Der Patient mit KHK in der Anästhesie: Häufig? Häufig unterschätzt?

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1 Der Patient mit KHK in der Anästhesie: Häufig? Häufig unterschätzt? Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Chefarzt: PD Dr M. Dinkel MBA M.Dinkel, Fortbildung Anästhesiologie Nürnberg, 23.Juni 2016, Nürnberg a n a e s t h e s i e - b a d - n e u s t a d t. d e

2 Der Patient mit KHK: Agenda 1.Häufig und häufig unterschätzt? Prävalenz, Klinik, Pathogenese 2. Präoperative Risikoevaluation aktuelle Leitlinien, praktisches Vorgehen 3. Perioperative Risikominderung medikamentöse Therapie, OP Zeitpunkt nach PCI (Stent) Narkoseführung/-verfahren und Überwachung postoperative Risiken und Nachbetreuung 2

3 KHK: Das Leid mit den Leitlinien 3

4 Riskoevaluierung: Fallbeispiel E.R: männl. 63 J, 170cm, 85 kg KG, Omarthrose, Schulter TEP geplant Hypertonus, RR /70-90 mmhg, TIA 10/2015 Komp. Niereninsuffizienz, Kreatinin 1,5 mg% Nicht insulinpfl. Diabetes mellitus, N-BZ 112 mg% Z.n ACB 2010, Z.n Koronarstent (DES) 6/2015, Clopidogrel seit 2 Wochen abgesetzt AP beim Treppensteigen, CCS II, keine Dyspnoe, unauffälliges Ruhe EKG Med: ASS, Metformin (ab), Metoprolol, ACE Hemmer, Simvastatin 4

5 Fallbeispiel Wie verfahren Sie? A. Absetzen der Operation B. Entscheidung nach kardiologischem Konsil bzw weiterer Diagnostik (Belastungstest) C. Weiteres Prozedere abhängig vom APGAR Score D. OP-Freigabe (perioperative Risikomodifikation)

6 Der Patient mit KHK: Definition KHK, IHK, CAD, CHD, IHD eine Manifestation der kardiovaskulären Erkrankung (CVD) infolge einer Arteriosklerose Koronarinsuffizienz (Mißverhältnis O 2 -Angebot/Bedarf) mit Myokardischämie infolge Koronarstenose ab 75% kritische Koronarstenose (Koronarreserve erschöpft) belastungsinduzierte Beschwerden KHK häufigste Todesursache (20 % ) ( Myokardinfarkte/Jahr, Letalität 50%) Nationale Versorgungsleitlinie Chron. KHK

7 Der Patient mit KHK: Prävalenz Prävalenz von Symptomatik, Alter, Geschlecht, Risikofaktoren, Sozialstatus, Herkunftsland abhängig (30% Männer/ 15%Frauen) Gößwald A. et al Bundesgesundheitsbl 56 (2013) 650 7

8 Periop. Mortalität: Risikogruppen Vascular events In noncardiac Surgery patients cohort evaluation n= Pat VISION Study Investigators J Am Med Assoc 307 (2012)2295 8

9 KHK: Symptomatik Canadian Cardiovascular Society Classification System Erhöhtes MACE Risiko bei Grad 3 und 4 9

10 KHK: Klinische Erstmanifestation 40% Angina pectoris 40-50% Akutes Koronarsyndrom 10-20% plötzl. Herztod 50% akute Koronarsyndrome ohne signifikante Stenose Adesanva et al. J Am Chest 130 (2006)584 10

11 KHK: Pathogenese Plaquemorphologie nicht einfach/sicher diagnostizierbar Alle koronaren Risikopatienten perioperativ gefährdet Plaqueruptur ohne hochgrad. Stenose hohes Risiko (fehlende Kollateralen) Angina pectoris typisch bei stabilen Plaques (Stenosen) Perioperative Plaquestabilisierung und antithromb. Therapie genauso wichtig wie Rekanalisierung Plaqueruptur wichtiger Pathomechanismus 11

12 KHK: Pathogenese Unsichere klinische Einschätzung des Infarkttyps Stumpner J. et al AINS 50 (2015)

13 KHK: perioperat. Myokardinfarkt PMI (perioperative myocardial infarction) 48-(72) h postoperativ: Troponinanstieg, Stenokardie (20-35%), EKG Veränderung (35%)/Echobefund, Letalität 10-30% klinisch meist (2/3)stumm Anästhesie/Analgesie Tachykardie, Anämie, Hypo-/Hypertension als Auslöser postoperative Troponin/EKG Diagnostik notwendig Hochriskopatienten (RCRI >3) präop; 6-12h OP Tag; 1.,2. und( 3.)Tag postop Erhaltung der perioperativen Homoöstase, Vermeidung von Scherkräften /Gerinnungsaktivierung RR, Hf, Volumen, po 2, pco 2, Hb, KT, BZ, Elyte MINS (PMI Vorstufe) in Diskussion De Hert et al, Curr Opin Crit Care

