Fallvorstellung 1. Eintreffen um 10:56 Uhr. 73jähriger Patient. wird von Feuerwehr in die Notaufnahme gebracht

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1 Fallvorstellung 1 Eintreffen um 10:56 Uhr 73jähriger Patient wird von Feuerwehr in die Notaufnahme gebracht

2 Fallvorstellung, 73jähriger Patient 09:30 Uhr beim Spaziergang mit dem Hund von Passanten beobachtete Fallneigung nach links, Pat. selbst gibt Schwindel an Rettungswagen alarmiert, während Transport nach Mölln zunehmende Hemiparese links -> Weitertransport nach Lübeck 10:56 Uhr Notaufnahme UKSH Lübeck: Alarmierung Neurologie VE: Arterielle Hypertonie Med.: Enalapril - mittelgradige brachiofazial betonte Hemiparese links mit - ausgeprägter Feinmotorikstörung der linken Hand und - mittelgradiger Dysarthrie - visueller und somatosensilber Hemineglect nach links Verdachtsdiagnose?

3 02. Dezember 2013 Schlaganfall Priv.-Doz. Dr. med. Georg Royl Klinik für Neurologie Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck

4 Allgemeine klinische Definition des Schlaganfalls Erkrankung des Gehirns mit plötzlichem Beginn von Beschwerden wie plötzliche Halbseitenlähmung, hängender Mundwinkel, Taubheitsgefühl plötzliche Sprachstörung, Verwirrtheit plötzliche Sehstörung plötzlicher Drehschwindel / Gleichgewichtsstörung Meistens schmerzlos, nur in manchen Fällen Kopfschmerzen!

5 Saver JL, Stroke 2005 Schlaganfall: warum die Eile? Time is brain! pro Minute pro Stunde abgestorbene Nervenzellen 2 Millionen 120 Millionen entspricht Alterung um 3 Wochen 4 Jahre

6 Time is brain: warum erst ein CT? pro Minute pro Stunde abgestorbene Nervenzellen 2 Millionen 120 Millionen entspricht Alterung um 3 Wochen 4 Jahre

7 Schlaganfall ist nicht gleich Schlaganfall!!!

8 Schlaganfall durch Blutung oder Schlaganfall durch Ischämie? Hirnblutung 12% (Ruptur) Ischämie 88% (Verschluss)

9 Gift für das eine = Therapie für das andere verschlimmert Hirnblutung Hirnblutung 15% (Ruptur) Thrombolyse mit rt-pa Reperfusion so schnell wie möglich einzige bisher effektive Akuttherapie!!! Ischämie 85% (Verschluss)

10 Hirnblutung oder Ischämie? Klinisch nicht zu unterscheiden!!! z.b. Guy's hospital score Vernichtungskopschmerz und / oder schwere Bewusstseinsstörung -> keine ausreichende Differenzierung auch nicht mit 10 weiteren Variablen Sensitivität = 70% Spezifität = 64% vs. Scores bei Blutungen Scores bei Ischämien

11 STEMO= Stroke-Einsatzmobil in Erprobungsphase Prof. Heinrich Audebert, Charité Berlin

12 Zukunftsvision: Computertomograph auf Rettungswagen -> bei Ischämie: sofortige Lyse vor Ort -> bei Hirnblutung: Transport in Neurochirurgie Prof. Heinrich Audebert, Charité Berlin

13 Fallvorstellung, 73jähriger Patient 09:30 Uhr beim Spaziergang mit dem Hund von Passanten beobachtete Fallneigung nach links, Pat. selbst gibt Schwindel an Rettungswagen alarmiert, während Transport nach Mölln zunehmende Hemiparese links -> Weitertransport nach Lübeck 10:56 Uhr Notaufnahme UKSH Lübeck: Alarmierung Neurologie VE: Arterielle Hypertonie Med.: Enalapril - mittelgradige brachiofazial betonte Hemiparese links mit - ausgeprägter Feinmotorikstörung der linken Hand und - mittelgradiger Dysarthrie - visueller und somatosensilber Hemineglect nach links Verdachtsdiagnose: Schlaganfall durch Ischämie oder Blutung 11:17 Uhr CCT

