ELITE II The Lancet 2000, 355 : 1582-1587
ELITE II The Lancet 2000, 355: 1582-1587
CHARM Alternative Trial The Lancet; 362: 2003
CHARM Added Trial The Lancet; 362: 2003
CHARM-Preserved Trial The Lancet; 362: 2003
CHARM Overall programme The Lancet; 362: 2003
CHARM Overall programme The Lancet; 362: 2003
Herzinsuffizienz wann AT1-Rezeptorblocker? Ja..., wann? Immer dann, wenn Nebenwirkungen unter ACE-Hemmern CAVE: Kombination mit ACE-Hemmern (RR-Abfall, progrediente Niereninsuffizienz)
PARADIGM-HF-Studie NEJM 371/2014 Valsartan u. Sacubitrel (LCZ 696) vs. Enalapril (AT1-Rezeptorblocker u. Neprilysin-Inhibitor) bei 8442 Pat. mit Herzinsuffizienz NYHA II IV u. eingeschränkter LV-Funktion (LVEF < 40%)
Kaplan Meier Curves for Key Study Outcomes, According to Study Group. McMurray JJV et al. N Engl J Med 2014;371:993-1004
Prognose der Herzinsuffizienz Auswirkungen der ß-Blocker
Herzinsuffizienz wann Betablocker? - nach Rekompensation! wohl häufiger als man denkt! - bei KHK/ nach Infarkt - bei dilatiertem LV (KHK, Kardiomyopathien...) - bei HF > 80/min. eher lautet die Frage heute, warum kein Betablocker!
ß-Blocker bei Herzinsuffizienz Kontraindikationen Dekompensierte Herzinsuffizienz - massive Lungenstauung - Anasarka, erhebl. Ödeme Bradykardie ( < 60/min.) - SA-Blockierungen - AV-Blockierungen Hypertonie (RR < 90 mm Hg systol.) COLD/ hyperreagibles Bronchialsystem
ß-Blocker bei Herzinsuffizienz zusätzl. zu Diuretika, ACE-Hemmer, Digitalis vor Therapiebeginn zwei Wochen stabile, kompensierte Herzinsuffizienz amb.: Stadium NYHA II-III stat.: Stadium NYHA IV Testdosis (1/10 der Zieldosis) Zieldosis: Metoprolol Bisoprolol Carvedilol 2 x 100 mg/die p.o. 2 x 5 mg/die p.o. 2 x 25 mg/die p.o. vor Dosissteigerung klin. Untersuchung langsam steigern! Volle Wirkung erst nach 3 6 Monaten
Vergleich der Mortalitätsraten in den ACE-Hemmer u. Betablocker-Studien Studienname Substanz NYHA Patienten Mortalität unter Reduktion Klasse Pacebo der Mortalität (12 Monate), % (12.Monate),% ACE-Hemmer CONSENSUS-I Enalapril IV 253 52 31 SOLVD-TT Enalapril I-III 2569 15 21 SOLVD-PT Enalapril I-II 4228 5 0 Gesamt I-IV 7050 11 16 ß-Blocker CIBIS-I Bisoprolol III,IV 641 11 20 Carvedilol US Carvedilol II, III 1094 15 60 CIBIS-II Bisoprolol III, IV 2647 13 34 MERIT-HF Metoprolol CR II-IV 3993 11 34 Gesamt II-IV 8375 11 38
IVABRANDIN Procorlan (I f -Kanal Hemmer)
Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz Positiv inotrope Substanzen Digitalis
Figure 1. Kaplan-Meier Analysis of the Cumulative Probability of Worsening Heart Failure in the Patients Continuing to Receive Digoxin and Those Switched to Placebo. Packer et al, NEJM 1993, 329: 1-7
Einmal Digitalis, immer Digitalis?
DIG-trial Figure 1. Mortality in the Digoxin and Placebo Groups. The number of patients at risk at each four-month interval is shown below the figure. NEJM 1997, 336: 525-533
DIG-trial Figure 2. Mortality Due to Worsening Heart Failure in the Digoxin and Placebo Groups. The number of patients at risk at each four-month interval is shown below the figure. NEJM 1997, 336: 525-533
Herzinsuffizienz wann Digitalis? - bei absoluter Arrhythmie durch Vorhofflimmern (bes. TAA) - wohl aber häufig auch bei SR mit dilatiertem LV u. EF ; nach Absetzen häufig Dekompensation!
