Sepsis und septischer Schock Sepsis & septischer Schock Lukas Hunziker Med. Intensivstation Universitätsspital Basel Definition Epidemiologie Pathophysiologie Diagnostik Therapie Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Definition Sepsis SIRS im Rahmen einer dokumentierten Infektion (Kultur; visualisierte Infektion (freie Luft im Abdomen etc.) T>38 oder <36 C HF >90 AF>20, pco2<4,25kpa WBC >12000 Zellen/mm3; < 4000 Zellen/ mm3, >10% Stabkernige Schwere Sepsis = Sepsis + 1 Zeichen der Organdysfunktion/Organhypoperfusion acute lung injury/ards akute Bewusstseinsveränderung oder pathologisches EEG kardiale Dysfunktion Thrombozyten <100 000 oder DIC Urin < 0,5ml/kg KG >1h oder Nierenersatzverfahren Laktat >2 mmol/l marmorierte Haut Rekapillarisationszeit >3sec 1
Septischer Schock Schwere Sepsis + MAP < 60 mmhg (< 80 mm Hg bei Pat. mit art. Hypertonie) nach 40 bis 60 ml/kg Kristalloiden Noradrenalin um den MAP > 60 mm Hg zu halten Refraktärer septischer Schock >0.25 mcg/kg KG Noradrenalin um den MAP > 60 mm Hg zu halten Epidemiologie - USA: 750 000 Fälle mit schwerer Sepsis/Jahr; Kosten 22 100 $/Fall (Angus DC et al., Crit. Care Med 2001; 29:1303-1310) - Zunahme der Inzidenz: (Martin GS et al., N Engl. J Med 2003; 348:1546-1554) 1979 83/100 000 2000 240/100 000 - Deutschland (Engel C et al., Intensive Care Med 2007; 33: 606-618.-1554) 76-110/100 000 Vincent JL et al., Crit Care Med. 2006, 34(2):344-53. Fall: 60 j. Patient bisher gesund Verlegung aus peripherem Spital, intubiert, kreislaufinstabil, vasoaktivapflichtig Anamese: 1 Woche Hüftschmerzen rechts, verstärktes Schwitzen, Fieber nicht gemessen Eintrittstag: neben dem Bett nicht ansprechbar aufgefunden Fall Status bei Eintritt: T 38.8, GCS 4-6 (Propofol für Tubus),ITN, BD 109/63 (15ug/min Noradrenalin), reine HT, ZVD erhöht, AF 46/min mit unauffällige Auskultation, Abdomen weich, rege DG. Anurie. Integument unauffällig CT-Schädel-Thorax-Abdomen-Becken: kein relevanten Befund, Atelektasen basal bds. TTE: hyperdyname Ventrikel, Vitien nicht beurteilbar Labor: ph 7.0, Lactat 10,3, po2 6,3 kpa Leukocyten 3,1, CRP 202 Thrombocyten 28, Fibrinogen 0,8 Beurteilung: Septischer Schock mit Multiorganversagen (4) 2
Frage Was würden Sie als nächstes tun? 1. Herzchirurgie 2. Gabe von rekombinantem aktiviertem Hämodiafiltration NA bis 100ug/min Protein C (Xigiris) 3. erneute Bildgebung/TEE 4. Therapieabruch Frage Was würden Sie als nächstes tun? 1. Herzchirurgie 2. Gabe von rekombinantem aktiviertem Beurteilung Refraktärer septischer Schock bei Staphylokokken Aortenklappenendokarditis mit multiplen septischen Embolien cerebral, Niere und GI (Darmischämie) Protein C (Xigiris) 3. erneute Bildgebung/TEE 4. Therapieabruch normal Sepsis Cinel I et al., Crit Care Med 2009 Elbers PWG Critical Care 2006 3
Mikrosystem Bakterien, Endotoxine Makrosystem metabolische Azidose (zelluläre Hypoxämie, renale Ursache) respiratorische Erschöpfung unspezifische immunologische Reaktion Mitochondriale Dysfunktion Mikrozirkulationsstörung Shunt Hypoxämie auf zellulärer Ebene (cytopathic hypoxia); ATP Mangel, Lactatanstieg Organdysfunktion verminderter peripherer O2- Ausschöpfung (SvO2 hoch) Exitus (Vasoplegie, Asystolie) Multiorganversagen Multiorganversagen Diagnostik Anamnese und klinische Untersuchung : Vorerkrankungen? Immunstatus? Kürzliche Operation (Anastamoseninsuffizienz)? Splenektomie? Tropenrückkehr? Labor : 2x2 Blutkulturen/Urinstatus und Kulturen je nach Fokus: Aszites, Liquor, Sputum, Wunden ABGA oder VBGA (Lactat, ph) Bildgebung: abhängig von Klinik Therapie Grundsätzlich: erkennen frühe Antibiotikagabe Kreislaufstabilisierung (Volumen, Vasoaktiva) rasche Fokussanierung 4
