DGAVCHIRURGIE UPDATE 2017 Pankreas Helmut Friess, München
Allgemeine Pankreaschirurgie Chirurgie Update 2017 Pankreas
Risikoprädiktion nach Pankreasresektionen Reduktion der Mortalität in der Pankreaschirurgie Weiterhin hohe Morbidität bis zu 50% Schwerwiegende pankreasassoziierte Komplikationen: POPF, Abszesse, Blutung,... Bekannte Risikofaktoren: Enger Pankreasgang Weiches Pankreas-Parenchym Gibt es Faktoren zur Komplikations-Prädiktion? Chirurgie Update 2017 Pankreas
Prädiktion mittels CRP und Serum-Amylase Palani Velu et al., Br J Surg 2016, 103: 553-563 Unizentrische retrospektive Studie 230 Patienten mit Whipple Operation (2008 2014) Tägliche Serumuntersuchungen (CRP, Amylase) ROC Analyse von CRP und pankreasassoziierten Komplikationen Chirurgie Update 2017 Pankreas 11
Prädiktion mittels CRP und Serum-Amylase Palani Velu et al., Br J Surg 2016, 103: 553-563 CRP von 179 mg/l an POD 2: Prädiktor für pankreasassoziierte Komplikationen CRP von 230 mg/l an POD 2: Prädiktor für POPF Chirurgie Update 2017 Pankreas 11
Prädiktion mittels CRP und Serum-Amylase Palani Velu et al., Br J Surg 2016, 103: 553-563 CRP von > 180 mg/l als wichtiger Prädiktor für pankreasassoziierte Komplikationen Chirurgie Update 2017 Pankreas 11
Prädiktion mittels CRP und Serum-Amylase Palani Velu et al., Br J Surg 2016, 103: 553-563 Multivariate Regressions-Analyse für pankreasassoziierte Komplikationen: Fazit CRP von > 180 mg/l an POD 2 sowie Serum-Amylase 130 U/l an POD 0 als unabhängige Prädiktoren für pankreasassoziierte Komplikationen Chirurgie Update 2017 Pankreas 11
Ernährung bei bestehenden POPF Fujii et al., Ann Surg Oncol 2015, 22: 3905-3912 Wie soll die Ernährung bei bestehender POPF erfolgen? Orale Ernährung fördert die Pankreassaft-Sekretion und könnte so eine POPF verschlechtern Enterale Ernährung durch eine Jejunalsonde wirkt sich positiv auf die Fistelrate aus (Klek et al, Gastroenterology, 2011) Welchen Einfluss hat orale Ernährung auf bestehende POPF? Chirurgie Update 2017 Pankreas 19
Ernährung bei bestehenden POPF Fujii et al., Ann Surg Oncol 2015, 22: 3905-3912 - randomisierte Multizenter-Studie, n=4 (2010-2012) - Whipple, externer Pankreasstent + 2 Abdominaldrainagen - Patienten mit POPF wurden in eine Fastengruppe (NDI) (n=29) und eine orale Ernährungsgruppe eingeteilt (DI) (n=30) - Fastengruppe: parenterale Ernährung - Enterale Ernährung: orale Kost ab POD 6 - Primärer Endpunkt: Einlagezeit der Abdominaldrainage Entfernung: <20ml, Amylase < 3xSerum, klare Sekretion, keine Kontamination Chirurgie Update 2017 Pankreas 19
Ernährung bei bestehenden POPF Fujii et al., Ann Surg Oncol 2015, 22: 3905-3912 Orale Ernährung: (DI); parenterale Ernährung: (NDI) Amylasegehalt in Drainage Drainagen-Volumen Kein Unterscheid bezüglich: - Amylasegehalt in Drainage - Fördermenge der Drainage Chirurgie Update 2017 Pankreas 19