14 KHK: MINS MINS (Myocardial Injury after Noncardiac Surgery) Troponinanstieg ohne Klinik oder EKG Veränderung (TnT>0,03 ng/ml) 8% der Risikopatienten, 30 d Letalität 3,8-10 fach 3Typen perioperativer Troponin I Anstiege 1. <1,5 ng/ml begrenzter Myokardschaden (91,5%) 2. abrupter Anstieg >1,5ng/ml ab 6 h postop. (PMI Typ I, Plaqueruptur) 3. undulierende Werte 0,2-1,0ng/ml, >1,5 ng/ml nach 48h (PMI Typ II, O 2 -Dysbalance) geringe Anstiege: nicht kardiale Komplikationen hoher Anstieg: kardiale Komplikationen(PMI) De Hert et al, Curr Opin Crit Care 2016 Hoch sensitive Troponine diagnostische Genauigkeit, ischämisches Intervall Spezifität (neg prädikt PMI) Ohne Troponinscreening MINS unendeckt Outcomerelevanz und therapeutische Konsequenz unklar 14

15 KHK: Gefährdungsgrad Hämodynamik Stenosegrad, Gefäßanzahl Morphologie Plaquestabilität Myokardiale O 2 -Bilanz OP Trauma/Streß, Narkoseführung! Kardiale Anamnese und Befund Infarkt <4-6 Wochen, EF<30%, Herzinsuffizienz, instabile Angina pectoris, Alter, Begleiterkrankungen Therapie Medikamentöse Therapie, Compliance Rekanalisierung/Revaskularisierung (ACB, PCI) Präoperative Risikoevaluation 15

16 Der Patient mit KHK: Agenda 1.Häufig und häufig unterschätzt? Prävalenz, Klinik, Pathogenese 2. Präoperative Risikoevaluation aktuelle Leitlinien, praktisches Vorgehen 3. Perioperative Risikominderung medikamentöse Therapie, OP Zeitpunkt nach PCI (Stent) Narkoseführung/-verfahren und Überwachung postoperative Risiken und Nachbetreuung 16

17 KHK: Risikoevaluierung Zuverlässige Differenzierung: Geringes kardiales Risiko* (Mehrzahl) Sofort OP * <1% MACE Stufenplan/Algorithmus Hohes kardiales Risiko (wenige) Op-Verschiebung weitere Diagnostik/ Vorbehandlung Sorgfältige Anamnese und Untersuchung wichtigste Maßnahmen (höchste Aussagekraft) Weitere Maßnahmen gezielt und begründet Risikoklassifizierung (RCRI/NSQUIP MICA-Score) Interdisziplinäre Besprechung (Operateur!) bei erhöhtem Risiko Letztentscheidung durch Patient (ggf. Therapeutische Pause) 2014 ESC/ESA Guidelines 17

18 ACC/AHA-Stufenplan ACC/AHA Guideline 2014 JACC 64(214) 77 18

19 ESC/ESA-Stufenplan 2014 ESC/ESA Guidelines 19

20 ESC/ESA-Stufenplan 2014 ESC/ESA Guidelines 20

21 Stufenpläne:Entscheidungspunkte 1. OP-Dringlichkeit Notfalleingriff < 6h? 2. Kardiale Stabilität instabile kardiale Situation? 3. Perioperatives Risiko (Klinik und Eingriff) MACE (Herzinfarkt-Tod) Risiko niedrig/erhöht? 4. Belastbarkeit/Funktionsreserve > 4MET oder 4 METbelastbar 5. Streßtest/Koronardiagnostik Klarer, verbindlicher, bettseitig verfügbarer, hausintern angepasster Stufenplan Rechtzeitige Voruntersuchung mit ausreichend Zeit (Anästhesieambulanz) 21

22 Hausinterner-Stufenplan Intranet/Medizin/An-Cockpit ACC/AHA Guideline

23 Risikoevaluierung: Stufenplan 3. Perioperatives Risiko 4. Belastbarkeit ACC/AHA Guideline

24 Revised Cardiac Risk Index 0,5 % 1,3 % 3,6% 9,1% N= 4315 elekt,, große, nicht-kard OP, Kard Kompl (Infarkt, Lungenödem,Stillstand,) Lee et al, Circulation 100 (1999)1043 validiert für kardiale Komplikationen einzelne Risikofaktoren wichtiger als Index praktischer, einfach anwendbarer Handlungsalgorithmus Praktikable aber nicht absolut sichere Risikoeinschätzung