Chronische Herzinsuffizienz wann Antikoagulantien? - bei Vorhofflimmern mit eingeschränkter LV-Funktion vor allem nach Insult/ TIA Ermessenssache: - bei dilatiertem LV - bei Aneurysmata nach Infarkt
ICD u. CRT bei chronischer Herzinsuffizienz ICD implantable Cardioverter/ Defibrillator größte Studie: SCD-HeFT, NEJM 01/2005 CRT Cardiac resynchronisation therapy (biventrikuläre Stimulation) größte Studie: COMPANION, NEJM 05/2004
CRT bei chronischer Herzinsuffizienz - NYHA III IV (auch II?) - LVEF < 35% - QRS-Breite > 120 ms (LSB) Sig: - weniger Krankenhausaufenthalte - bessere Belastbarkeit - Quality of Life - wirksamer bei dilatativer als ischämischer CM Überleben bislang nicht sig. verängert
COMPANION-Study death or hospitalization death all causes N Engl J Med 2004;350:2140-50
N Engl J Med 2004;350:2140-50 COMPANION-Study
Original Article Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with a Narrow QRS Complex Frank Ruschitzka, M.D., William T. Abraham, M.D., Jagmeet P. Singh, M.D., Ph.D., Jeroen J. Bax, M.D., Ph.D., Jeffrey S. Borer, M.D., Josep Brugada, M.D., Ph.D., Kenneth Dickstein, M.D., Ph.D., Ian Ford, M.D., Ph.D., John Gorcsan, III, M.D., Daniel Gras, M.D., Henry Krum, M.B., B.S., Ph.D., Peter Sogaard, M.D., D.M.Sc., Johannes Holzmeister, M.D., for the EchoCRT Study Group N Engl J Med Volume 369(15):1395-1405 October 10, 2013
Study Overview In a randomized trial, patients with heart failure and a QRS duration of less than 130 msec were assigned to cardiac-resynchronization therapy (CRT) or no CRT. There were no significant differences in rates of death from any cause or hospitalization for heart failure.
Kaplan Meier Estimates for Primary-Outcome Events. Ruschitzka F et al. N Engl J Med 2013;369:1395-1405
Protocol-Specified Cardiovascular Outcomes. Ruschitzka F et al. N Engl J Med 2013;369:1395-1405
Conclusions In patients with systolic heart failure and a QRS duration of less than 130 msec, CRT does not reduce the rate of death or hospitalization for heart failure and may increase mortality.
ICD bei chronischer Herzinsuffizienz - NYHA II IV - LVEF < 35% Sig: - verlängertes Leben - sowohl bei ischämischer wie dialatativer Kardiomyopathie - (erstaunlicherweise) wirksamer bei NYHA II als bei III/IV?!
N Engl J Med 2005;352:225-237 SCD-HeFT-study
N Engl J Med 2005;352:225-237 SCD-HeFT-study
Use of ICDs resulted in a 54% reduction in the risk of all-cause mortality rate in the defibrillator group as compared to the CMT group. (p value: 0.009) Results 2 There was no evidence that amiodarone, beta-blockers, or any other antiarrhythmic therapy had a significant influence on the mortality curves. Boston Scientific CRM
Ejection Fractions of Subjects Enrolled in the ICD Trials Myerburg R. N Engl J Med 2008;359:2245-2253
Summary of Major Randomized Trials of ICD Therapy for Primary Prevention of Sudden Death after Myocardial Infarction Myerburg R. N Engl J Med 2008;359:2245-2253
N Engl J Med 2005;352:225-237 SCD-HeFT-study
Herzinsuffizienz Möglichkeiten der Beeinflussung Behandlung der Grunderkrankung Life-style / dosiertes Training ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorblocker ß-Blocker Diuretika Pos. Inotrope Substanzen (nur i.v.), einschl. Digitalis Antikoagulanzien ICD-Implantation (bei LVEF < 35%) CRT - (biv.sm-)implantation (z. B. bei LSB u. LVEF < 35%) Assist devices Herztransplantation Noch experimentell: CCM, Baro-Rezeptor-/Vagus-Stimulation
AMB 2012, 46, 73