auf der Strecke Dossenboden - Möhlin

Transkript

1 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d inchiesta sugli infortuni die trasporti pubblici SII Erwin Drabek Reg. Nr.: Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe über den entlaufenen Wagen vom Montag den auf der Strecke Dossenboden - Möhlin Erwin Drabek Monbijoustrasse 51A 3003 Bern Mobile Fax edrabek@bluewin.ch

2 Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR ). 0 ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung Am Montag, , um 03:30 ist auf der Baustelle Km 66,937, Gleis 268, zwischen der Spurwechselstelle Dossenboden und Möhlin, der zweiachsige Wagen Xs (ex Ks) entlaufen. In Möhlin waren die Weichen vom Gleis über Gleis 4 ins Gleis 84 gestellt. Der Wagen ist somit die etwa 1900 m lange Strecke (davon ca m mit 12 Gefälle) bis Möhlin gefahren und in den Prellbock des Stumpengleises 84 geprallt. Prellbock und Wagen wurden beschädigt. Beim Ereignis wurde niemand verletzt. Prellbock Gleis 84 in Möhlin Baustelle Km Nach dem Ereignis ist der Schienenfahrzeugführer mit dem XTm dem entlaufenen Wagen bis ins Gleis 84 in Möhlin nachgefahren. Nach Beurteilung der Sachschäden am beschädigten Wagen wurde entschieden mit dem XTm und dem Xs- Wagen wieder auf die Arbeitsstelle Gleis 268 zurückzufahren. Diese Rangierfahrten (hin und zurück) wurden ohne Anfrage und somit auch ohne Zustimmung des Fernsteuerzentrums Brugg durchgeführt. Diese Unregelmässigkeit wurde durch die UUS zur Kenntnis genommen. Sie ist jedoch nicht Bestandteil dieser Untersuchung. 2/13

3 0.2 Untersuchung Die Unfalluntersuchungsstelle wurde durch die Meldestelle (REGA) am um 04:35 Uhr per Pager alarmiert. Die Rückfrage bei der Infrastrukurbetreiberin SBB ergab die Notwendigkeit einer Untersuchung. Der Berichterstatter rückte deshalb nach Rücksprache mit SBB I-FW-UB um 11:30 Uhr nach Möhlin aus. Die beteiligten Mitarbeiter wurden durch die SBB einvernommen. Der Untersuchungsleiter UUS führte ergänzend am in Möhlin ein Gespräch mit dem Mitarbeiter, welcher den Wagen bewegt hatte, durch. Der Mitarbeiter wurde durch seinen Teamleiter begleitet. Der Untersuchungsbericht der UUS fasst die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchung zusammen (Art. 25 der VUU) 1 FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte Im Rahmen des Projekts "Clustering" wurden Instandstellungsarbeiten zwischen Möhlin und Mumpf ausgeführt. Eine Baustelle lag beim Streckenkilometer 66,937 zwischen der Spurwechselstelle Dossenboden (Km ) und Möhlin (Km ). Eine Baumannschaft von 6 Mitarbeitern des I-UB Fb-Teams 2 von Muttenz hatte die Aufgabe die Instandstellungsarbeiten auszuführen. Die Baumannschaft bestand aus einem Baustellenleiter (auch Sicherheitschef), einem Schienenfahrzeugführer, und 4 weiteren Gleismonteuren, davon hatte einer die Funktion des Rangierbegleiters. Die Baumannschaft trat den Dienst um 21:30 Uhr in Muttenz an. Mit Ausnahme des Schienenfahrzeugführers fuhr die Baumannschaft um 22:30 Uhr mittels Dienstauto auf die Baustelle. Um 22:30 fuhr der Schienenfahrzeugführer signalmässig als Dienstextrazug mit dem Bautraktor XTm und dem Wagen Xs (ex Ks) von Muttenz nach Möhlin. Nachdem die Strecke Möhlin Mumpf für den Betrieb total gesperrt worden war, fuhr der Schienenfahrzeugführer um ca. 23:40 Uhr mit dem XTm und dem Wagen als Rangierfahrt bis zur Baustelle Km Dort wurde der Wagen abgehängt und mit der automatischen Bremse (Luftbremse), der Feststellbremse und mit einem Hemmschuh gesichert. Der Schienenfahrzeugführer fuhr anschliessend mit dem Bautraktor ca. 20 m weiter in Richtung Dossenboden. Nach dem er den Bautraktor abgestellt und gesichert hatte, arbeitete er in der Gruppe mit. Um ca. 03:30 Uhr bekam ein Mitarbeiter der Baumannschaft vom Sicherheitschef den Auftrag den Wagen (Xs) um etwa 10 m in Richtung Möhlin zu verschieben. 1.2 Verlauf der Wagenbewegung gemäss Einvernahmeprotokolle der Beteiligten Die Baustelle Km 66,937 befindet sich in einem Gefälle von 12. Dieses Gefälle setzt sich auf einer Distanz von etwa 1100 m bis zur Einfahrweiche in Möhlin fort. 3/13

