinen, Schiffe, Infrastruktur Am Rollmaterial sowie an der Infrastruktur entstand kein Schaden. 1.5 Sachschäden Dritter keine 1.6 Beteiligte Personen Lokführer von Zug IR 2596 Lokführer SBB Division Personenverkehr. Eintritt SBB 1990, Lokführer seit 1992, letzte periodische Prüfung Dritte Der Jugendliche wurde beim Unfall tödlich verletzt. 1.7 Schienenfahrzeuge Lok SBB Re 420 Nr Komposition Cisalpino mit 11 Wagen / 44 Achsen, Zugslänge m, Zugsgewicht 550 t, Bremsgewicht 773 t, d. h. Reihe R 135%. 1.8 Wetter, Schienenzustand Nacht / Klar. Schienen trocken. 1.9 Sicherungsanlagen Das Triebfahrzeug ist mit der elektronischen ASEGA-Sicherheitssteuerung und mit der automatischen Zugsicherung mit Magnetfeldsonde sowie mit der Zugbeeinflussung ZUB 121 ausgerüstet. Der Bahnhof Neuhausen ist mit einer Sicherungsanlage des Typs ESTW Elektra 2 ausgerüstet. Die Anlage funktioniert im automatischen Betrieb und kann durch das Fernsteuerwerk Winterthur bedient werden. Die Bahnsicherungssysteme haben normal funktioniert. Sie sind für den Verlauf des Ereignisses nicht relevant. 3/11

4 1.10 Funk Das Triebfahrzeug ist mit dem Zugfunk 88 (ZFK 88) ausgerüstet. Die Funkgespräche werden nicht aufgezeichnet. Die Funkgespräche sind für den Unfallablauf nicht relevant Bahnanlagen Die Perronhöhe beträgt 55 cm (S-Bahn-Norm). Der Perron ist mit Verbundsteinen versehen. Die Verbundsteine gegen die Perronkante hin (Gefahren- und Aufenthaltsbereich) sind farblich abgesetzt. Die am Ort ausgeführten Kontrollmessungen ergaben dass die in der AB EBV, AB 21.2 (Ausführungsbestimmungen zur Eisenbahnverordnung) vorgeschriebenen Abstände eingehalten sind (Anlage 3). Die Hinweiskleber Hinter der Sicherheitslinie warten (Bild 4) waren gemäss Angaben der SBB (I-BF SO W) angebracht (letzte Kontrolle im Oktober 2004). Bild cm 171cm 71 cm Bild 2 4/11

5 1.12 Fahrdatenschreiber Die Lok ist mit einem Geschwindigkeitsaufzeichnungsgerät Hasler v-messer, RT 12 ausgerüstet. Die Fahrdaten wurden aufgezeichnet. Sie wurden am Ort von der SBB an die Polizei übergeben und später durch die UUS ausgewertet. Die Auswertung der Fahrdaten (Farb-Registrierscheibe, Anlage 2) ergab, dass der Lokführer mit einer Geschwindigkeit von 70 km/h in den Bahnhof Neuhausen einfuhr, bevor er die Betriebsbremsung zum Anhalten auslöste. Eine Schnellbremsung wurde nicht eingeleitet. Die vorgeschriebenen Höchstgeschwindigkeiten zwischen Altenburg und Neuhausen betragen für Zugreihe R 135%: km/h - nach 1. Tunnel eine abgestufte Kurve 75 / 70 km/h - Einfahrt Neuhausen 70 km/h - Ausfahrt Neuhausen 90 km/h. Der Lokführer hatte die Fahrgeschwindigkeit von 70 km/h gemäss Farb- Registrierscheibe bereits 750 m vor dem Einleiten der Betriebsbremsung für den Halt in Neuhausen eingehalten (Anlage 2) Befunde an den Fahrzeugen Es liegen keine Hinweise für Beanstandungen vor Medizinische Feststellungen In Bezug auf medizinische Beschwerden der am Ereignis beteiligten Personen ist nichts bekannt. Der Lokführer fühlte sich bei Zugübernahme in Zürich fit. Ein beim Lokführer durchgeführter Alkoholtest ergab den Wert von 0.00 g/kg Feuer Beim Ereignis trat kein Feuer auf Überlebensmöglichkeiten Eine ca. 100 m vor dem Standort des Opfers ausgelöste Schnellbremsung anstelle der eingeleiteten Betriebsbremsung hätte aufgrund des systembedingten langen Bremsweges von Schienenfahrzeugen am Ausgang des Vorfalls nichts geändert Besondere Untersuchungen - Aufgrund der Fahrplanlage herrschte für den Lokführer bei der Einfahrt in den Bahnhof Neuhausen keine Stresssituation. - Die arbeitsrechtlichen Bedingungen wurden eingehalten. - Am 21. April 2005 wurde die Ereignisstelle durch den Untersuchungsleiter des Stützpunktes Ost besichtigt und die Bahnanlagen kontrolliert (siehe auch 1.11). - Am 24. Juni 2005 wurde die Unfallsituation mit dem fahrplanmässigen IR-Zug 2596 im Beisein des Untersuchungsrichters von Schaffhausen, des Vaters des Verunfallten und des Leiters der Unfalluntersuchungsstelle nachgestellt. Die Versuchsfahrt wurde auf Video aufgezeichnet. Dabei wurde folgendes festgestellt: Die Einfahrt in den Bahnhof Neuhausen liegt in einer Linkskurve. Die Perronbeleuchtung in Neuhausen ist etwa gleich wie bei der vorangehenden Stationen. Eine eindeutige Erkennung der Situation ist nur auf kurze Distanz möglich. 5/11