14 CCT akut 11:17 Uhr

15 Akute Ischämie, V.a. Verschluss der A. cerebri media

16 Thrombolyse - keine Blutung - Ausschluss von Kontraindikationen -> Lysebeginn um 11:30 Uhr (systemische intravenöse Infusion) - "door to needle" Zeit: 34min - 0,9 mg rt-pa pro kg Körpergewicht, 10% als Bolus, den Rest über 1h

17 40min nach Lysebeginn: MR-Angiographie

18 MR-Angiographie: distale MCA rechts verschlossen

19 Diffusionsgewichtetes MRT = sensitivste frühe Bildgebung

20 sehr wenig FLAIR-Demarkierung = wenig infarziertes Gewebe

21 R-Perfusion-Diffusion Mismatch: wieviel Gehirn ist noch bedro Time to Peak [s]

22 weiterhin Verschluss der A. cerebri media: konventionelle Angiographie ggf. Versuch der zusätzlichen mechanischen Rekanalisation plötzliche Sehstörung und/oder plötzlicher Drehschwindel / Gleichgewichtsstörung z.b. Stent Retriever

23 Digitale Subtraktionsangiographie: ACI rechts wieder offen

24 Digitale Subtraktionsangiographie: ACI rechts wieder offen während Lyse (MRA) nach Lyse (DSA)

25 Digitale Subtraktionsangiographie: ACI rechts wieder offen während Lyse (MRA) nach Lyse (DSA)

26 Fallvorstellung, 73jähriger Patient 09:30 Uhr beim Spaziergang mit dem Hund von Passanten beobachtete Fallneigung nach links, Pat. selbst gibt Schwindel an Rettungswagen alarmiert, während Transport nach Mölln zunehmende Hemiparese links -> Weitertransport nach Lübeck 10:56 Uhr Notaufnahme UKSH Lübeck: Alarmierung Neurologie VE: Arterielle Hypertonie Med.: Enalapril - mittelgradige brachiofazial betonte Hemiparese links mit - ausgeprägter Feinmotorikstörung der linken Hand und - mittelgradiger Dysarthrie - visueller und somatosensilber Hemineglect nach links Verdachtsdiagnose: Schlaganfall durch Ischämie oder Blutung 11:17 Uhr CCT: dense-media-sign rechts, keine Blutung 11:30 Uhr systemische Lyse ("door to needle"-zeit 34 min) 12:30 Uhr MRT mit MRA: relevantes tissue at risk bei MCA-Verschluss -> Angiographie -> deutliche Besserung -> Kontroll-CCT nach 24h

27 Kontroll-CCT nach 24h: leichtgradige Hemiparese rechts, Hemineglect, Dysarthrie

28 Fallvorstellung 2 72jähriger Patient Eintreffen um 18:29 Uhr wird von Feuerwehr in die Notaufnahme gebracht

29 Fallvorstellung 2 17:20 Uhr zuletzt unauffällig gesehen ("last seen well") 17:30 Uhr von Ehefrau auf dem Boden liegend vorgefunden: Schwäche der rechten Körperhälfte undeutliches Sprechen keine relevanten Vorerkrankungen

30 Fallvorstellung 2 17:20 Uhr zuletzt unauffällig gesehen ("last seen well") 17:30 Uhr von Ehefrau auf dem Boden liegend vorgefunden: Schwäche der rechten Körperhälfte undeutliches Sprechen keine relevanten Vorerkrankungen 18:29 Uhr Eintreffen in Notaufnahme Pflegepersonal: V.a. Schlaganfall -> Auslösung Stroke-Alarm Untersuchungsbefund durch Neurologen: hochgradige brachiofazial betonte Hemiparese rechts mittelgradige Broca-betonte Aphasie -> V.a. zerebrale Ischämie im Gebiet der A. cerebri media links 18:40 Uhr Durchführung CT

31 plötzliche Sehstörung und/oder plötzlicher Drehschwindel / Gleichgewichtsstörung

32 - kein Hinweis auf intrazerebrale Blutung - Ausschluss von Kontraindikationen -> Lysebeginn um 18:50 Uhr (systemische intravenöse Infusion) plötzliche Sehstörung - "door to needle" Zeit: 21min und/oder - 0,9 mg rt-pa pro kg Körpergewicht, 10% als Bolus, den Rest über 1h plötzlicher Drehschwindel / Gleichgewichtsstörung

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34 CT nativ: hyperdenses Mediazeichen links