4 1.2.1 Schematische Darstellung zwischen Baustelle und Stumpengleis 84 in Möhlin Fahrtrichtung des entlaufenden Wagens Bild 1 Legende: Zahlen: Gleisnummer a: Baustelle Km 66,937 b: Gleisisolierung zwischen Geleise 268 und 13; ca Km 67,330 c: Prellbock Gleis 84, ca Km 68, Aus Sicht Baustellenleiter (BL) Um ca 03:30 Uhr hat der BL dem Rangierbegleiter den Auftrag gegeben, den abgestellten Wagen im Gleis 13 (in Wirklichkeit jedoch Gleis 268) ca. 10 m in Richtung Möhlin zu verschieben, damit die restlichen Bautätigkeiten ausgeführt werden können. Die Verschiebung des Wagens erfolgte durch "ablaufen lassen". Der BL hat gesehen, dass sich der Wagen in Gleis 13 (268) in Richtung Möhlin bewegte und der Rangierbegleiter versuchte, diesen mittels Handbremse (in Wirklichkeit ist der Wagen Xs nicht mit einer Handbremse sondern mit einer Feststellbremse ausgerüstet; siehe auch Pkt ) noch zu bremsen. Als der Wagen entlief, hat der BL zuerst den Baustellenleiter Kaiseraugst darüber informiert, dass ein Wagen in Richtung Basel entlaufen ist. Er hat ihn aufgefordert seine Baustelle zu räumen und zu sichern. Anschliessend hat er den Sicherheitskoordinator, welcher im OBZ Basel tätig ist, über den Vorfall informiert Aus Sicht ausführender Rangierbegleiter (RB) Um ca 03:30 Uhr erhielt der RB vom Baustellenleiter den Auftrag den abgestellten Wagen um ca. 10 m in Richtung Möhlin zu verschieben. Zuerst legte er den Hemmschuh an den neuen Ort etwa m in Richtung Möhlin. Dann ging er zurück zum Wagen und begann mit dem Anziehen der Feststellbremse. Zu diesem Zeitpunkt war die Feststellbremse gelöst (Siehe Pkt ). Währenddessen sagte ihm der Baustellenleiter, dass die Feststellbremse gut sei und er mit dem Lösen der Luftbremse beginnen könne. Er hat das Anziehen der Feststellbremse eingestellt und die Luftbremse gelöst. In diesem Moment kam der Wagen ins Rollen (siehe Pkt ). Der RB versuchte mittels Feststellbremse den Wagen zu bremsen. Als auch nach mehrmaligem Umdrehen der Feststellbremse der Wagen sich nicht verlangsamte, versuchte er während des Nebenlaufens weiterhin die Feststellbremse anzuziehen, um so den Wagen zu stoppen. Als der Wagen auf dem Hemmschuh auflief wurde dieser weggeschleudert. Während des Nebenherlaufens ist der RB mit dem Fuss an einer Achszählerbüchse hängen geblieben und gestürzt. Anschliessend konnte er den Wagen nur noch entlaufen sehen Aus Sicht Schienenfahrzeugführer (SFF) Als der SFF mit dem Stopfhammer am krampen war, ist plötzlich der Strom des Stopfhammers resp. des Aggregates ausgefallen. Er hat sich gefragt, was der Grund dafür sei und hat anschliessend in Richtung des entlaufenen Wagens geschaut. Er sah den Wagen in der Dunkelheit entlaufen 4/13