6 1.18 Information über Organisation und Verfahren Bei Zug 2596 handelt es sich um einen, im offiziellen Kursbuch veröffentlichten und täglich verkehrenden, Interregiozug von Zürich (ab Uhr) via Bülach Rafz Neuhausen (23.52/53 Uhr) nach Schaffhausen (an Uhr). 2. BEURTEILUNG 2.1 Technisches - Die Infrastrukturanlagen des Bahnhofes Neuhausen sowie die Bremsen der Schienenfahrzeuge waren technisch in Ordnung. - Am Perronrand ist der Sicherheitsabstand gekennzeichnet (Perronbereich = helle Verbundsteine, Sicherheitslinie/Gefahrenbereich = dunkle Verbundsteine) und entspricht den Ausführungsbestimmungen zur Eisenbahnverordnung AB-EBV, AB 21.2 (Anlage 3). Aus Sicht UUS wäre es aus Sicherheitsgründen sinnvoll, wenn zusätzlich zu den verschiedenfarbigen Verbundsteinen eine weisse Sicherheitslinie angebracht würde. 2.2 Betriebliches - Auf dem Perron sind Seite Schaffhausen im Bereich der Halteorte der Züge Sitzgelegenheiten vorhanden. - Bei der Einfahrt des Zuges 2596 im Bahnhof Neuhausen kann dem Lokführer keine Missachtung von Fahrdienstvorschriften vorgeworfen werden. Der Lokführer hat die vorgeschriebene Fahrgeschwindigkeit von 70 km/h bei der Einfahrt in den Bahnhof Neuhausen SBB eingehalten und ist seinen fahrdienstlichen Aufgaben (Beobachten der Instrumente, der Signale und der Strecke) nachgekommen (FDV , 3,3,2). - Beim Bemerken des dunklen Schattens am Perronrand hat der Lokführer ein Achtungssignal (FDV 300.2, 2.2.3) abgegeben, aber keine Schnellbremsung eingeleitet. Eine Schnellbremsung hätte den Bremsweg wohl verkürzt, in Anbetracht der kurzen Distanz vor dem Ereignispunkt wäre es trotzdem zur Kollision gekommen. - Bei der Besichtigung am 21. April waren die Warnkleber Hinter der Sicherheitslinie warten (Bild Nr. 3) angebracht. Gemäss Angaben der SBB waren die Kleber auch zum Zeitpunkt des Ereignisses vorhanden. - Das Nachstellen des Unfallereignisses am 24. Juni 2005 wurde auf Video aufgezeichnet. Die Feststellungen dazu sind unter Punkt 1.17 aufgeführt. 3. SCHLUSSFOLGERUNGEN 3.1 Befunde - Die Bremsen der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge waren in Ordnung. - Die Bahnanlagen entsprachen bei der Besichtigung am 21. April den Vorschriften. - Der Lokführer hatte die vorgeschriebene Einfahrgeschwindigkeit von 70 km/h bei der Einfahrt in den Bahnhof Neuhausen, Gleis 2, eingehalten. Er hatte beim Bemerken des dunklen Schattens an der Perronkante ein Achtungssignal (FDV 2.2.3) abgegeben, aber keine Schnellbremsung eingeleitet. - Der Zwischenperron wird durch eine Unterführung (mit Treppe und Lift) schienenfrei erschlossen. Im Bereich der Unterführung ist ein Perrondach vorhanden. - Der Belag auf dem Zwischenperron besteht aus hellen Verbundsteinen. Der Gefahrenbereich des Perrons ist mit dunklen Verbundsteinen markiert (Bilder 1, 4). 6/11

