Prävention und Behandlung des Vorhofflimmerns - Update. J. Fuhrer Engadiner Fortbildungstage Scuol, 9. September 2018

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1 Prävention und Behandlung des Vorhofflimmerns - Update J. Fuhrer Engadiner Fortbildungstage Scuol, 9. September 2018

2 Nach den letzten Engadiner Fortbildungstagen Glücklich über all das Gelernte und voller Elan wieder in der Praxis angekommen haben Sie freudig die Arbeit wieder aufgenommen

3 Nach den letzten Engadiner Fortbildungstagen Am Abend haben Ihnen zwei Briefe zu Denken gegeben:

4 Nach den letzten Engadiner Fortbildungstagen 1. Brief Ihre 74-jährige Patientin, jahrelang mit Amiodaron behandelt wegen persistierenden Vorhofflimmerns, bei der die Arrhythmien immer länger und länger anhielten, wurde von Ihrer Praxisvertretung wegen Cholecystitis mit der Nebendiagnose chronisches Vorhofflimmern ins Spital Scuol eingewiesen. Nach ausführlichem Gespräch mit ihr setzt Dr. Flury Amiodaron ab und beginnt eine Frequenzkontrolle. Entlassungsdiagnose: Permanentes Vorhofflimmern. WAS HAT SIE JETZT FÜR EIN VORHOFFLIMMERN?

5 Nach den letzten Engadiner Fortbildungstagen 2. Brief Betrifft Ihren 57 jährigen Landwirt mit Hypertonie und Diabetes mellitus, den Sie wegen intermittierenden Vorhofflimmerns behandeln. Seit der Nacht von Samstag auf Sonntag andauernde Leistungsintoleranz, immer schlimmere Atemnot, schliesslich am Freitag hospitalisiert, elektrokonvertiert und zufrieden entlassen. Entlassungsdiagnose: Paroxysmales Vorhofflimmern IST DIESE DIAGNOSE KORREKT?

6 Definitions Paroxysmal AF AF that terminates spontaneously or with intervention within 7 days of onset Early persistent AF AF that is sustained beyond 7 days but is less than 3 months in duration Persistent AF Continuous AF that is sustained beyond 7 days Long-standing persistent AF Continuous AF of greater than 12 months duration Permanent AF AF that is accepted by the patient and physician, and for which no further attempts to restore or maintain sinus rhythm will be undertaken 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus Statement Heart Rhythm, Vol 14, No 10, October 2017

7 Praxis 43-jähriger rothaariger Landwirt mit symptomatischem paroxysmalem, tachykardem Vorhofflimmern EHRA 4, CHA 2 DS 2 -VASc 0 Was soll man tun?

8 Vorhofflimmern: Leidensdruck EHRA- Klasse Symptome 1 Keine Beschreibung 2a Mild Tagesaktivitäten ungestört, keine Beschwerden 2b Mässig Tagesaktivitäten ungestört, aber störend bis lästig 3 Schwer Tagesaktivitäten beeinträchtigt 4 Invalidisierend Tagesaktivitäten aufgegeben

9 Anatomie: Pulmonalvenen und linker Vorhof

10 Isolation der linken oberen Lungenvene: konventionelles Verfahren 7 I II III S S S

11 Ablation von Vorhofflimmern Entwicklung der 3D elektroanatomischen Kartographie (1)

12 Ablation von Vorhofflimmern Entwicklung der 3D elektroanatomischen Kartographie (2) Deckung mit aktueller Kartographie Virtuelle Sicht auf den Vorhof Virtuelle Sicht in den Vorhof

13 Vorhofflimmern Entwicklung der 3D elektroanatomischen Kartographie (3)

15 Vorhofflimmern Ablationskatheter

17 Catheter ABlation vs ANtiarrhythmic Drug Therapy in Atrial Fibrillation (CABANA) Trial Randomized trial to compare Ablation to drug therapy Primary Endpoint All-cause mortality, disabling stroke, serious bleeding, or cardiac arrest Major Secondary Endpoints All-cause mortality Death (all-cause) or cardiovascular hospitalization Packer DL et al. ACC