5 1.3 Personenschäden Bei diesem Ereignis wurde niemand verletzt. 1.4 Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur des Bahnunternehmens Die gesamten Sachschäden wurden durch die SBB auf ca CHF 20'000.- geschätzt Infrastruktur Durch den Wagenanprall wurde der Prellbock des Stumpengleises 84 beschädigt und um ca 2,5 m zurückgeschoben Bild Rollmaterial Der Wagen Xs wurde hauptsächlich bei den Puffern beschädigt. Die Wagenladung wurde verschoben und z.t. auch beschädigt. Bild 3 5/13

6 1.5 Sachschäden Dritter Keine 1.6 Beteiligte Personen Baustellenleiter (Sicherheitschef) SBB Infra Schienenfahrzeugführer SBB Infra Rangierbegleiter SBB Infra 1.7 Schienenfahrzeuge Eigentümer: SBB Infrastruktur Triebfahrzeug: XTm Wagen: Wagengewicht: Bremse: Ausgeschaltete Bremsapparate: Xs (ex Ks) 12 t + 1 t Ladung Wagen mit pneumatischer Bremse, Feststellbremse keine 1.8 Strassenfahrzeuge Keine 1.9 Wetter, Schienenzustand Nacht. Trocken; künstliche Beleuchtung auf Baustelle vorhanden. Schienen trocken Bahnsicherungssysteme Die Strecke Möhlin - Mumpf ist mit einem Streckenblock TMN 840 und mit einer Gleisfreimeldung Typ Siemens Umrichter- Gleisstromkreise ausgerüstet. Sie sind für den Verlauf des Ereignisses nicht relevant Zug- und Rangierfunk Nicht relevant Bahnanlagen Die Strecke Möhlin Spurwechselstelle Dossenboden Mumpf ist eine Doppelspurstrecke, welche mit dem Signalsystem N für Wechselbetrieb ausgerüstet ist. Zur Zeit des Ereignisses war die Strecke wegen Instandhaltungsarbeiten für den Zugsverkehr total gesperrt. 6/13

7 1.13 Fahrdatenschreiber Güterwagen haben keine Fahrdatenschreiber. Vergl. Geschwindigkeitsberechnung Pkt Befunde an den Fahrzeugen Es liegen keine Hinweise für einen Defekt am Wagen Xs vor Medizinische Feststellungen In Bezug auf medizinische Beschwerden der am Unfall beteiligten Personen ist nichts bekannt Feuer Beim Ereignis brach kein Feuer aus Umwelt Das Ereignis hatte keinen Einfluss auf die Umwelt Besondere Untersuchungen Arbeitsgesetzt Die arbeitsrechtlichen Bedingungen seitens der am Ereignis beteiligten Personen wurden eingehalten Bremsausrüstung des Wagens Xs Der Wagen ist mit zwei unabhängigen Bremsen ausgerüstet: - die Luftbremse die auf alle Gussbremssohlen der beiden Achsen wirkt. - die Feststellbremse die über eine mechanische Verbindung (Luft unabhängig) auf die Gussbremssohlen einer Achse wirkt. Die Luftbremse wird über ein Steuerventil vom Hauptleitungsdruck gesteuert. Die Feststellbremse wird durch ein auf beiden Wagenseiten angebrachtes Handrad gesteuert. Sie kann nur vom Boden aus und darf nur im Stillstand betätigt werden Stellung der Stillhaltebremse des Wagens Xs Gemäss Aussagen vom Schienenfahrzeugführer wurde der Wagen mit der Luftbremse, der Feststellbremse und einem Hemmschuh auf der Strecke gesichert. Gemäss Aussagen vom Rangierbegleiter war die Feststellbremse gelöst, als er den Wagen bewegen wollte. Gemäss Pkt. 1.1 wurde jedoch die Feststellbremse angezogen als der Wagen gesichert wurde. Wer zwischenzeitlich die Feststellbremse löste, konnte vom Untersuchungsleiter UUS nicht ermittelt werden Bremsvorschrift für das Abstellen eines Wagens auf freier Strecke Die Schweizerische Fahrdienstvorschriften FDV R Zif. 4.7 " Sichern stillstehender Züge" regelt die Art und Weise wie ein Zugsteil (bzw. ein Wagen) zu sichern ist (Anlage 1). Um dieser Vorschrift gerecht zu werden, musste der Wagen Xs mit der Feststellbremse oder mit einem Hemmschuh gesichert sein (siehe Pkt 2.1), was auch der Fall war. 7/13