Ernährung bei bestehenden POPF Fujii et al., Ann Surg Oncol 2015, 22: 3905-3912 Orale Ernährung: (DI); parenterale Ernährung: (NDI) Ext. Stent-Volumen Fistelverschluss - Sign. höhere Pankreassekretion bei oraler Ernährung - Rate an POPF bzw. deren Progression: gleich Chirurgie Update 2017 Pankreas 19
Ernährung bei bestehenden POPF Fujii et al., Ann Surg Oncol 2015, 22: 3905-3912 Fazit Eine enterale/orale Ernährung kann bei bestehender Pankreasfistel ohne negative Auswirkungen durchgeführt werden!!! Chirurgie Update 2017 Pankreas 19
Abdominaldrainagen in der Pankreaschirurgie Trotz randomisierter Studien und Metaanalysen unklare Evidenzlage Vorteile: Schnelles Detektieren von Komplikationen wie Blutungen, POPF, Gallefisteln Ableiten der Flüssigkeiten Nachteil: Eintrittspforte für Keime/Infektionen Kann auf eine routinemäßige Platzierung von Abdominaldrainagen verzichtet werden? Chirurgie Update 2017 Pankreas 27
Abdominaldrainagen Witzigmann et al., Ann Surg 2016, 264: 528-537 Randomisiert kontrollierte Studie an zwei Zentren (Nichtunterlegenheitsstudie), n=395 Patienten mit Pankreasresektion + Pancreatico- Jejunostomie randomisiert für Drainage (n=202) bzw. keine Drainage (n=193) Drainagenzug: ab 3 pt: <150ml + Amylase < 3 x Primärer Endpunkt: Reinterventionsrate Sekundäre Endpunkte: klinisch relevante POPF (Grad B u. C), Morbidität, Mortalität, Aufenthaltsdauer Chirurgie Update 2017 Pankreas 27
Abdominaldrainagen Witzigmann et al., Ann Surg 2016, 264: 528-537 P=0.0004 Signifikant mehr POPF (B u. C) und POPF-assoziierte Komplikationen Kein Unterschied in Morbidität und Mortalität Fazit Bei Pankreasresektionen mit einer Pancreatico-Jejunostomie kann auf Drainagen verzichtet werden Chirurgie Update 2017 Pankreas 27
Pankreaschirurgie als Zentrumschirurgie Pankreaschirurgie hat nach wie vor eine hohe Komplikationsrate Zentren mit hohen Patientenzahlen/ Prozedurenzahlen (sog. high Volume Zentren) erzielen ein besseres Outcome nach Resektion Mindestmenge seit 2006 in D: > 10 Eingriffe/Jahr Ist das sinnvoll? Sollte Pankreaschirurgie nur am Zentrum stattfinden? Chirurgie Update 2017 Pankreas 32, 34
Pankreaschirurgie als Zentrumschirurgie Nimptsch et al., Ann Surg 2016, 264: 1082-1090 Retrospektive Studie an 58.003 Patienten mit Pankreasoperationen zw. 2009 u. 2013 Erfassung der Daten über die DRG-Codes Analyse der Eingriff-spezifischen Krankenhaus- Mortalität in Deutschland Chirurgie Update 2017 Pankreas 34
Pankreaschirurgie als Zentrumschirurgie Nimptsch et al., Ann Surg 2016, 264: 1082-1090 Zunahme der Fallzahlen: + 11% Zunahme an älteren Patienten (>70J): + 23% Keine Verbesserung der hohen Mortalität über den Beobachtungszeitraum mit 10,1%!!!! Chirurgie Update 2017 Pankreas 34
