Carotisstent freie Gefäßbahn ins Gehirn. Chefarzt PD Dr. Hans-Peter Dinkel Klinik für diagnostische und interventionelle Radiologie Klinikum Landshut

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1 Carotisstent freie Gefäßbahn ins Gehirn Chefarzt PD Dr. Hans-Peter Dinkel Klinik für diagnostische und interventionelle Radiologie Klinikum Landshut

2 Carotisstenose = Einengung (Stenose) der Halsschlagader (A.Carotis) Ursache Arteriosklerose CA PD Dinkel Klinikum Landshut

3 Einengung der A. carotis (Halsschlagader) Behandelbare Ursache des Schlaganfalles Ca. jeder 3. bis 4. Schlaganfall wird durch Einengung der Carotis bedingt CA PD Dinkel Klinikum Landshut

4 Wodurch entsteht Arteriosklerose? Rauchen Diabetes Übergewicht Hoher Blutdruck Blutfette Alter Vererbung CA PD Dinkel Klinikum Landshut

5 Wodurch kommt es zum Schlaganfall bei Einengung der Carotis? Ursache: Ablagerung an der Aufzweigung der Carotis Folge: Arterio-arterielle Embolie = Ablösung von Gerinnseln u. Verschleppung in die Arterien des Gehirns CA PD Dinkel Klinikum Landshut

6 Was geschieht im Gehirn? CA PD Dinkel Klinikum Landshut

7 Was sind die Folgen des Schlaganfalls Blindheit Lähmung Gefühlsverlust (typ. halbseitig) CA PD Dinkel Klinikum Landshut

8 Häufigkeit Schlaganfalle in Deutschland bedingt durch Carotisstenosen

9 Gibt es Warnzeichen? TIA = Transitorisch Ischämische Attacken Sekunden oder Minutenlange Blindheit (auf einem Auge) Vorübergehende Lähmung oder Empfindungsstörung (halbseitig) Sprache verwaschen oder unverständlich CA PD Dinkel Klinikum Landshut

10 Was tun bei V.a. Schlaganfall? Sofort ins Krankenhaus mit Stroke-unit (Schlaganfallzentrum) CA PD Dinkel Klinikum Landshut

11 Diagnostik Computertomographie Dopplersonographie MR-Tomographie, MR-Angiographie Katheterangiographie CA PD Dinkel Klinikum Landshut

12 Computertomographie (CT): Frischer und alter Schlaganfall L alter Mediainfark R frischer hinterer Mediateilinfarkt!

13 MR-Tomographie und MR-Angio kleiner Schlaganfall rechts bei Carotisstenose Herd in Diffusions MR CA PD Dinkel Klinikum Landshut

14 Behandlung der Carotisstenose Konservativ: Medikamente (ASS, Marcumar, Plavix) Chirurgisch: Carotis-TEA (Halsschlagader-Operation) Interventionell-radiologisch: Carotisstent

15 Behandlung Deutschland Chirurgisch (Carotis-TEA) Carotisstents USA: OP / Stent 1 : 1 (steigende Tendenz Stent)

16 Warum Behandlung der Carotisstenose? Bessere Prognose als bei konservativer Therapie, wenn symptomatisch hochgradig (über 70%) CA PD Dinkel Klinikum Landshut

17 Prognose (kons. vs. OP) Gruppe Stenose OP Risiko (Tod / stroke 30 d) Ipsilat. Stroke CEA Ipsilat. Stroke Konserv. P / NNT 50-69% Sympt. 8,4% 14% 18,6% 0, % Sympt. 6,2% 10% 26% 0,001 6 >60% asympt. 3,1% 6,4% 11,8% 0, Daten aus NASCET, ECST, VA, ACST, MRC Studien (Neunziger)

18 Carotisstent 1. Prinzip: Katheterangiographie Erreicht von einem Zugang (z.b. Femoral) jeden Punkt im arteriellen System 2. Prinzip: Ballondilatation Wechsel von geringem auf großen Durchmesser 3. Prinzip: innere Schienung durch Stent

19 Stents Gefäßstützen

20 Selbstexpandierende Stent Einführ-Profil <2 mm Durchmesser entfaltet über 10 mm Kleine Öffnung --- Große Wirkung

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25 Carotis-Stents am Klinikum Landshut seit August 2004 Chefarztwechsel Radiologie (PD Dr. Dinkel): Juli 2004 Erste Carotis-Stent in Landshut: August 2004 Seither ca. 75 Patienten erfolgreich am Klinikum Landshut an der Halsschlagader gestentet