8 Vorschriften für das "Ablaufenlassen" (Anlage 2) Die Schweizerische Fahrdienstvorschriften FDV R Zif "Bewegungsarten", 1.5 "Handbremse" und 1.6 "Hemmschuhe" bestimmen die Bedingungen für das "Ablaufenlassen" eines Wagens. Unter Zif werden die "Anlagebedingten Einschränkungen" definiert. Daraus geht hervor, dass das Ablaufenlassen gegen Gefällestrecken ausschliesslich für Wagen mit einer bedienten Handbremse gestattet ist. Der Wagen Xs war nicht mit einer Handbremse sondern mit einer vom Boden aus bedienbaren Feststellbremse ausgerüstet. Somit war das Ablaufenlassen dieses Wagens Xs nicht erlaubt Beschleunigung eines ungebremsten Fahrzeugs in einem 12 Gefälle In einer Neigung von 12 erzeugt die Schwerkraft auf jedes Schienenfahrzeug eine wirkende Kraft von 0,012 x das Fahrzeuggewicht. Der Wagen Xs wog mit der Ladung 13 t. Dem entsprechend wirkte auf diesen Wagen eine Kraft von 13'000 x 0,012 = 156 kg. Vereinfacht kann auch gesagt werden, dass im Gefälle ein ungebremster Wagen einer konstanten Beschleunigung von 10 x die Neigung in unterworfen ist. Somit ist der Wagen Xs mit einer konstanten Beschleunigung von 0,12 m/s² (10 x 12 ) entlaufen. Die Länge der in 12 liegenden Strecke betrug 1100 m. Das nachstehende Bild stellt das Zeit / Geschwindigkeitsdiagramm auf dem 1100 m langen Gefälle dar. Bild 4 Somit konnte nachgerechnet werden, dass der Wagen nach 10 m schon mit 5,6 km/h fuhr und am Schluss des 12 Gefälles die Geschwindigkeit von fast 60 km/h erreichte. Bis zum Prellbock des Gleises 84 fuhr der Wagen noch etwa 800m in der Ebene. Man kann also mit aller Wahrscheinlichkeit schätzen, dass der Wagen Xs mit einer Geschwindigkeit von 50 bis 55 km/h in den Prellbock prallte. 8/13

9 1.19 Informationen über Organisation und Verfahren Das Ereignis wird seitens der Strafverfolgungsbehörden nicht verfolgt 2 BEURTEILUNG 2.1 Technisches Die Schienenfahrzeuge waren technisch in Ordnung. Vor dem "Ablaufenlassen" war der Wagen Xs gegen ein Entlaufen korrekt gesichert (Feststellbremse und Hemmschuh). Der Rangierbegleiter war erfahren und besuchte zur Zeit des Ereignisses die Ausbil- dung als Schienenfahrzeugführer (Lizenz , Normalspur C, am erhalten). 2.2 Betriebliches Die arbeitsrechtlichen Bedingungen seitens des beteiligten Personals wurden ein- "Ablaufenlassen" eines Wagens ohne bedienbare Handbremse ist in einer Gefäl- gehalten. Das lestrecke nicht gestattet (FDV, R 300.4, Zif ) 2.3 Menschliche Faktoren Baustellenarbeiten in der Nacht und bei jedem Wetter sind sicher mühsam und mit ei- gewissen Stress verbunden. Unter solchen erschwerten Arbeitsbedingungen ist nem es verständlich, dass die Mitarbeiter wenn möglich "einfache" Lösungen anwenden wie z.b. den Wagen ablaufen lassen statt mit dem in der Nähe stehenden Schienenfahr- zu bewegen. Solche "vereinfachten" Handlungen sind jedoch mit einem Risiko zeug verbunden und verstossen gegen die Fahrdienstvorschriften. Aus den Einvernahmeprotokollen und bei den Gesprächen, die der Unterzeichnende im Rahmen dieser Untersuchung führte, bekam er den Eindruck, dass einerseits die beteiligten Mitarbeiter die FDV- Vorschriften für das Ablaufenlassen eines Wagens ge- gen Gefällsstrecken nicht kannten und anderseits das Ablaufenlassen in Gefällestrecken "üblich" ist. Den Mitarbeitern war nicht bewusst, wie gross im Gefälle die Wirkung der Schwerkraft auf einen Wagen ist und wie schnell ein Wagen entlaufen kann. 9/13