Pankreaschirurgie als Zentrumschirurgie Nimptsch et al., Ann Surg 2016, 264: 1082-1090 2009 2010 2011 2012 2013 gesamt Häufigkeit % Total 8.2% Kopf 54% Segment 2% Schwanz 22% Große Bandbreite der Mortalität!!! lokal 7.2% Zyste 4.3% Chirurgie Update 2017 Pankreas 34
Pankreaschirurgie als Zentrumschirurgie Nimptsch et al., Ann Surg 2016, 264: 1082-1090 Multi-Viszeralresektion Steigerung der Mortalität bei Kombinationseingriffen!!! Chirurgie Update 2017 Pankreas 34
Pankreaschirurgie als Zentrumschirurgie Alsfasser et al., Br J Surg 2016, 103: 136-143 Bezug der Daten aus der Datenbank der AOK Retrospektive Studie von 9566 Patienten zw. 2008 u. 2010 mit Pankreasoperation Einteilung der Zentren in 5 Gruppen nach OP- Zahl/Jahr: I: 1-11; II: 12-21; III: 22-34; IV: 35-75; V: 76-265 Primärer Endpunkt: 1-Jahres Mortalität Sekundäre Endpunkte: Mortalität während des Krankenhausaufenthalts, 90-Tages Mortalität Chirurgie Update 2017 Pankreas 32
Pankreaschirurgie als Zentrumschirurgie Alsfasser et al., Br J Surg 2016, 103: 136-14 Ca: 46% AP: 9% CP: 16% Sonstige: 29% Kopf/Totalresektionen: 68% Linksresektionen: 24% Drainage: 8% Daten extraploriert auf 100% Ca 20% der Resektionen in jeder Kategorie Kategorie I-III: Kategorie IV+V: 5747 Operationen (60%) in 622 Krankenhäusern 3819 Operationen (40%) in 61 Krankenhäusern Chirurgie Update 2017 Pankreas 32
Pankreaschirurgie als Zentrumschirurgie Alsfasser et al., Br J Surg 2016, 103: 136-14 Krankenhaus-Mortalität V: Volumen > 75 Op/Jahr p<0.05 Signifikante Abnahme der Krankenhaus-Mortalität Chirurgie Update 2017 Pankreas 32
Pankreaschirurgie als Zentrumschirurgie Alsfasser et al., Br J Surg 2016, 103: 136-14 90 Tage-Mortalität V: Volumen > 75 Op/Jahr p<0.05 Signifikante Abnahme der 90 Tage Mortalität Chirurgie Update 2017 Pankreas 32
Pankreaschirurgie als Zentrumschirurgie Alsfasser et al., Br J Surg 2016, 103: 136-14 1 Jahres-Mortalität V: Volumen > 75 Op/Jahr p<0.05 Signifikante Abnahme der 1-Jahres Mortalität Chirurgie Update 2017 Pankreas 32
Pankreaschirurgie als Zentrumschirurgie Fazit Pankreaschirurgie sollte angesichts der nach wie vor hohen Mortalität an Zentren durchgeführt werden Die derzeitige Mindestmenge > 10 Eingriffe / Jahr erscheint zu niedrig Eingriffszahl > 75 Eingriffe / Jahr?? Chirurgie Update 2017 Pankreas 32, 34
Pankreaskarzinom Chirurgie Update 2017 Pankreas
Pankreaskarzinom: Epidemiologie USA + 21% + 44% Jahr Jahr 2030: jeder zweite Krebstote stirbt wegen PankreasCa Jemal et al., CA Cancer J Clin 2005; Jemal et al., CA Cancer J Clin 2008; Siegel et al., CA Cancer J Clin 2012; Siegel et al., CA Cancer J Clin 2014 Chirurgie Update 2017 Pankreas
Screening im Pankreaskarzinom Sinnvoll oder Wunschdenken? aktuell kein routinemäßiges Screening im Einsatz, aber in 3-5% der Karzinome spielen hereditäre Faktoren eine Rolle Wer? Patienten mit individuell erhöhtem Risiko Familiäre gehäufte Karzinome: 2 Verwandte ersten Grades + (FPC2) 3 Verwandte ersten Grades + (FPC3) bekannte Mutationen: CDKN2A BRCA1/2 PALB2 STK11 Womit: Welche Technik? Nutzen: Überlebensvorteil durch Screening? Chirurgie Update 2017 Pankreas