18 Patient Randomization and Treatment Subjects 2204 Ablation Therapy 1108 Drug Therapy 1096 Ablated 1006 (91%) Repeat Ablation 215 (19%) Drug Treated 1092 Rhythm Control 953 (87%) Rate Control only 126 (12%) Not ablated 102 ( 9%) Completed follow-up 1002 (90%) Crossover Ablated 301 (27%) Completed follow-up 966 (88%) Packer DL et al. ACC

19 First Recurrence of Atrial Fibrillation post blanking (ITT) Packer DL et al. ACC

20 Primary Endpoint (Death, Disabling Stroke, Serious Bleeding, or Cardiac Arrest) (ITT) Packer DL et al. ACC

21 Estimates of All-Cause Mortality Risk (ITT) Packer DL et al. ACC

22 Primary Endpoint (Death, Disabling Stroke, Serious Bleeding, or Cardiac Arrest; On Treatment) Packer DL et al. ACC

23 Conclusion No reduction in the primary endpoint and in all-cause mortality Results affected by cross-overs in both directions and lower than expected event rates Significant reduction in recurrent AF with ablation A 33% reduction in the primary endpoint and 40% mortality risk reduction was present when patients actually underwent ablation Packer DL et al. ACC

24 Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure (1) N = 363 CRT-D-Patients with paroxysmal or persistent atrial fibrillation, non responding to antiarrhythmic drugs, with unacceptable side effects, or unwilling to take the drugs Heart failure NYHA II-IV, LVEF <35% Randomly assigned to either catheter ablation or medical therapy (rate or rhythm control) (179 patients) (184 patients) Primary end point: follow-up Composite of death from any cause or hospitalization for worsening heart failure 37.8 months Marrouche NF et al. N Engl J Med 2018;378:

25 Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure (2) Ablation Medical Therapy Primary composite endpoint 51 (28.5%) 82 (44.6%) (HR 0.62; 95% CI 0.43 to 0.87; P=0.007) Death from any cause 24 (13.4%) 46 (25.0%) (HR 0.53; 95% CI 0.32 to 0.86; P=0.01) Hosp. for worsening heart failure 37 (20.7%) 66 (35.9%) (HR 0.56; 95% CI 0.37 to 0.83; P=0.004) Marrouche NF et al. N Engl J Med 2018;378:

26 Vorhofflimmerablation in Bern: Resultate Erfolg nach Letzteingriff: Paroxsymales AF 73% Persistierendes AF 54% Dauer Follow-up im Mittel 20 Monate Median 12 Monate (1-169) AF/Aflutter > 30 Sekunden im Follow-up = Rezidiv n = 1722 Eingriffe Register: H.Tanner

27 Vorhofflimmerablation in Bern: Komplikationen Perikard-Tamponade 20 = 1.2% TIA (6), Stroke (10) 16 = 0.9% Gefäss-Komplikation, operiert 19 = 1.1% Re-Hosp. wegen Lungenödem 9 = 0.5% Pneumonie 5 = 0.3% Luftembolie RCA 3 = 0.2% PV-Stenosen (1 symptomatisch) 2 = 0.1% Symptomatisches Oesophagusulkus 2 = 0.1% Katheter-Entrapment in MKA 1 = 0.1% Oesophagusfistel 1 = 0.1% Hämatothorax (INR 6.7) 1 = 0.1% n = 1722 Eingriffe Register: H.Tanner

28 Vorhofflimmern Indikation zur Katheterablation gemäss Guidelines Symptomatisch, medikamentös therapierefraktär (I, A) Herzinsuffizienz (IIa, C) Je nach Situation: akzeptiert als Therapie erster Wahl (IIa, B) European Heart Journal (2016) 37,

29 Vorhofflimmern Indikation zur Katheterablation gemäss Konsensus Konferenz 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus Statement Heart Rhythm, Vol 14, No 10, October 2017

30 Praxis 78-jährige pensionierte Porzellanmalerin mit permanentem Vorhofflimmern. arterielle Hypertonie. Diabetes mellitus. Welche Zielfrequenz streben Sie an?