10 3 SCHLUSSFOLGERUNGEN 3.1 Befunde Die Sicherheitseinrichtungen der Bahnen haben korrekt funktioniert. Die Vorschriften des Rangierdienstes für das "Ablaufenlassen" eines Wagens wurden nicht eingehalten. 3.2 Ursachen Auf einer Strecke mit 12 Gefälle wurde ein "Ablaufenlassen" an einem Wagen ohne Handbremse durchgeführt (Verstoss gegen FDV, R300.4, Zif ). 4 SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN Die Gefahren von Rangierbewegungen auf der Strecke und insbesondere die Vorschriften für das "Ablaufenlassen" von Wagen im Gefälle an allen Baustellenteams in Erinnerung rufen. Die Untersuchung wurde vom nebenamtlichen Untersuchungsleiter, Erwin Drabek, geführt. Bern, Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe E. Drabek Bilder: 3: SBB 1,2, 4: UUS Anlage: 1: FDV R300.5, Zif : FDV R300.4, Zif , 1.5, 1.6 3: FDV R300.4, Zif /13

11 Anlage 1 Auszug Schweizerische Fahrdienstvorschriften FDV Sichern stillstehender Züge Sichern Stillstehende Züge oder Zugteile sind gegen Entlaufen zu sichern Stillhaltebremsgewicht bei der Abfahrt Bei der Abfahrt eines Zuges müssen so viele von der Luftbremse unabhängige Bremsmittel vorhanden sein, dass das volle Stillhaltebremsgewicht erstellt werden kann. Das Stillhaltebremsgewicht muss jederzeit für die vorhandene Neigung genügen Wirkung der automatischen Bremse Kann der Luftvorrat oder das Vakuum nicht ergänzt werden, genügt zur Sicherung eines Zuges oder Zugteils bis zu einer halben Stunde die automatische Bremse. Dabei sind die Fahrzeuge voll zu bremsen Sichern mit von der Luft unabhängigen Bremsmitteln Bleibt ein Zug oder Zugteil voraussichtlich länger als eine halbe Stunde auf der Strecke stehen, ist dieser mit von der Luftbremse unabhängigen Bremsmitteln zu sichern, dass für druckluftgebremste Züge das reduzierte und nach spätestens zwei Stunden das volle Stillhaltebremsgewicht vorhanden ist für vakuumgebremste Züge das volle Stillhaltebremsgewicht vorhanden ist Reduziertes bzw. volles Stillhaltebremsgewicht Die Summe der von der Luftbremse unabhängigen Bremsmittel muss mindestens 2/10 (reduziertes Stillhaltebremsgewicht) bzw. 5/10 (volles Stillhaltebremsgewicht) des für die betreffende Neigung und für die Geschwindigkeit von 10 km/h nötigen Bremsgewichts betragen. Für Adhäsionsstrecken mit einer Neigung bis 50 können die Werte für das volle Stillhaltebremsgewicht der Beilage 1 entnommen werden Anrechenbare Bremsgewichte für das Stillhaltebremsgewicht Zur Bestimmung des Stillhaltebremsgewichts sind folgende Bremsen anrechenbar: Feststellbremse das Gesamtgewicht, aber höchstens das angeschriebene Handbremsgewicht (Güterwagen und Triebfahrzeuge) Beispiel: kg bei leerem Wagen sind 16 t anrechenbar 24 t bei einem Gesamtgewicht von 40 t sind 24 t anrechenbar bei fehlender Handbremsgewichtanschrift das Gesamtgewicht, höchstens jedoch 20 t bei folgender Wagenanschrift ist der angeschriebene Faktor zu berücksichtigen: 1 4 z.b. 1/4 vom Gesamtgewicht Hemmschuhe Für das Stillhaltebremsgewicht anrechenbar ist für jede unterlegte Achse die anteilige Radsatzlast, höchstens jedoch 10 t, in Neigungen ab 41 und höher höchstens 7 t. Die Hemmschuhe sind unter die Räder von Wagen ohne Handbremse mit möglichst hoher Radsatzlast zu legen. Je Wagen ist nur ein Hemmschuh zu verwenden. 11/13