Screening mittels MRT oder EUS? Harnick et al., Gut 2016, 65: 1505-1513 Prospektive doppelblinde Multicenter-Studie mit 139 asymptomatischen Risiko-Patienten aus den Niederlanden Einschluss: CDKN2A-, LKB1/STK11-, BRCA1/2- oder p53-mutation Verwandte 1. Grades von Patienten mit FPC (FPC 2/3) erstes Screening und asymptomatisch Untersuchung jeweils mittels Endosonographie (EUS) und MRT Chirurgie Update 2017 Pankreas 89
Screening mittels MRT oder EUS? Harnick et al., Gut 2016, 65: 1505-1513 Ergebnis nach beiden Untersuchungen: 46 / 139 (33%) auffällige Befunde (Zysten, echoarme Areale, veränderte T1-Gewichtung, Gangveränderungen) 11 / 139 (7.9%) klinisch relevante (verdächtige) Befunde (solide Läsionen und Zysten >10mm) EUS MRT Solide Läsionen 2/139 2 0 OP (PDAC, PanIN2) 1.4% Zystische Läsionen 9/139 6 9 Follow-up n. 12 Monaten 6.5% (>10mm) (6: =, 1: >, 2: <) Übereinstimmung von EUS und MRT nur 55% Fazit: EUS und MRT werden ergänzend benötigt! Chirurgie Update 2017 Pankreas 89
Überlebensvorteil durch Screening? Vasen, H. et al., J. Clin. Oncol. 2016 prospektive Follow-up-Studie mit 411 asymptomatischen Hochrisiko- Patienten, aus 3 Zentren (Marburg, Leiden (NL), Madrid : 2000-2015) Einschluss von Hochrisiko Patienten: n = 178: CDKN2A-Mutation n = 214: FPC n = 19: BRCA1-2/PALB2 Jährlich MRT/MRCP und/oder EUS, Follow up: 53 Monate Auffällige Befunde Empfehlung Resektion: multiple Zysten >10mm größenprogrediente Zysten mit solidem Anteil Zyste >30mm Solide Läsionen > 5mm mit Übereinstimmung in EUS und MRT Dilatierter Gang >10mm Positive Biopsie Chirurgie Update 2017 Pankreas 87
Überlebensvorteil durch Screening? Vasen, H. et al., J. Clin. Oncol. 2016 CDKN2A-Mutation: n = 178 PDAC 13 / 178 (7,3%) Diagnose eines PDAC Resektion n=9, M1 n=2, irresektabel n=1, Zweitkarzinom n=1 5-JÜR 24% ; Screening von 14 Patienten für 1 PDAC Zysten 26 / 178 (14,6%) Diagnose einer zystischen Läsion 2x Resektion bei verdächtigem Befund (BD-IPMN und low grade IPMN) 8% Operation: 13% kein harter Resektionsgrund 87% Karzinome Chirurgie Update 2017 Pankreas 87
Überlebensvorteil durch Screening? Vasen, H. et al., J. Clin. Oncol. 2016 BRCA1/2 oder PALB2-Mutation: n = 19 1/19 (3,8%) Diagnose PDAC + R0-Resektion 2/19 Resektion bei verdächtigen Zysten Histo: beides low-grade Dysplasie/PanIN2 16% Operation: 67% kein harter Resektionsgrund Chirurgie Update 2017 Pankreas 87