26 Patienten Alter Jahre 74% M : 26% Frauen Meist polymorbide Gefäßpatienten (AVK, Diabetes, KHK)

27 Indikationen 76% Symptomatisch mit Symptomen des vorderen Kreislaufs (TIA, PRIND, minor stroke mit Hemiparese und oder Hemihypästhesie 24% Asymptomatisch (8/35): meist unspezifische Symptome, z. B. Schwindel, Dysarthrie, Verlangsamung

28 Indikationstellung: Symptomatische Stenose Stenosegrad über 70% Diametereinengung

29 Indikationstellung: Asymptomatische Stenose Stenosegrad über 80% Diametereinengung Kontralaterale Stenose über 70%

30 Technik

31 Punktionsnadel / Führungsdraht Teflon (Standarddraht)

32 Punktion in Lokalanästhesie

33 Einführen des Drahts

34 Katheterschleuse Dilatator Schleuse, 5F

35 Einführen eines Katheters

36 Übersichtsangiographie Aortenbogen mit Pigtail

37 Einwechsel lange Schleuse 6-7 F, Sondierung ACC / ACE

38 Selektive Sondierung ACC / ACE

39 Ablauf: lange Schleuse, Sondierung

40 Sondierung mit Protektionssystem (Filterwire EZ)

41 Protektionssystem entfaltet

42 Vordilatation unter Protektion 3 mm Vordilatation Nach Vordilatation

43 Stenting unter Protektion

44 Technischer Erfolg 100% Keine Rest-Stenosen

45 Technische Schwierigkeiten N=1 (1%) Problem: Stent beim Absetzen nach distal gerutscht (Acculink), dadurch Stenose nicht komplett abgedeckt Lösung: Koaxiale Stentverlängerung mit Wallstent

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48 Major-Komplikationen: Tod, Schlaganfall, Myokardinfarkt Keine! 0%

49 Minor-Komplikationen (prozedural) N=1 (1.3%): TIA durch Spasmus / Embolie Lösung: Erfolgreiche superselektive intraarterielle Lysetherapie Kein bleibendes neurologisches Defizit

50 Komplikationen postinterventionell Keine (0%)

51 Tod Tod/Stroke/MI ** Stroke related Non-stroke related Schlaganfall Major + Fatal strokes Major stroke Minor stroke Myokard Infarkt (MI) Vergleich Major-Komplikationen ARCHeR 1 N = % 0.6% 1.9% 4.4% 1.9% 2.5% 2.5% 7.6% 1.9% ARCHeR 2 N = % 0.7% 1.4% 5.8% 1.4% 4.3% 2.9% 8.6% 1.4% ARCHeR 3 N = % 0.0% 1.4% 6.2% 1.4% 4.8% 0.7% 8.3% 1.4% Landshut N = % 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 1 ohne Protektion, 2 = mit Protektion OTW, 3 = mit Accunet Protection, Monorail

52 Vgl. mit Major-Komplikation SPACE Stent vs Chirurgie SPACE (RCT): 30-day MACE (Tod, jeglicher Schlaganfall, ohne Myokardinfarkt ) Space Stent (%) SPACE OP (%) p Landshut Stent Alle N=599 N=577 N=75 Symptomatische Patienten 6.8% 6.3% % Nur ca. 25% der Patienten mit Neuroprotektion N= In der Zwischenanalyse nach 900 Patienten Stroke / tod 3.9% vs. 3.9%

53 Diverse Stent-Studien Major adverse events 30-day MACE (= Tod, Schlaganfall, Myokardinfarkt jeglicher Ursache) Archer III CREST n=74 9 ALKK D n=1188 CAPTURE low/hig h exp N=1603 Pro CAS n=3127 Klinikum Landshut Stent Alle 8,3% 3,5% 3,8% 5,1% 2,8% 0.0% Sympt. Pat. 4,3% 4,7% 14,1% 3,1% 0.0% Asympt. Pat. 3,1% 2,9% 2,4% 0.0%

54 Vgl. Minor-Komplikationen Komplikation Sapphire Stent Sapphire OP p Landshut Stent TIA Transient ischemic attack 3,8% 2,0% ,3% Major bleeding 8,3% 10,6% ,0% Cranial nerve injury 0,0% 5,3% <0.01 0,0% Total 12,1% 17,9% <0.01 1,3% SAPPHIRE: 30-Tage Komplikationen MINOR