12 Anlage 2 Auszug Schweizerische Fahrdienstvorschriften FDV Bewegungsarten Es wird zwischen folgenden Rangierbewegungen unterschieden: begleitete Rangierfahrt gezogen geschoben gezogen und geschoben unbegleitete Rangierfahrt gezogen geschoben gezogen und geschoben ablaufen lassen abstossen Rangierbewegungen mit Rangierseil oder Spill Rangierbewegungen von Hand oder mit mechanischen Hilfsmitteln. 1.5 Handbremse Allgemeines Bei Rangierbewegungen, die nicht genügend mit der Luftbremse gebremst werden können, ist eine dem Gewicht der Wagen, der Wirkung der Handbremse, der Neigung des Gleises, dem Schienenzustand und den örtlichen Verhältnissen angemessene Anzahl Handbremsen, nach Möglichkeit beladener Wagen, zu bedienen Prüfen der Handbremse beim Ablauf und beim Stoss Müssen beim Ablaufenlassen oder Abstossen von Wagen Handbremsen bedient werden, ist deren Wirk- der dem Ablaufenlassen oder dem Ab- samkeit zu prüfen. Die Bremsprobe ist während stossen vorangehenden Rangierbewegung vorzunehmen. Werden Wagen aus dem Stand abgestossen, sind sie zur Probe der Handbremse zu bewegen, oder es ist vom Boden aus zu prüfen, ob die Bremseinrichtungen fest anliegen. Die Bremse ist dem Rangierleiter als gut zu melden. Ohne diese Meldung darf der Ablauf oder der Stoss nicht ausgeführt werden. Die Meldung Bremse gut gilt als Bestätigung, dass der Ablauf oder der Stoss besetzt ist. 1.6 Hemmschuhe Allgemeines Für jedes Schienenprofil ist der richtige Hemmschuhtyp zu verwenden. Wagen, di e ohne bediente Handbremse ablaufen oder abgestossen werden, müssen mit Hemmschuhen aufgeha lten werden. Zum Aufhalten von Triebfahrzeugen sowie vor oder auf Brückenwaagen, Drehscheiben und Schiebebühnen dürfen sie jedoch nicht verwendet werden. Vor Weichenzungen, Herzstücken, Kreuzungen und auf einbetonierten Schienen dürfen nur Federhemmschuhe verwendet werden. Mit Hemmschuhen dürfen Wagen oder Wagengruppen von höchstens acht Achsen aufgehalten werden, wobei leichte Wagen nicht vor schweren Wagen laufen dürfen. Allenfalls sind die leichten Wagen für sich ablaufen zu lassen oder abzustossen. Wagen mit einer Achslast von 12 Tonnen und mehr gelten nicht als leichte Wagen. 12/13

13 Anlage 3 Auszug Schweizerische Fahrdienstvorschriften FDV Anlagebedingte Einschränkungen Art der Anlagen Ablaufen oder abstossen Nach oder in Gleise, während diese von Reisenden von und zu den Zügen überschritten werden müssen Über ungesicherte Bahnübergänge Gegen Schiebebühnen und Drehscheiben Zum Verlad auf Rollschemel Nach Gleisen, die in eingestellte Zugfahrstrassen münden Gegen Gefällestrecken Gegen Tore (Remisen, Depots usw.) Verboten Handbremse 13/13