35 plötzliche Sehstörung und/oder CT nativ: hyperdenses Mediazeichen links CT-Angiographie: Verschluss der A. cerebri media links plötzlicher Drehschwindel / Gleichgewichtsstörung

36 plötzliche Sehstörung und/oder plötzlicher Drehschwindel / Gleichgewichtsstörung CT-Angiographie: Verschluss der A. cerebri media links

37 A. carotis interna rechts A. carotis interna links

38 Ergebnis der Rekanalisation A. carotis interna links (vor mechanischer Rekanalisation) A. carotis interna links (nach mechanischer Rekanalisation)

39 Versorgungsgebiet der A. cerebri media

40 demarkierter Infarkt (FLAIR-MRT)

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42 Fallvorstellung 2: Zusammenfassung Herr K., 72 Jahre Akute zerebrale Ischämie im Gebiet der A. cerebri media links 17:20-17:30 Uhr plötzliche hochgradige Hemiparese rechts mit mittelgradiger Broca-Aphasie 18:29 Uhr Vorstellung in Notaufnahme mit Feuerwehr 18:40 Uhr CT 18:50 Uhr Beginn intravenöse Thrombolyse bei CT-angiographisch bestätigtem Verschluss der A. cerebri media Alarmierung des neuroradiologischen Rufdienstes 20:00 Uhr Beginn zerebrale Angiographie, mechanische Rekanalisation danach Überwachung auf Stroke Unit deutliche klinische Besserung: leichtgradige Feinmotorikstörung der rechten Hand nach 5 Tagen Entlassung nach Hause Ätiologie: am ehesten arterio-arterielle Embolie

43 erste Studien zur neuroradiologischen Akuttherapie i.v. i.v. + vs. unerwarteterweise: keine Überlegenheit der zusätzlichen Thrombektomie Kritik: - veraltete Devices (z.b. MERCI) - evtl. bypass von Patienten aus ethischen Gründen

44 breaking news: Oktober 2014, World Stroke Conference Istanbu i.v. i.v. + vs. signifikant besseres outcome mrs score endovascular (%) n= control (%) n=267 33% 19%

45 Konsequenzen für die Akutversorgung

46 Fallvorstellung 3 76jährige Patientin Eintreffen um 10:30

47 Fallvorstellung 3 Frau H., 76 Jahre morgens heftiger Drehschwindel und Übelkeit Blickrichtungsnystagmus bds., Gangataxie 10:55 CT

48 CCT :55

49 MRT Uhr

50

51

52 CCT :05

53 CCT :50

54 Fallvorstellung 3: Zusammenfassung Frau H., 76 Jahre morgens heftiger Drehschwindel und Übelkeit Blickrichtungsnystagmus bds., Gangataxie 10:55 Kleinhirninfarkt im Verlauf raumfordernd Problem?

55 Raumfordernder Kleinhirninfarkt Schwellung führt zu 1. Lokaler Kompression des Hirnstams 2. Transforaminaler oder transtentorieller Herniation 3. Hydrozephalus occlusus Therapieoptionen?

56 Raumfordernder Kleinhirninfarkt Schwellung führt zu 1. Lokaler Kompression des Hirnstams 2. Transforaminaler oder transtentorieller Herniation 3. Hydrozephalus occlusus Therapieoptionen? Subokzipitale dekompressive Kraniektomie Externe Ventrikeldrainage Antiödematöse Therapie (Mannit, Gycerolnitrat)

57 Epidemiologie des Schlaganfalls (Europa) - dritthäufigste Todesursache - Inzidenz Frauen: / pro Jahr Männer: / pro Jahr - 50% aller erstmaligen Schlaganfälle > 74. Lebensjahr - 30% der Patienten versterben innerhalb eines Jahres wichtigste Risikofaktoren: Arterielle Hypertonie Diabetes mellitus Nikotinkonsum Hypercholesterinämie Vorhofflimmern ausserdem: hormonelle Kontrazeptiva (Östrogenanteil), postmenopausaler Hormonersatz, Migräne, erniedrigtes HDL-Cholesterin, Gerinnungsstörungen, erhöhter Alkoholkonsum >60 g/d

58 Differentialätiologie des Schlaganfalls Andere 5% Hämorrhagisch 12% Kryptogen 30% Kardiogen embolisch 20% Makroangiopathisch, arteriosklerotisch 20% Mikroangiopathisch, lakunär 25% Ischämisch 88%