Überlebensvorteil durch Screening? Vasen, H. et al., J. Clin. Oncol. 2016 Familiäres Pankreaskarzinom: n = 214 PDAC 3 / 214 (1,4%): Resektion bei V.a. PDAC Histo: PDAC, seröses Zystadenom, NET Zysten 112 / 214 (52%): auffällige zystische Läsionen 13 / 214 (6,1%): Resektion bei verdächtiger zystischer Läsion Histo: n=4: high-grade Dysplasie/PanIN3 n=4: low-grade Dysplasie/PanIN2 n=5: keine Pathologie 12% Operation: 65% kein harter Resektionsgrund Chirurgie Update 2017 Pankreas 87
Fazit für die Klinik: Screening im PDAC Wenn Screeninguntersuchung, dann immer MRT + EUS CDKN2A-Mutationen: Vorteil im Gesamtüberleben? - Resektionsrate von 75% ( vgl. 15-20% sporadischer PDAC) - 5 JÜR von 24% Fam. Pankreaskarzinom + BRCA1/2 + PALB-Mutation: kein Vorteil im Gesamtüberleben Screeninguntersuchungen fraglich nicht sinnvoll Chirurgie Update 2017 Pankreas 87, 89
Synchrone Lebermetastasenresektion beim PDAC Tachezy M. et al., Surgery 2016, 160: 136-144 Retrospektive europ. Multizenter-Analyse (1994-2014) 69 Patienten mit synchroner Lebermetastasen-Resektion bei PDAC (Vergleichsgruppe 69 Patienten ohne jegliche Resektion mit Anlage eines Bypasses) Intraoperativer Zufallsbefund von Lebermetastasen Resektion Bypass-Anlage 14.5 Monate 7.5 Monate p<0.001 Chirurgie Update 2017 Fazit Tumorresektion ist eine Option mit Prognoseverbesserung! aber hohe Selektionsbias Pankreas 92
Metastasenresektion bei chemosensiblen Metastasen - eine besondere Subgruppe? Crippa S. et al., Eur J Surg Oncol 2016, 42: 1533-1539 127 Patienten mit Lebermetastasen: 36 (28,5%) unilobär 2003-2013, retrospektiv 91 (71,5%) bilobär unter palliativer Chemotherapie 14% Gemcitabine 30% Gemcitabine + ein anderes Chemotherapeutika 56% Multidrugregime: FOLFIRINOX, PEGFG/PEXG/PDXG 44% (n=56) Ansprechen der Metastasen auf CTx (CA19-9 + CT) davon 37% (n=37) Teilremission und 7% (n=9) Vollremission n=3 n=8 Synchrone Resektion von 11 Patienten nach Restaging Chirurgie Update 2017 Pankreas 93
Metastasenresektion bei chemosensiblen Metastasen - eine besondere Subgruppe? Crippa S. et al., Eur J Surg Oncol 2016, 42: 1533-1539 Ergebnis: Medianes Gesamtüberleben 11 Monate - gesamte Kohorte (n=127) 14 Monate - Patienten mit Ansprechen auf Chemotherapie (n=56) Keine Resektion n=45 12 Monate Resektion n=11 39 Monate p< 0.0001 + Kleine Patientenzahlen, hohe Selektions-Bias Patienten mit chemosensiblen Metastasen zeigen ein verbessertes Überleben nach Resektion Interessante Gruppe mit besonderer Tumorbiologie? Chirurgie Update 2017 Pankreas 93
Fazit für die Klinik: Lebermetastasenchirurgie Fernmetastasen stellen eine Kontraindikation für eine Tumor-Resektion dar: aber als Individualentscheidung sind Resektionen möglich - bei Nachweis von okulten Lebermetastasen - bei Therapierespondern auf Chemotherapie Schwache Studienlage mit hoher Selektionsbias Weitere Untersuchungen notwendig Chirurgie Update 2017 Pankreas 92, 93