55 Warum Stent? Minimal-invasiv Keine Narkose 2 mm Stichinzision Therapieerfolg gleichwertig Minor-Komplikationen seltener als bei CEA Major Komplikationen nicht häufiger Kürzere Verweilzeiten (2-3 Nächte) Höhere Patientenakzeptanz

56 Langzeitergebnisse? Erste Carotisballonangioplastie 1981 (Mathias) Carotisstents seit Mitte der 90er Erste größere Stentserien >100 ab 1997 (Yadav JS et al.) Rezidive bei Stent nicht häufiger (tendenziell seltener): Reinterventionsrate (TLR): 1-3%

57 Fallbeispiele

58 Fall 1 Rezidivstenose nach Carotis OP

59 Carotis-Stenose 83J. Frau Minor Stroke / TIA rechtshirnig 8/03 Carotis-OP 10/03 Rezidivstenose 8/04 10 Monate nach OP filiforme ACI Stenose R

60 Perfusions - CT Minderperfusion R (MTT)

61 Carotis-Stent unter Hirn-Protektion

62 Perfusions-CT: Normalisierung nach Stent Vorher: Perfusionsdef. Media R Nach Stent: seitengleiche Perf.

63 Verlauf nach Stent Intervention 8 / 2004 völlig Beschwerdefrei und ohne Anhalt für Rezidiv 3 / 2006

64 Fall 2 Multimorbider Mann (76J.) m. Minor stroke L

65 Fall 2 76 Jahre, männlich Hypercholesterinämie Bluthochcdruck (Hypertonus) Nikotin-Missbrauch > 100 Pack years pavk, Beckenverschluss L, Beckenstenosen L Z.n. Herzinfarkt, ACVB-Bypass Minor Stroke mit Linkshirniger Hemisymptomatik Fadenförmige (95%) Carotis-Stenose L

66 Strategie 1. Sanierung Beckenstenosen R 2. transfemoraler Carotistent L

67 Beckenverschluss L, hochgradige Stenosen R

68 1. Dilatation AIC und Stent AIE R

69 Filiforme ACI-Stenose L Fluß verzögert

70 Anterior und Media Crossflow v. Re.!

71 Filiforme Stenose L Vordilatation

72 Wallstent 7 / 40 mm Nachdilatation

73 Vorher nachher

74 Fall 3 65jähriger Mann mit vorübergehender Blindheit (Amaurosis fugax) bei Gefäßvariante

75 65jähriger Mann mit Amaurosis Seit 1 Jahr (1) Amaurosis fugax links Immer wieder für Sekunden Sehverlust Keine Hemisymptomatik Duplex cm / s links

76 CAVE Varianter Abgang L ACC aus d. Truncus Brachioceph.

77 MRA und MR mit Diffusion (DWI) T2 T2 MRA: Gado-Angio Diffusion MR T 1 mit Gado

78 Varianter L ACC Abgang m.vitek-katheter problemlos sondierbar

79 Primäres Stenting (ohne Vordilatation)

80 Nach Stent Vor Stent Anteriorperfusion fehlend Anterior perfundiert

81 Fall 4 44jähriger Mann mit langer AVK Anamnese und multiplen Komplikationen Neu Amaurosis

82 44J. Mann Amaurosis R seit 4 Wo. Schwere pavk Ex-Raucher (- v. 2.J) 2000 Aortenverschluss 2000 Aorto bifem. Proth Prothesenverschluss Fem-Fem crossover Bypass 2/2005 erneuter Prothesenverschluss und 2. fem-fem Bypass Leriche Sy, 2000

83 2003 Verschluß R Ao.fem. By Bypass-Verschluß R Ao.femoral Fem-Fem Bypass Anlage

84 1 / 2005 Fem-Fem Verschluss Erneuter Fem-Fem Bypass

85 2/2006: Amaurosis fugax re. Auge hochgradige Carotis Stenose rechts

86 Punktion unterhalb der fem.-fem. Prothese, Sondieren der aortofemoralen Prothese Zugang 6F

87 Primäres Stenting ohne Vor- Dilatation

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89 Exkurs Fall 5 (Spezialfall) 35jährige Frau mit pulssynchronem Ohrgeräusch (Tinnitus) links