59 Territorialinfarkte

60 maligner Mediainfarkt

61 hämodynamischer Infarkt (Makroangiopathie)

62 lakunärer Infarkt (Mikroangiopathie)

63 Primärprävention des ischämischen Schlaganfalls 1. Prävention der Arteriosklerose Screening auf und ggf. Therapie / strenge Einstellung von - Arterieller Hypertonie - Diabetes mellitus - Hypercholesterinämie Verzicht auf Rauchen Normalgewicht anstreben mediterrane Diät 2. Vorhofflimmern = kardiale Emboliequelle bei Gefäßrisikopatienten Antikoagulation je nach Gefäßrisiko (CHA2DS 2-VASc-Score)

64 Vorhofflimmern ab CHA2DS2Vasc Score >= 1 erhöhtes Risiko

65 Allgemeine klinische Definition des Schlaganfalls Erkrankung des Gehirns mit plötzlichem Beginn von Beschwerden wie plötzliche Halbseitenlähmung, hängender Mundwinkel, Taubheitsgefühl plötzliche Sprachstörung, Verwirrtheit plötzliche Sehstörung plötzlicher Drehschwindel / Gleichgewichtsstörung Meistens schmerzlos, nur in manchen Fällen Kopfschmerzen!

66 Transiente Ischämische Attacke: Definition Gorelick. J Med 2009; 2: 1-8 Albers et al. N Engl J Med 2002; 347: Ovbiagele et al. Stroke 2003; 34: Coull et al. BMJ 2004; 328; 326 Definition bisher: = komplette Rückbildung der Schlaganfallsymptome in <24 Stunden pathophysiologisches Konzept = kein Infarkt, da Reperfusion aber 1/3 der TIA-Patienten hat Läsionen im cmrt, daher neue Empfehlung: = komplette Rücbildung der Schlaganfallsymptome in 60 min und kein Nachweis eines Infarktes -> TIA ist ein starker Prädiktor für einen Infarkt

67 Diagnostik - Vitalzeichen: RR, Puls, Blutzucker, O2-Sättigung - BE: Elektrolyte, Kreatinin, Gerinnung, Blutbild, CRP, ggf. TSH, Cholesterin, HbA1c - zerebrale Bildgebung: CCT, ggf. cmrt, ggf. Digitale Subtraktionsangiographie - Duplexsonographie der hirnversorgenden Gefäße - Stroke-Unit Monitoring für 24-72h, regelmäßige Nachuntersuchungen - Schluckdiagnostik (Logopädie) - Langzeit-EKG - Transösophageale Echokardiographie ggf. LP, Vaskulitisdiagnostik, Gerinnungsdiagnostik

68 Konzept der akuten Thrombolysetherapie Saver. Stroke 2006; 37: González. Am J Neuroradiol 2006; 27: Donnan. Lancet Neurol 2002; 1: Infarkt-Kern (irreversibel geschädigt) Penumbra (potenziell rettbares Gewebe) Ein unbehandelter Patient verliert ca. 1,9 Mio. Nervenzellen pro Minute im unterversorgten Areal. Eine Reperfusion bietet die Möglichkeit, das Ausmaß der Ischämie zu reduzieren.

69 Outcome nach Lyse von Zeit abhängig! 90 min NNT=4 bis 5 90 min - 3 h NNT=9 3 4,5 h NNT=14 mrs = modifizierte Rankin Skala Lees et al. Lancet 2010; 375:

70 Outcome nach Lyse von Zeit abhängig! Numbers needed to treat (NNT), um einen zusätzlichen Patienten mit einem mrs von 0-1 zu erreichen 5 Odds ratio 95% Konfidenzintervall 4 NNT 4-5 NNT 9 NNT Zeitfenster von Symptombeginn bis Therapie (min) Wahlgren et al. Lancet 2008; 372: Lees et al. Lancet 2010; 375:

71 Diagnostik - Vitalzeichen: RR, Puls, Blutzucker, O2-Sättigung - BE: Elektrolyte, Kreatinin, Gerinnung, Blutbild, CRP, ggf. TSH, Cholesterin, HbA1c - zerebrale Bildgebung: CCT, ggf. cmrt, ggf. Digitale Subtraktionsangiographie - Duplexsonographie der hirnversorgenden Gefäße - Stroke-Unit Monitoring für 24-72h, regelmäßige Nachuntersuchungen - Schluckdiagnostik (Logopädie) - Langzeit-EKG - Transösophageale Echokardiographie ggf. LP, Vaskulitisdiagnostik, Gerinnungsdiagnostik