7 - Bei der Besichtigung am 21. April waren die Warnkleber Hinter der Sicherheitslinie warten (Bild Nr. 4) angebracht. Gemäss Angaben der SBB waren die Kleber auch zum Zeitpunkt des Ereignisses vorhanden, die letzte Kontrolle durch SBB I-BF fand im Oktober 2004 statt. - Zwischen Gleis 1 und Gleis 2 sind Hinweistafeln Ueberschreiten der Gleise verboten angebracht. (Bild Nr. 3). - Der verunfallte junge Mann sass auf der Perronkante innerhalb der am Boden markierten Gefahrenzone, obwohl auf dem Perron Sitzgelegenheiten Seite Schaffhausen vorhanden waren. Bild 3 Bild 4 Hinweistafeln Ueberschreiten der Gleise verboten Hinweiskleber Hinter der Sicherheitslinie warten 3.2 Ursache Der junge Mann hat sich im Gefahrenbereich des Gleises 2 aufgehalten. Bild 5 7/11

8 4. SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN - Aus Sicherheitsgründen sollte der Gefahrenbereich auf den Perons zusätzlich zu den farblich abgesetzten Verbundsteinen mit einer weissen Sicherheitslinie gekennzeichnet werden. - Die Abgabe von Achtungssignalen ist in den Fahrdaten aufzuzeichnen. Das Aufzeichnen dient der Unfallabklärung (richtiges Verhalten des Lokführers) und der Prävention. Die Untersuchung wurde von Michel Ansermet geführt. Bern, 30. August 2005 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe Walter Kobelt Leiter der Unfalluntersuchungsstelle Michel Ansermet nebenamtl. Untersuchungsleiter Fotos: UUS/grj 8/11

9 Anlage 1 Gleisplan Neuhausen am Rheinfall SBB, Gleiskopf Seite Rafz 9/11

10 Anlage 2 Fahrdaten Re 420 Nr von Zug IR 2596 Fahrgeschwindigkeit 70 km/h Einleiten Betriebsbremsung 10/11

11 Anlage 3 Auszug aus der AB EBV, Art AUSFÜHRUNGSBESTIMMUNGEN ZUR EISENBAHNVERORDNUNG zu Art.: 21 Blatt Nr. 1 N Kapitel: Feste Anlagen Abschnitt: Sicherheitsabstände Artikel: Abstände auf Perrons Ausgabe: N O R M A L S P U R AB Der Abstand von festen Anlagen zur Gleisachse beträgt an Stellen, wo regelmässig ein- und ausgestiegen wird, mindestens 3,70 m, an Perronenden mindestens 2,80 m. 11 Lokale Einschnürungen sind zulässig. 12 Wo ausnahmsweise neben Rampen ein- und ausgestiegen wird, beträgt der Abstand mindestens 2,50 m. 2 Bei Geschwindigkeiten > 125 km/h und wo die Gefahr von reflektiertem Winddruck besteht, sind zusätzliche Schutzmöglichkeiten sowie grössere Abstände vorzusehen. 3 Längs Hindernissen von beschränkter Länge (wie Perronzugängen) mit Festhalte möglichkeiten ist ein geringerer Abstand zulässig. Reisende müssen sich jedoch voll ständig ausserhalb des Gefahrenbereichs aufhalten können. 4 Als Richtwerte für den Gefahrenbereich sind folgende Minimalabstände von der Gleisachse anzunehmen: Durchfahrgeschwindigkeit [km / h] 100: 2,20 125: 2,40 140: 2,70 160: 3,20 Abstand von Gleisachse [m] 5 Zum Schutz von Personen vor fahrenden Zügen ist, wo baulich möglich und sinnvoll, die Grenzlinie zwischen Gefahren- und Aufenthaltsbereich auf den Perrons deutlich sichtbar zu kennzeichnen. 11/11