Neoadjuvante Therapie: lokal fortgeschritten Hackert T. et al., Ann Surg 2016, 264: 457-463 Retrospektive Studie aus Heidelberg (2001-2015) 575 Patienten mit lokal fortgeschrittenem PDAC Arterielle (n=211) Venöse (n=61) Kombiniert arteriell-venöse Tumorinfiltration (n=163) Metastasen (n=135) 76% Bei 335 Patienten (58%) nach CT ± MRT die Indikation zur neoadj. Therapie gestellt Bei 240 Patienten nach initialer chir. Exploration die Indikation zur neoadj. Therapie gestellt Die aktuell größte Serie der neoadjuvant behandelten und explorierten PDAC-Patienten Chirurgie Update 2017 Pankreas 98
Neoadjuvante Therapie: lokal fortgeschritten Hackert T. et al., Ann Surg 2016, 264: 457-463 Resektabilität: 292 Patienten (51%) 61% (76/125) nach FOLFIRINOX 48% (216/450) nach Gemcitabine + Strahlentherapie, oder anderen Therapien (nicht näher beschrieben) Höhere R0-Rate nach FOLFIRINOX - 41% R0 nach FOLFIRINOX - 31% R0 nach Gemcitabine+RTx - 27% R0 nach anderen neoadj. Therapie Chirurgie Update 2017 Pankreas 98
Neoadjuvante Therapie: lokal fortgeschritten Hackert T. et al., Ann Surg 2016, 264: 457-463 Kein Unterschied in der Häufigkeit der postoperativen Komplikationen zwischen den Gruppen 3-Jahres-Überleben: 28%: Nach Folfirinox 23%: Nach Gemcitabine+RTx 20%: Nach anderen Therapien FOLFIRINOX war unabhängiger prognostischer Faktor für besseres Überleben: Folfirinox vs. Gemcitabine/andere: HR 0.68 (p=0.0134) Chirurgie Update 2017 Pankreas 98
Neoadjuvante Therapie: primär resektabel Mokdad AA. et al., J Clin Oncol 2016 Könnte neoadjuvante Therapie auch beim primär resektablem PDAC nützlich sein? Retrospektive propensity score matched Analyse 14.941 Patienten mit klinischem (ctnm) Stadium I/II PDAC aus dem National Cancer Database (2006-2012) 12.837 primär reseziert 6015 2.104 neoadjuvant behandelt 2005 Stadium I: ct1n0, ct2n0 Stadium II: ct3n0, ct1-3n1 Indikation für neoadjuvante Therapie: - Individualentscheidung - Downstaging beim resektablen PDAC Chirurgie Update 2017 Pankreas 100
Neoadjuvante Therapie: primär resektabel Mokdad AA. et al., J Clin Oncol 2016 NAT: neoadjuvante Therapie UR: upfront/primäre Resektion Medianes Überleben: 26 Mo nach NAT vs. 21 Mo nach UR p<0.01 Neoadjuvante TX 5-JÜR: 21% nach NAT vs. 18% nach UR R1-Rate: 17% nach NAT 24% R1 nach UR Primäre Resektion p<0.01 Cave: 1. Unklar, wieviele Patienten unter NAT progredient waren! 2. Selektionsbias! Chirurgie Update 2017 Pankreas 100
Fazit für die Klinik Neoadjuvante Therapie des PDAC ~ 60-65% mit lokal fortgeschrittenem oder borderline resektablem PDAC nach FOLFIRINOX resektabel Selektionieren der Patienten mit einer günstigen Tumorbiologie Nutzen beim resektablem PDAC?? Abbruch einer deutschen RCT mit neoadjuvanter Radiochemotherapie bei resektablem PDAC musste aufgrund sehr langsamer Rekrutierung und der nicht signifikanten Unterschiede (Golcher et al. Strahlenther Onkol. 2015) Abwarten der Ergebnisse der aktuellen RCTs (z.b. NeoLAP) Chirurgie Update 2017 Pankreas 98, 100