72 ischämischer Hirninfarkt: weitere Therapie - Thromboseprophylaxe - Korrektur Hypovolämie - BZ-Einstellung - Korrektur von Elektrolytstörungen - Korrektur erhöhter Körpertemperatur, Infektbehandlung - Optimierung Blutdruck ( mmHg systolisch) - Gabe von Statin (Schutz auch unabhängig von Ausgangs-LDL-Cholesterin) Ziel-LDL-Cholesterin < 100mg/dl - frühe Sekundärprophylaxe - Beginn Reha: Logopädie, Physiotherapie, Ergotherapie - ggf. Operation einer Carotisstenose, ggf. Dekompression bei Einklemmungsgefahr

73 Was ist eine Stroke Unit? = Spezialstation für die Behandlung von Patienten mit akutem Schlaganfall

74 Was ist eine Stroke Unit? = Spezialstation für die Behandlung von Patienten mit akutem Schlaganfall multidisziplinäres Team aus Pflege, Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie plus Neurologen in Kooperation mit Kardiologien, Neuroradiologen und Neurochirurgen plus Sozialdienst

75 Warum gibt es Stroke Units?

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77 Italienische Studie zu Stroke Units

78 Stroke Unit hilft: bei Ischämie und Blutung!

79 Verringerte Mortalität durch Stroke Unit Candelise et al., Lancet 2007

80 Stroke Unit: Nutzen-Effekt über viele Untergruppen Risiko für Tod und Behinderung signifikant vermindert! Candelise et al., Lancet 2007

81 Blutdruckmanagement auf Stroke Unit mmhg systolisch diastolisch Ischämie (Infarkt oder TIA) untere Grenze oberer Grenze falls Arterielle Hypertonie bekannt untere Grenze oberer Grenze vor / während Lyse <185 <110 bei Hirnblutung plus Bettruhe, 30 Oberkörperhochlagerung, ggf. Stuhlregulation, Analgesie, Fragmin P nach 24h ggf. arterielle Blutdruckmessung

82 Hypertoniebehandlung auf Stroke Unit > 180 mmhg syst. Captopril (6,25-12,5 mg p.o.) oder Clonidin ½ Amp. s.c. Ebrantil 12,5 mg langsam i.v. wenn nicht dauerhaft effektiv oder > 210 mmhg syst. Urapidil-Perfusor und/oder oder Clonidin-Perfusor >120 mmhg diast.

83 Hypotoniebehandlung auf Stroke Unit je nach Ursache (Anämie, Antihypertensiva) Aktivierung (Pat. wecken) Ringer-Lactat oder NaCl ggf. Gelafundin oder HAES (cave Herz- oder Niereninsuffizienz) ggf. Arterenol und / oder Dobutamin über Perfusor und ZVK

84 Blutzuckermanagement auf Stroke Unit Ziel-BZ: mg/dl und Vermeidung von Hypoglykämien BZ-Tagesprofil bei Insulinperfusor: stündlich nachspritzen je nach Wert CAVE: Hyperglykämie bei 40% der Pat. mit akutem Schlaganfall obwohl nur 20% Diabetes Hyperglykämie verschlechtert Prognose eines Hirninfarktes!

85 Temperaturmanagement auf Stroke Unit Zielwert: <37,5 C wenn >37,5 C: physikalische Temperatursenkung / Wadenwickel Paracetamol, alternativ Metamizol (CAVE RR-Senkung) >38,5 C Blutkulturen, Antibiotika Infektfokussuche: Rö-Thorax, U-Stix, Urinkultur

86 respiratorisches Management auf Stroke Unit O2-Sättigung > 93%, pco2 <45 mmhg bei O2-Sättiging < 95% 2-4 Liter O2 per Nasensonde oder Maske CAVE COPD -> Vigilanzminderung -> CO2-Narkose) Intubation ggf. bei - Atemfrequenz / min - Zyanose - psychom. Unruhe, Tachykardie - Zeichen muskulärer Erschöpfung - Atemhilfsmuskulatur, Nasenflügelatmung - paradoxe Atmung (Einziehen des Bauches bei Einatmung) - Vigilanzminderung - Schockzeichen - "Umkehrgas" po2 < pco2