2004, Revision 2008 Dellinger RP et al., Crit Care Med 2008 < 6h: GRADE 1C severe sepsis bundles GRADE system: Empfehlung: 1 = stark 2 = schwach Qualität der Evidenz A = hoch B = mittel C = schwach D = sehr schwach ScvO2 ~ Hb und HZV E. Rivers, et al. N Eng J Med 2001; 345:1368-1377 Antibiotika Beginn < 1h septischer Schock 1B schwere Sepsis 1D Adäquate Kultivierung vor Antibiotikagabe (ohne Verzögerung) 1D Kontrolle des infektiösen Fokus spezifische anatomische Diagnose < 6h (1C) Kontrolle des infektiösen Fokus so rasch wie möglich (nach initialer Stabilisierung) 1C (Ausnahmen: infizierte nekrotisierende Pankreatitis) Minimal-invasive Fokussanierung (1D) Katheterentfernung (1C) Vasopressoren Noradrenalin oder Dopamin (1C) De Baker D et al. N Eng J Med 2010; 362:779-789 Noradrenalin Inotropika Dobutamin bei myokardialen Dysfunktion (tiefes HZV, hohe Füllungsdrücke) 1C keine Maximierung vom Herzindex 1B kein Epinephrin, Phenylephrin oder Vasopressin als erste Wahl (2C) kein low-dose Dopamin zur renalen Protektion 1A 5
Kortikosteroide Hydrocortison (4x50mg/24h; <= 300mg) bei persistierender Hypotonie und inadäqutem Ansprechen auf Volumen und Vasoaktiva (2C) Kein ACTH Stimulationstest (2B) Ausschleichen der Steroide nach Stopp der Vasoaktiva (2D) Keine Steroide in Abwesenheit von septischem Schock (1D) Rekombinantes aktiviertes Protein C (rhapc; drotrecogin alfa) Gabe von rhapc bei Erwachsenen mit Multiorgansversagen + APACHE II Score >= 25 Bernard GR et al. N Eng J Med 2001; 344:699-709 2B (aber, bis 30 Tage postoperativ 2C) Kontraindikationen beachten (Thrombozytopenie, OAK, Clopidogrel < 3 Tage, GI-Blutung<6 Wochen, chron. Nierenversagen an Dialyse, akute Pankreatitis, Leberzirrhose mit portaler Hypertonie) kein rhapc bei APACHE II Score < 20 und 1- Organversagen 1A Abraham E et al. N Eng J Med 2005; 353:1332-1341 Insulintherapie revidierte Empfehlung 2009 nach Publikation der NICE-Sugar Studie, Finfer S et al, N Eng J Med 2009, 360, 1283-1297 keine Insulintherapie um Glucosewerte zwischen 4.4-6.1mmol/l zu erreichen Insulinbehandlung ab Glucosewerte > 10mmol/l (mit Zielwert um 8.3mmol/l) Diverses Ziel Hämoglobin 70-90g/l 1B Sepsis induziertes ARDS Ziel Tidalvolumen 6ml/kg Idealkörpergewicht 1B Plateau-Druck < 30cmH20 1C Nierenersatzverfahren: kontinuierliche Hämodiafiltration vs intermit. Dialyse bei schwerer Sepsis sind vergleichbar 2B Kontinuierliche Hämodiafiltration ist bei hämodynamisch-instabilen Patienten vorzuziehen 2D Referenzen DANKE Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidlines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008 De Backer D et al. Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock. New Engl J Med 2010, 362, 779-789. Finfer S et al. Intensive versus conventional glucose control in criticall ill patients. New Engl J Med 2009, 360, 1283-1297. Bellomo R et all. Intensity of continous renal-replacement therapy in criticall ill patients. New Engl J Med 2009, 361, 1627-1628. Cruz DN et al. Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. JAMA 2009, 301, 2445-2452. 6
Potentielle Therapien und aktuelle Studien Polymyxin-B-Hämoperfusion Bindung von Endotoxinen Cruz DN, et al. JAMA 2009; 301:2445-52 PROWESS SHOCK rhapc bei Patienten mit schwerem septischem Schock (Multiorganversagen) TLR4 Blockierung, Statinen 7