31 Frequenzkontrolle Strikt oder lasch? Primärer kombinierter Endpunkt: kardiovaskuläre Todesfälle, Klinikaufnahme wegen Herzinsuffizienz, Schlaganfälle, Embolien, Blutungen und lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen. N = 614 Zielfrequenz < 80/min Zielfrequenz <110/min Arztbesuche: 684 vs. 75 van Gelder IC, et al. N Engl J Med 2010;362:

32 Frequenzkontrolle Strikt oder lasch? Primärer kombinierter Endpunkt: kardiovaskuläre Todesfälle, Klinikaufnahme wegen Herzinsuffizienz, Schlaganfälle, Embolien, Blutungen und lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen. N = 614 Tatsächliche Frequenz: 75/min Tatsächliche Frequenz: 85/min Arztbesuche: 684 vs. 75 van Gelder IC, et al. N Engl J Med 2010;362:

33 Atrial fibrillation: Comorbid Conditions Age Obesity Hypertension Diabetes mellitus Alcohol consumption Congestive heart failure Obstructive sleep apnea Morin DP et al. Mayo Clin Proc. 2016;91(12):

34 Atrial fibrillation: Risk Factor Modification Obesity Dose relationship between increasing risk of developing AF and increasing severity of obesity 3% 7% increased AF risk per unit increment of BMI 3.1% greater risk of recurrent AF postablation for every one unit increase in BMI Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004;110(9): Dublin S, et al. Arch Intern Med 2006;166(21): Wong CX, et al. J Am Coll Cardiol Clinical Electrophysiology 2015;1(3):

35 Atrial fibrillation: Risk Factor Modification Weight Reduction Dose-dependent improvement in arrhythmia-free survival Pathak RK et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:

36 Atrial fibrillation: Risk Factor Modification Obstructive sleep apnea OSA increases the risk of AF recurrence following ablation CPAP therapy improves ablation success to rates comparable with non-osa populations Nonuse of CPAP increases the risk of recurrent AF after ablation by 57% Li L, et al. Europace 2014;16(9):

37 Atrial fibrillation: Risk Factor Modification Hypertension Well-established, independent risk factor for AF Hypertension predicts AF recurrence after AF ablation It is not established whether aggressive BP reduction is required for reducing AF reccurrence in patients undergoing AF ablation Aggressive treatment of hypertension is warranted in all patients with AF due to the well-established link between hypertension and stroke risk 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus Statement Heart Rhythm, Vol 14, No 10, October 2017

38 Atrial fibrillation: Risk Factor Modification Diabetes Diabetes appears to be a biomarker of increased risk for AF rather than a suitable target for AF prevention Aggressive treatment of diabetes failed to reduce the incidence of new-onset AF Risk of AF postablation not elevated in patients with diabetes Xin D et al. J Am Coll Cardiol 2017;69: Fatemi O et al. Am J Cardiol 2014;114: Lin KJ, et al. J Interv Card Electrophysiol 2014;39(3):

39 Atrial fibrillation: Risk Factor Modification Alcohol consumption Alcohol abuse increases the risk of AF, MI, and CHF to a similar degree as other well-established risk factors Lower AF ablation success rate in moderate and heavy drinkers Whitman IR et al. J Am Coll Cardiol 2017; 69:13-24 Mohanty S, et al. J Am Coll Cardiol 2014;63(12_S).

40 Atrial fibrillation: Alcohol Consumption Whitman IR et al. J Am Coll Cardiol 2017; 69:13-24 n =

41 Atrial fibrillation: Risk Factor Modification Exercise U-shaped risk relationship of physical activity to AF. 12 weeks of moderate-intensity physical activity decreased the AF burden by 41%. Definitive evidence of the impact of physical activity on ablation outcomes is lacking. Qureshi WT, et al. Circulation 2015;131(21): Malmo V, et al. Circulation 2016;133(5): Abdulla J, Nielsen JR.Europace 2009;11(9):

42 Atrial fibrillation: Prevention Integrated care of atrial fibrillation: AF-Team-Approach! Age Obesity Hypertension Diabetes mellitus Alcohol consumption Congestive heart failure Obstructive sleep apnea

43 Vorhofflimmern: 4-Säulentherapie Lau DH et al. Circulation 2017;136:

44 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit...