I. AKUTES ABDOMEN. Leitsymptome

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1 CHIRURGISCHE NOTFÄLLE I. AKUTES ABDOMEN Definition: Akuter, bedrohlicher Zustand, bei dem die abdominelle Symptomatik im Vordergrund steht, die Ursache aber auch ausserhalb des Abdomens gelegen sein kann. Leitsymptome Schmerzen: schlagartig, wie aus heiterem Himmel (Typ I: Perforation, Ruptur, Embolie)/ Kolik (Typ II: Gallenkolik, Nierenkolik) / kontinuierlich über Tage zunehmend (Typ III:Entzündung, distaler Darmverschluss, Tumor) / schleichend; zunehmend, abnehmend, gleichbleibend / dumpf, stechend, kolikartig / Intensität; Lokalisation; Ausstrahlung; Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme Erbrechen / Brechreiz: gallig (akute Cholezystitis; hoher Dünndarmileus); sauer (Magenausgangsstenose); blutig (Ulcus ventriculi, Refluxösophagitis, Ösophagusvarizen), fäkulent (Ileus) Peristaltik: vermehrt: klingend (Stenose); Obstipation / Durchfälle; Melaena / vermindert: Totenstille Gestörtes Allgemeinbefinden: Fieber; Schüttelfrost; Tachykardie; Kreislaufdepression; Meteorismus Zeichen einer Blutung: Anämie; Schock; Hämatemesis; Meläna Cave: Internistische Erkrankungen mit akutem Abdomen Akute abdominelle Symptomatik bei thorakalen Erkrankungen DD Akutes Abdomen: Chirurgische Erkrankungen Appendizitis, Cholezystitis, Pankreatitis, Ulcusperforation, Karzinom Divertikulitis, Pankreatitis, Inkarzerierte Hernie, Ileus rupturiertes Aortenaneurysma, Mesenterialinfarkt, Milzinfarkt, Milzruptur Ureterolithiasis, Pyelonephritis, Niereninfarkt, Hodentorsion, Zystitis, Harnretention Extrauteringravidität, Adnexitis, Stielgedrehte Ovarialzyste Endometritis Rektusscheidenhämatom (traumatisch, Antikoagulation), Retroperitoneales Hämatom Internistische Erkrankungen Herzinfarkt, Angina pectoris, Perikarditis, Pleuritis, Pneumonie, Lungenembolie Pseudoperitonitis diabetica, Hyperlipoproteinämien, Porphyrien, Vaskulitiden Angina abdominalis, Niereninsuffizienz Arzneimittelnebenwirkungen: Erythromyzin, Kumarine Lebererkrankungen Bakterielle Infektionen: Salmonellen, Typhus abdominalis Viruserkrankungen: Herpes zoster Protozoeninfektionen: Amöben, Wurminfektionen Nahrungsmittelvergiftungen Erstbeurteilung des akuten Abdomens durch den Notarzt: Ist die Situation des Patienten unmittelbar vital bedrohlich latent bedrohlich ist eine stationäre Beobachtung/Behandlung erforderlich harmlos und bedarf keiner weiteren Behandlung 1

2 Zeitfaktor beim akuten Abdomen Zeitintervall Indikation Begründung für Verzögerung der Operation Sofortoperation Notfalloperation < 2 Std. Dringliche Operation 6 Std. frühelektive Operation Std. elektive Operation > 72 Std. Tab.6: Zeitfaktor beim akuten Abdomen Perforation; massive Blutung Aortenaneurysmenruptur diffuse Peritonitis Extrauteringravidität Mesenterialinfarkt akute Appendizitis mechanischer Ileus toxisches Megakolon akute Cholezystitis biliodigestive Fistel M. Crohn Divertikulitis Colitis ulcerosa keine Schockbehandlung Volumensubstitution Sicherung der Diagnose Vorbehandlung; Röntgendiagnostik Zusatzdiagnostik konservativer Behandlungsversuch Typische Ursachen des akuten Abdomens: 1. GALLENKOLIK Akut einsetzende, schwere, krampfartige, kolikartige Schmerzen im rechten Hypochondrium und Epigastrium; Schüttelfrost; Schmerzausstrahlung in rechte Schulter und die rechte Rückenpartie Brechreiz, Erbrechen, oft gallig. Erbrechen bringt meist keine Erleichterung (im Gegensatz zum Ulkuserbrechen) Patienten liegen auf der rechten Seite, sie vermeiden tiefe Inspiration. Fieber (vor allem bei wiederholtem Anfall als Zeichen der Cholezystitis) Stuhl oft hell, Harn bierbraun-schaumig (Bilirubin im Harn), ev. Ikterus umschriebene Druckdolenz in der Gallenblasengegend und lokale Abwehrspannung als Zeichen der Cholezystitis Schmerzbeseitigung durch Buscopan i.v., im Bedarfsfall wiederholen, bei Erfolglosigkeit Tramal Infusionstherapie + Spasmolytika; Einlauf; Dunstwickel (wenn nicht Zeichen akuter Entzündung) 2. NIERENKOLIK wehenartige Schmerzen von der Lendengegend und vom Rippenbogen in die Leistengegend ausstrahlend Übelkeit, Erbrechen; Meteorismus, reflektorische Darmparalyse umschriebene Druck- und Klopfschmerzhaftigkeit über der betreffenden Nierenloge Dysurie; Hämaturie im Anfall Spasmolytika (Buscopan 1 Amp. iv) ; reichlich Flüssigkeitszufuhr Lokale Wärmeapplikation (Dunst); Einlauf 2

3 3. APPENDIZITIS heftig und spontan einsetzende, zuerst oft diffuse, dann erst zirkumskripte Schmerzen. Beginn der Schmerzen oft im Epigastrium bzw. periumbilical, innerhalb von Stunden dann im rechten Unterbauch. Trockene, belegte Zunge, Übelkeit, Erbrechen Rektal-axilläre Temperaturdifferenz > 1 Grad oft Abklingen der Beschwerden innerhalb von 24 Stunden Lokaler Klopf- oder Druckschmerz am McBurney schen Punkt, kontralateraler Loslassschmerz Lokale Abwehrspannung als Ausdruck der Perityphlitis Bretthartes Abdomen, Meteorismus, fehlende Darmgeräusche, verfallenes Aussehen als Zeichen der diffusen Perforationsperitonitis (Perforationsraten in der Literatur 10 30%!, vorwiegend bei Kleinkindern und älteren Patienten) Cave: häufig Vortäuschung durch andere Krankheitsbilder oder (noch schlimmer) Fehldeutung der akuten Appendizitis, daher: Operationsindikation immer aus dem klinischen Bild! Wiederholte Untersuchung durch den Erstuntersucher! Sofortmaßnahmen Schmerztherapie rasche Einweisung ins Krankenhaus 4. DIVERTIKULITIS Linksappendizitis : Fieber, Schmerzen, Subileus Entwicklung eines tastbaren, druckdolenten Tumors im linken Unterbauch Stenoseerscheinungen (Ileus); freie Perforation mit den Zeichen der Peritonitis; akute Divertikelblutung Anamnese: oft bereits bekannte Divertikulose (15-20 % Übergang in Divertikulitis) Sofortmaßnahmen Infusionstherapie, Schmerztherapie, Spasmolytika (Buscopan 1 Amp. iv) 5. MAGEN- UND DUODENALPERFORATION Anamnestische Hinweise: Bekanntes und rezidivierendes Ulkusleiden (aber 20 % der Patienten haben eine unergiebige Anamnese!); Vorangehende Behandlung mit Kortikoiden, nicht-steroidalen Antirheumatika, ASS, Trauma, Verbrennungen, vorangehender großer chirurgischer Eingriff, Streß stechender, bohrender, akut einsetzender Schmerz im Epigastrium, wie aus heiterem Himmel, ohne Prodromi, anschliessend oft subjektive Erholung ( freies Intervall ) Trockene Zunge; Facies hippocratica (halonierte Augen, weiße, spitze Nase), Kollaps, Schocksymptomatik Erbrechen, Stuhl- und Windverhaltung; keine Darmgeräusche; tympanitischer Klopfschall (freie Luft) Bretthartes Abdomen mit umschriebener Druckdolenz im Epigastrium als Ausdruck der Peritonitis Nach 6-8 Stunden Fieber 3

4 Sofortmaßnahmen durch den Notarzt Infusionstherapie (Ausgleich von Wasser- und Elektrolythaushalt) Analgetika Magensonde; jegliche orale Nahrungszufuhr sofort stoppen 6. AKUTE PANKREATITIS Anamnese: Chronischer Alkoholismus; akute alimentäre Überlastung mit fettreicher (und alkoholreicher) Ernährung; Gallensteine meist plötzlich einsetzende und anhaltende heftige Schmerzen im linken Epigastrium und linken Oberbauch mit gürtelförmiger Ausstrahlung in die linke Flanke, in die linke Rückenpartie und in die linke Schultergegend Übelkeit, Erbrechen, Singultus; Meteorismus, Darmparalyse, Subileus, abgeschwächte bis aufgehobene Darmgeräusche, geringe Abwehrspannung im Oberbauch Schockzustand und Kreislaufversagen (bei akuter Pankreasnekrose) Sofortmaßnahmen durch den Notarzt Infusionstherapie (2,5-5 Liter täglich), Elektrolytsubstitution Spasmolytika (Buscopan ), Analgetika (Tramal, Novalgin 0,5-1,0 g i.v.; Temgesic i.v.. Cave: Morphin erhöht den Tonus des Sphincter Oddi!) absolute Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz 7. AKUTE INTESTINALE ISCHÄMIE (MESENTERIALINFARKT) 3-phasiger Verlauf: (I) Initialstadium (1-2 Stunden): akuter, schlagartiger Beginn; stärkste kolikartige, sich wiederholende, nicht genau lokalisierbare Schmerzen; Darmkrämpfe, blutige Durchfälle; Übelkeit, Erbrechen (II) nach einigen Stunden: Stilles Intervall Auffallende Diskrepanz zwischen den von den Patienten angegebenen Schmerzen und dem zunächst völlig weichen und palpatorisch unauffälligen Abdomen! (III) Endstadium nach Stunden: Durchwanderungsperitonitis und Endotoxinschock: Hochakutes Abdomen; diffuse Abwehrspannung; Darmatonie; Erbrechen; Schockzustand, Tachykardie; Hohes Fieber; subjektiv Vernichtungsgefühl; objektiv schlechter Zustand des Patienten Jeder Verdacht auf eine akute Durchblutungsstörung im Mesenterialbereich stellt ohne weitere Diagnostik eine dringliche Operationsindikation dar. Sofortmaßnahmen Infusionstherapie, Schmerztherapie, Spasmolytika (Buscopan 1 Amp. iv) 4

5 8. RUPTUR EINES AORTENANEURYSMAS Tastbarer ev. pulsierender abdomineller Tumor; plötzlich schwerste abdominelle Schmerzen, schwerer hämorrhagischer Schockzustand Anamnestisch starke Rückenschmerzen; Auskultation: pulssynchrones Rauschen und Schwirren Sonographie: Grösse und Ausdehnung des Aneurysmas; freie Flüssigkeit im Abdomen Nur bei sofortiger Indikationsstellung zur Operation kann der Patient gerettet werden, daher Notoperation auch unter ungünstigen Verhältnissen Schockbekämpfung Raschestmöglicher Transport ins Krankenhaus II. ILEUS Ein Ileus bei älteren und früher nicht laparotomierten Patienten ist in den meisten Fällen ein obstruierender Darmtumor (70 % Dickdarmileus); ein Ileus bei bereits laparotomierten Patienten ist in den meisten Fällen ein Strangulations-/ Adhäsions-/ Bridenileus ( zu 80 % Dünndarmileus) Klinisches Bild in Abhängigkeit von der Ileuslokalisation hoher Dünndarmileus Dickdarmileus Schmerzen Erbrechen Darmperistaltik Meteorismus Abwehrspannung Strangulationsileus Paralytischer Ileus gering nur in Spätphase sofort stark weniger häufig Tab.7: Differentialdiagnose der Ileusformen heftig, schwallartig normal, initial noch Stuhl zunehmend Miserere anfangs heftig, abklingend nach 24 Std. Überlauferbrechen gesteigert kein Stuhl anfangs gesteigert, rasch Darmparalyse in Spätphase ausgeprägt Frühsymptom zunehmend keine gering regional und seitengleich fehlt Frühsymptom gering Die Diagnose kann nie nach einem Symptom gestellt werden, sondern sie ist eine Gesamtbeurteilung von Anamnese, klinischem Befund und Röntgenuntersuchung. Im Zweifelsfall liegt auch einem Subileus eine so schwere Passagestörung zugrunde, dass die Operation notwendig ist! Therapeutische Magensonde Infusionstherapie (Flüssigkeitssubstitution und Elektrolytausgleich) Schmerzbekämpfung 5

6 bei paralytischem Ileus Sympathikolyse (Dihydergot 2-3 x 0,05 mg/kg langsam i.v.) Stimulation der Darmtätigkeit mit Paspertin 3-6 x 10 mg /24 Std. i.v. Prepulsid 3-4 x 5-10 mg/24 Std. per os, Prostigmin 2 x 1mg über 1-2 Std. i.v. Ubretid 1-2 x 0,25-0,5 mg s.c. Takus 1-2 mg/kg/min i.v. über 1-4 Std. Operation des Ileus: eher früher als zu spät! INKARZERIERTE HERNIE Inkarzerierte Hernie: Bei 85 % der inkarzerierten Leistenhernien stellt der Pat. selbst die Diagnose, 13 % der inkarzerierten Hernien werden bei der Erstuntersuchung übersehen! Möglichst rasch Repositionsversuch (= Taxis) Eventuell Unterstützung durch Spasmolytikum oder Analgetikum bei Erfolglosigkeit Operation Taxis: Häufig ist der Pat. so repositionserfahren, dass er es besser und geschickter als der Arzt tut! Repositionsversuche sind äußerst schmerzhaft und nur selten ohne Relaxation und Analgetika möglich; aber Erfolgsrate etwa 25 %! III. GASTRO-INTESTINALE-BLUTUNG Obere gastro-intestinale Blutung Ursachen: Ösophagus: Ösophagusvarizen, Ösophagitis, Ösophaguskarzinom, Mallory-Weiss-Syndrom Magen: Ulcus, Karzinom, gutartige Tumore, Gastritis, arterio-venöse Malformationen Duodenum: Ulcus Symptome: Bluterbrechen = Haematemesis (hellrotes Blut) Fahles, blass-bleiches Aussehen: Aspekt des blutungsanämischen Schocks Blutdruck niedrig, oft unter 100 mm Hg, Puls tachykard, oft über 110 / min Typische Anamnese: bekanntes Ulcus oder Leberzirrhose (typische Sekundärzeichen: Aszites, Caput Medusae, Hämorrhoiden). Begleitumstände in der Anamnese: Aspirin, Nicht-steroidale Antirheumatika, Kortikoide, Polytrauma, Verbrennungen, Antikoagulantientherapie, Alkoholabusus Cave: bei jedem Bluterbrechen muss man sich davon überzeugen, ob das Blut wirklich erbrochen worden ist oder abgehustet wurde (hellrot-schaumiges Blut; zb Bronchuskarzinom, Lungenembolie, Lungeninfarkt; Blutung aus dem Nasen-Rachen-Raum )! 6

7 Sofortmaßnahmen bei oberer GI-Blutung: 80% der gastrointestinalen Blutungen hören von selbst zu bluten auf! Bei anhaltender Blutung rasche Krankenhauseinlieferung! Parallel zu den diagnostischen Sofortmaßnahmen therapeutische Sofortmaßnahmen! Die Dringlichkeit der Therapie hängt vom Ausmaß des Blutverlustes ab! Schätzung des Blutverlustes: Nach Infusion von 2 Litern kristalliner Lösung: Normalisierung und Stabilisierung des RR RR steigt, fällt dann aber wieder kontinuierlicher RR-Abfall % Blutverlust % Blutverlust > 40 % Blutverlust Infusionstherapie (Ringerlaktat, Plasmaexpander), Protonenpumpenhemmer (Losec, Pantoloc, Nexium Bolus 80 mg i.v., dann 40 mg alle 2-4 Stunden) Erythrozytenkonzentrate Magensonde und Absaugung des bluterfüllten, atonischen Magens; anschliessend Spülung mit 100ml-Portionen NaCl 0,9 % (Raumtemperatur) bis Spülung klar. Wiederholung alle Minuten Sengstaken-Blakemore-Sonde (oder Linton-Nachlaß-Sonde) bei Verdacht auf Ösophagusvarizenblutung für maximal 24 Stunden Medikamentöse Blutstillung durch vasokonstriktorisch wirksame Medikamente (Somatostatin 250 Mikrogramm als Bolus i.v., dann 250 Mikrogramm/Std. kontinuierlich; Vasopressin 0,1-0,4 E/min iv; Glycylpressin 1-2 mg initial, dann 4-6 x 1mg i.v. durch max. 2-3 Tage) notfallsmäßige Endoskopie zur Diagnostik, Lokalisierung, Verlaufsbeobachtung und Therapie der Blutung nach der Kreislaufstabilisierung: bei Ösophagusvarizenblutung Sklerosierung; bei lokalisierter Blutung im Magen: Umspritzung, Unterspritzung des Ulcus bzw. Gefäßstumpfes; bipolare Elektrokoagulation; Laserkoagulation Korrektur von Gerinnungstörungen (FFP, PPSB, Vit.K) wenn der Patient trotz initialer konservativer Therapie weiter blutet und der Schock nicht zu stabilieren ist notfallsmäßige Operation. Untere gastro-intestinale Blutung Klinik: Blutige Stühle (Haematochezie) Ursachen: Meckel sches Divertikel: Kinder und Jugendliche Polypen (Adenome) des Dickdarmes, Angiodysplasien, Divertikulose / Divertikulitis, Entzündliche Darmerkrankungen, Malignome Erkrankungen des Analkanales (Haemorrhoiden, Fisteln, Fissuren) Therapie: Infusionstherapie Möglichst rasche endoskopische Abklärung Blutmengen werden zumeist überschätzt! 7

8 IV. GEFÄSSCHIRURGISCHE NOTFÄLLE 1. DER AKUTE PERIPHERE ARTERIELLE GEFÄSSVERSCHLUSS Ursachen: % Embolie (Mitralvitium mit Flimmerarrhythmie, Koronare Herzkrankheit, Offenes Foramen ovale), % arterielle Thrombose 6 P plötzlich einsetzender, peitschenschlagartiger Schmerz (pain) Motilitätsverlust der entsprechenden Extremität (paralysis) Sensibilitätsverlust der entsprechenden Extremität (paraesthesia) Pulslosigkeit (pulslessness) Blässe und Kälte der betreffenden Extremität (paleness) schmerzbedingte Schocksymptomatik und Erschöpfung (prostration) Analgetika Heparinisierung ( IE Heparin i.v. als Bolus ) Dextran 40 % 500 ml bei bestehendem Schockzustand Polsterung der Extremität, Wattestiefel; Tieflagerung der betroffenen Extremität Im Krankenhaus: Duplexsonografie, nach Möglichkeit Angiographie Operation (Embolektomie) Kontraindiziert Vasodilatantien, da bereits verminderte Durchblutung weiter verschlechtert wird externe Wärmezufuhr Hochlagerung der Extremität 8

9 2. VENÖSE THROMBOSE Oberflächliche Venenthrombose (Thrombophlebitis) Diagnostik: Therapie: Klinik (derbe druckschmerzhafte lokalisierte Schwellung) Mobilisierung mit Bandage oder Kompressionsstrumpf, Antiphlogistika Nur bei Hochrisikopatienten Nidermolekulares Heparin Tiefe Venenthrombose Hochrisiko-Gruppen: Operationen im kleinen Becken, Hüftgelenksoperationen (TEP), Operationen wegen maligner Erkrankungen, Operationen bei Schwangerschaft, Einnahme oraler Kontrazeptiva oder Hormonersatztherapie, Antihormonelle Therapie (z.b. Tamoxifen) Adipositas (BMI > 30), Diabetes mellitus, Polyzythämie, Thrombophilie Varikose, chronisch venöse Insuffizienz, Herzinsuffizienz NYHA III oder IV Lebensalter > 50a Klinik: Unsicher! (einseitiges Spannungsgefühl, Schmerzen und Umfangszunahme des Beines, erhöhte Hauttemperatur bzw. Rötung der Haut bei tastbaren Pulsen, Plantar- und Wadendruckschmerz) Diagnostik: Doppler-Sonographie; Phlebographie D-Dimer (unsicher) Therapie: Niedermolekulares Heparin IE Bolus s.c., dann 3 x E s.c. (gewichtsadaptiert) Anschliessend orale Antikoagulation Mobilisierung mit Bandage oder Kompressionsstrumpf (Kompressionsklasse 2) in Abhängigkeit von Thromboselokalisation und ausdehnung möglich Bei Verdacht auf Lungenembolie: Heparin IE/24 Std. für 8-12 Tage ( als Bolus, dann IE pro Stunde iv über Perfusor) (Therapiekontrolle über PTT: auf das 2-fache des Normalbereiches) ev. Lysebehandlung (Urokinase, Streptokinase) innerhalb der ersten 24 Stunden nach dem Auftreten der TVT (bis max. 7. Tag): initial E Streptokinase über 20 Minuten, danach E/Stunde als Dauerinfusion für max. 6 Tage. Phlebographische Therapiekontrolle. 9