Adjuvante Therapie: ESPAC-4 Neoptolemos JP. et al., J Clin Oncol 2016: 34 (suppl; abstr LBA4006), Lancet 2017 multizentrische RCT Phase III Studie (2008-2014), 730 Patienten Adjuvant Gemcitabine (GEM) + Capecitabine (CAP) (n=364) vs. GEM-Monotherapie (n=366) bei reseziertem PDAC Medianes Überleben nach GEM/CAP: 28.0 Monate (95% CI, 23.5 31.5) GEM : 25.5 Monate (22.7 27.9) (log-rank HR=0.82, p=0.032) Grad 3/4 Nebenwirkungen/Toxizität: vergleichbar (p=0.242) Neuer Standard in der adjuvanten Therapie des PDAC Chirurgie Update 2017 Pankreas 103
Adjuvante Therapie: JASPAC 01 Uesaka K. et al. Lancet 2016, 388: 248 257 Japanische, multizentrische RCT Phase III Studie (2007-2010) 33 Krankenhäuser, Stadium I-III PDAC, 385 Patienten Adjuvante Gabe von S-1 4 Zyklen (n=192) vs. Gemcitabine/GEM- Monotherapie 6 Zyklen (n=193) bei reseziertem PDAC 88% T3 Tumore in beiden Gruppen R0-Rate: 88% in der S-1 Kohorte, 86% in der GEM-Gruppe Anzahl der dissezierten Lymphknoten (Median): S-1-23 LK GEM - 26 LK Chirurgie Update 2017 Pankreas 104
Adjuvante Therapie: JASPAC 01 Uesaka K. et al. Lancet 2016, 388: 248 257 5-JÜR: S-1: 44,1% GEM: 24,4% p<0.001 Grad 3/4 Leukopenie häufiger nach GEM Orale Ulzera und Durchfälle häufiger nach S-1 25.5 Monate 46.5 Monate Asiatischen Patienten deutliche Überlegenheit von S-1 gegenüber GEM! Chirurgie Update 2017 Pankreas 104
Fazit für die Klinik Adjuvante Therapie des PDAC Gemcitabine + Capecitabine führt zu einer Prognoseverbesserung um 3 Monate. Kann neuer Standard in der adjuvanten Therapie des PDAC werden. Bei asiatischen Patienten erzielt eine adjuvante S-1 Therapie exzellente Langzeitergebnisse S-1 kann eine wertvolle Alternative zu Gemcitabine sein Testung in westlichen Kohorten erforderlich Chirurgie Update 2017 Pankreas 103, 104
Zystische Pankreastumore Chirurgie Update 2017 Pankreas
State of the Art International Consensus guidelines Tanaka M. et al., Pancreatology 2012, Del Chiaro M. et al., Dig Liv Dis 2013 Seröse Zystadenome: keine Therapie Muzinöse Zystadenome: Resektion Hauptgang-IPMN: Maligne Entartung bis zu 60% Dilatation des Pankreas-Hauptganges: o 5-9 mm sind besorgniserregend o Dilatationen > 10 mm als Hochrisiko Seitengangs-IPMN: Geringes Entartungspotential Ziel: OP vor maligner Transformation Chirurgie Update 2017 Pankreas
Beobachtung von IPMN: stratifizierte Analyse Del Chiaro M, et al. Ann Surg Oncol; 2016 Mukewar S, at al. Gut; 2016 Crippa S, et al. Gut; 2016 IPMN-Malignitätsrisiko in drei Gruppen: - Niedrig-Risiko: Beobachtung - Worrisome Features Individual-Entscheidung - Hoch-Risiko: Op-Indikation Gangerweiterung 6mm >10mm Symptome: Ikterus, akute Pankreatitis Zysten > 4 cm Murale Knoten Zystenwachstum Ca19-9 Erhöhung Chirurgie Update 2017 Pankreas 123-125