87 Ernährungsmanagement auf Stroke Unit Kalorienbedarf wie bei leichter körperlicher Arbeit: bei 70kg 2400kcal/d Alternativen oral nasogastrale Sonde oder PEG/PEJ ZVK (vor allem bei drohender Intubation, Hirndruck, Sopor/Koma) Vor Beginn: Dysphagiescreening!!! ¼ aller Schlaganfallpatienten! häufig stille Aspirationen

88 Dysphagiescreening auf Stroke Unit Prüfung der Gefahr eine Aspiration durch Nicht-Logopäden: Schluckreflex gestört? Speichel- und Sekretkontrolle gestört? Würgereflex gestört? Zungenmotilität gestört? Gaumensegelparese? Facialisparese? Dysarthrie/Dysphonie? Willkürliches Räuspern/Husten gestört? Sensibilität der Rachenhinterwand/intraoral gestört? -> dann weitere Testung durch Logopädie

89 Schlucktest auf Stroke Unit wenn V.a. Aspiration nur duch Logopädie, sonst: Drei Schritte: 1. Wasser: mehrere Schlucke (per Teelöffel) bis zu 50ml 2. Breischluck (angedickte Speise, Apfelmus) 3. Feste Nahrung (nur wenn genug Hustenkraft) klinische Aspirationshinweise: Verschlucken Husten Änderung der Stimmqualität sensibler Neglect

90 Schlucktest auf Stroke Unit

91 Stroke Unit-Überwachung ist vorgeschrieben kontinuierlich: EKG O2-Sättigung Atmung stündlich: Blutdruck Blutzucker Temperatur GCS / Pupillenkontrolle neurologischer Status 4x/d mit Dokumentation!

92 Reha beginnt auf Stroke Unit!!! Mobilisierung / Pneumonieprophylaxe Physiotherapie Ergotherapie Logopädie Sozialdienst

93 ischämischer Hirninfarkt: weitere Therapie - Thromboseprophylaxe - Korrektur Hypovolämie - BZ-Einstellung - Korrektur von Elektrolytstörungen - Korrektur erhöhter Körpertemperatur, Infektbehandlung - Optimierung Blutdruck ( mmHg systolisch) - Gabe von Statin (Schutz auch unabhängig von Ausgangs-LDL-Cholesterin) Ziel-LDL-Cholesterin < 100mg/dl - frühe Sekundärprophylaxe - Beginn Reha: Logopädie, Physiotherapie, Ergotherapie - ggf. Operation einer Carotisstenose, ggf. Dekompression bei Einklemmungsgefahr

94 ischämischer Hirninfarkt: Gerinnungsmodifizierung abhängig von Ätiologie: in der Regel Thrombozytenfunktionshemmer (Makroangiopathie, Mikroangiopathie) ASS oder Clopidogrel oder ASS plus Clopidogrel bei Vorhofllimmern / kardialer Emboliequelle orale Antikoagulation: Dabigatran (Thrombinantagonist) oder Rivaroxaban (Faktor Xa- Hemmer) oder Apixaban (Faktor Xa-Hemmer) oder Marcumar (Vitamin K- Antagonist) (Ziel-INR 2-3) initial ASS wegen Einblutungsgefahr Antikoagulation im Verlauf: Tag 1 bei TIA, Tag 3 bei leichtem, Tag 6 bei mittlerem, Tag 12 bei schwerem Schlaganfall

95 Zusammenfassung - Schlaganfall = Symptombeschreibung für heterogene Erkrankungen - "time is brain": schnelle Therapie entscheidend - wichtigste Unterscheidung: Ischämie oder Blutung -> zerebrale Bildgebung - intravenöse Lysetherapie mit rt-pa innerhalb 4,5h, je früher desto besser ggf. Angiographie, mechanische Rekanalisation - Stroke Unit Therapie: Monitoring, Behandlung von Komplikationen - Ätiologie der Ischämie: Makroangiopathie, Mikroangiopathie, kardioembolisch - Therapie: Thrombozytenfunktionshemmer oder Antikoagulation plus Statin plus ggf. Arteriosklerose-Therapie