90 35jährige Patientin Langjährige Raucherin Krankenschwester (!) Seit einige Wochen Pulssynchrones quälendes Ohrgeräusch links Patientin kann dadurch nicht mehr schlafen Hausarzt Strömungsgeräusch L Carotis Duplex: V.a. Carotisstenose L

91 Massive Erweiterung A. vertebralis links bei Subclavia-Anzapf- Syndrom Subtotaler Verschluss Truncus brachioceph.

92 Anzapfsyndrom Subclavia L-R Carotidocarotidal -> pulssynchrones Ohrgeräusch Subtotaler Truncus Verschluss --> CA PD Dinkel Klinikum Landshut

93 Stenting Truncus brachioceph. CA PD Dinkel Klinikum Landshut

94 Nach Stent: Stenose, Steal und Ohrgeräusch beseitigt

95 Stenting am Klinikum Landshut Fragen

96 Welche Patienten kommen für eine Stent-Behandlung in Frage? Symptomatische Stenose ab 70% Asymptomatische Stenose: ab 80-90% (Einzelfallentscheidung) Beidseitige Stenose Risikopatienten vor großen Operationen (z.b. Herz-OP) Rezidive (erneute Stenose nach Carotis-OP)

97 Was ist eine Symptomatische Stenose? Wenn eine TIA oder ein Schlaganfall mit Symptomatik des Carotis-Kreislaufs vorliegen Amaurosis fugax (Blindheit auf der Seite der Stenose) Halbseitenlähmung Halbseitenempfindungsstörung Sprachstörung

98 Spricht ein frischer Schlaganfall gegen eine sofortige Stentbehandlung? NEIN! Je eher desto besser! Früher symptomatische Carotisstenosen erst nach 6-8 Wochen operiert. Heute möglichst rasch nach dem Auftreten der Symptome die Stentbehandlung durch, sofern keine Blutung vorliegt.

99 Wie wird die Behandlung durchgeführt? Der Patient liegt etwa eine Stunde auf einem Untersuchungstisch, ist wach und kann mit dem Operateur sprechen. Der Eingriff wird schmerzfrei unter örtlicher Betäubung von der Leistenarterie aus durchgeführt.

100 Wie ist die Erfolgsrate? Die Erfolgsrate des Stentings liegt bei 97-99%

101 Welche Nebenwirkungen gibt es? In Einzelfällen vorübergehende Kopfschmerzen leichtes Ziehen am Hals => geht von alleine vorbei Erniedrigter Blutdruck vorübergehend

102 Welches sind die Risiken? Selten treten Embolien oder Gefäßverschlüsse auf, die im Extremfall zu einem lebensgefährlichen Schlaganfall führen können (bei jedem 20. bis 100. Patienten). Schutzmaßnahmen wie Filter, Protektionssystem, selbstexpandierende Stents, Lyse können das Risiko reduzieren.

103 Wie werden die Patienten nachbehandelt? Doppelte Blutverdünnung nach Intervention ( Tag) 75 mg Clopidogrel (Plavix) mg ASS Danach lebenslang ASS 100 mg (falls keine Gegenanzeigen) Bei Marcumarpatienten zusätzlich ASS ca. 3 Monate

104 Welche Patienten sollten gestentet werden? (alternativ zur Operation) Symptomatische Stenose > 70% Asymptomatische Stenose > 80% (90%)* *Individuelle Entscheidung

105 Welche Patienten sollten gestentet und nicht operiert werden? Risikopatienten (Herzinsuff., vor ACB, MI) Symptomatische Stenose > 50% (Sapphire) Asymptomatische Stenose > 80% Rezidivstenose nach Carotis-OP Verschluss o. hochgrad. Stenose der Gegenseite Voroperation am Hals Z. n. Bestrahlung Antikoagulierter Patient (Marcumar, Plavix)

106 Gibt es eine Kontraindikation zum Stent? Praktisch keine! Prinzipiell ist die Stentbehandlung bei allen Patienten möglich, bei denen eine Angiographie möglich ist.

107 Ansprechpartner in der Radiologie im Klinikum Landshut CA PD Dr. Dinkel Tel. 0871/ OA Oberst Tel. 0871/

108 Warum Stent? Gleich gut! Kein Schnitt, keine Narbe, keine Narkose, keine Kontraindikationen! auch unter Antikoagulation, auch ambulant!

109 Take Home Carotis Je schwieriger der Patient, desto eher Stent Hochrisikopatienten sind Stentkandidaten