IPMN und Beobachtung Del Chiaro M, et al. Ann Surg Oncol; 2016 Karolinska, 2008-2013, n = 444 Medianes Follow-up: 2,6 Jahre (0.5-14 Jahre) Follow-Up: 1. Jahr alle 6 Monate MRT, jedes Jahr Gruppe 1: 395 Pat. mit Follow-up (Niedrig-Risiko) Gruppe 2: 49 Pat. mit Op-Indikation aber Hochrisiko Co-Morbidität Chirurgie Update 2017 Pankreas
IPMN und Beobachtung Del Chiaro M, et al. Ann Surg Oncol; 2016 Gruppe 1: Niedrig-Risiko n = 395 Patienten, medianes Alter: 67.3 (18-93) Jahre medianes Follow-up: 2.6 Jahre (0.5-14 Jahre) Progression: 58%, Op-pflichtige Progression: 13.9% Risiko für Risiko für Überleben IPMN-spez. Progression Operation Überleben 1 Jahr 5 Jahre 10 Jahre 11.2% 2.9% 100% 100% 70.6% 26.2% 99.7% 100% 97.5% 72.1% 75.4% 94% Chirurgie Update 2017 Pankreas
IPMN und Beobachtung Del Chiaro M, et al. Ann Surg Oncol; 2016 Gruppe 2: Worrisome + Hoch-Risiko n = 49 Patienten, medianes Alter: 75 (50-93) Jahre medianes Follow-up: 2.1 (0.2-6) Jahre Überleben IPMN-spez. Überleben 1 Jahr 5 Jahre 74% 91% 41% 75% Chirurgie Update 2017 Pankreas
IPMN und Beobachtung Crippa S, et al. GUT 2016 Multizentrisch, 1993-2013, n = 281, 70 (33-89) Jahre Medianes Follow-up: 4.2 Jahre (0.5-20 Jahre) Patienten mit worrisome features: n=231 (82%) Hoch-Risiko: n= 50 (18%) Nebengang-IPMN: n=159 (57%) Hauptgang-IPMN: n=122 (43%) Chirurgie Update 2017 Pankreas 125
IPMN und Beobachtung Crippa S, et al. GUT 2016 Patienten mit worrisome features + Hoch-Risiko: n=281 Progression: 52% Karzinomentwicklung: 12% Operation: 14% nach 4.1 Jahren 5-Jahres Überleben IPMN spez. Überleben Gesamt 81% 89% Worrisome features 83% 96% Hoch-Risiko 60% Nebengang 86% 97% Hauptgang 74% 81% Chirurgie Update 2017 Pankreas 125
Beobachtung von IPMN: stratifizierte Analyse Del Chiaro M, et al. Ann Surg Oncol; 2016 Crippa S, et al. Gut; 2016 Mukewar S, at al. Gut; 2016 IPMN-Malignitätsrisiko in drei Gruppen: - Niedrig-Risiko, n = 1197 Chiaro s (n=395) und Mukewar s (n=802) - Worrisome Features, n = 523 Crippa s (n=231) und Mukewar s (n=292) - Hoch-Risiko, n = 165 Chiaro s (n=49), Mukewar s (n=66) und Crippa s (n=50) Chirurgie Update 2017 Pankreas 123-125
Beobachtung von IPMN: stratifizierte Analyse Del Chiaro M, et al. Ann Surg Oncol; 2016 Mukewar S, at al. Gut; 2016, Crippa S, et al. Gut; 2016 Risikogruppe Progression (%) Operation (%) Entartungsrisiko (%) Überlebensrate (5-Jahres, %) Niedrig- Risiko 58% 6% 0.7% 100% worrisome features 50% 18% 2.3% 96.2% Hoch-Risiko 62% 28% 27.3% 60%-74% Chirurgie Update 2017 Pankreas 123-125
Fazit für die Klinik: IPMN Schlussfolgerung: IPMN + Beobachtung - Progressionrate ist ähnlich in den drei Risiko-Gruppen - IPMN mit niedrigem Risiko -> Follow up - IPMN mit worrisome features -> Follow up ggf. OP - IPMN mit Hoch-Risiko -> OP Alter und Co-Morbidität: wichtige Entscheidungsparameter Chirurgie Update 2017 Pankreas 123-125