25 RCRI: Praktische Umsetzung Intranet/Medizin/An-Cockpit Karthikeyan G. Heart 92:

26 Stufenplan: Aktuelle Empfehlung 1. OP-Dringlichkeit: Notfalleingriff <6h Mod. ACC/AHA Guideline 2007 ACC/AHA Guideline 2014? 2014 ESC/ESA Guidelines 26

27 Stufenplan: Aktuelle Empfehlung 2. Kardiale Stabilität ACC/AHA Guideline ESC/ESA Guidelines 27

28 Stufenplan: Aktuelle Empfehlung 3. Perioperatives Risiko (MACE*-Klinik und Eingriff) 2014 ESC/ESA Guidelines ACC/AHA Guideline

29 Revised Cardiac Risk Index genaue Definition/Version beachten einzelne Risikofaktoren wichtiger als Index Konsequente Umsetzung (Kontrolle) Hoher Stellenwert (IB) zur Risikobewertung 2014 ESC/ESA Guidelines DD Risikoklasse/-faktoren 29

30 Surgical Risk Calculator American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP ) 30

31 Surgical Risk Calculator validiert für gesamte perioperative Risiken einfach (web basiert, Laien, trainierte Pflegekräfte) Objektive Unterstützung zur klin. Einschätzung/Entscheidung 31

32 Surgical Risk Calculator Myocardial Infarction Cardiac Arrest-Score n= Pat. Gupta et al Circulation 124 (2011) 381 etwas bessere kardiale Risikoeinschätzung als RCRI Umsetzung und Kontrolle aufwändig Sicherheitsgewinn nicht belegt Cave: Parallelstrukturen 32

33 Stufenplan: Aktuelle Empfehlung 3. Perioperatives Risiko (MACE*-Klinik und Eingriff) >5%* <5%* <1%* * Myokardinfarkt, Tod 30 Tage DGAI ESC/ESA Guidelines 33

34 Risikoevaluierung: OP-Risiko <5%* *? <1%* * Myokardinfarkt, Tod 30 Tage Varizen,Hand-,Fuß- Schulterchirurgie, Schulter- TEP, unkompl. ACB, Sternumrevision, Stumpner J. et al AINS 50 (2015) 546 ICD 3Kammer, Eingriff am offenem Herzen Anpassung an OP- Spektrum und Einflußfaktoren vor Ort (OP Trauma, Schmerztherapie, periop.überwachung ) Verfahren mit geringstem Risiko wählen (z.b Aortenchirurgie) 34

35 Stufenplan: Aktuelle Empfehlung 3. Perioperatives Risiko (MACE*-Klinik und Eingriff) 2014 ESC/ESA Guidelines ACC/AHA Guideline

36 Risikoevaluierung: Ruhe-EKG ACC/AHA Guideline 2014 JACC 64(214) ESC/ESA Guidelines 36

37 Risikoevaluierung: Ruhe-EKG? neu: auch bei intermediärem OP-Risiko 37

38 Stufenplan: Aktuelle Empfehlung 4. Belastbarkeit/Funktionsreserven (erhöhtes Risiko) ACC/AHA Guideline 2014 JACC 64(214) 77 38

39 Risikoevaluierung: Belastbarkeit Metabolic EquivalenT Duke Activity Status Index Unfähigkeit 2 Etagen Treppensteigen 89% pos. prädikt. Wert (kardiopulm. Komplikationen) Hoher Stellenwert der klin. Belastbarkeit bei Risikopatienten Holt NF. Am Fam Physician 85(2012)239 39

40 Stufenplan: Aktuelle Empfehlung 4. Belastbarkeit/Funktionsreserven (Risikopatient) 2014 ESC/ESA Guidelines Hinweise zur Risikominderung bei belastbaren Risikopatienten 40

41 Stufenplan: Aktuelle Empfehlung 5. Streßtest/Koronardiagnostik (nicht belastbarer Risikopatient) Diagnostik nur wenn Einfluß auf OP-Entscheidung Abstimmung Anästhesist/ Operateur/ Kardiologen (schriftlich?) Patient in Entscheidungsfindung einbeziehen (Risiken Diagnostik) Ggf konservative palliative Therapie (Therapeutische Pause) Niedriger positiver prädiktiver Wert: (kostenineffizient, meist unnötig, riskant, potentiell gefährliche OP-Verzögerung) nachrangige Bedeutung ACC/AHA Guideline 2014 JACC 64(214) 77 41

42 Stufenplan: Aktuelle Empfehlung 5. Streßtest/Koronardiagnostik (nicht belastbarer Risikopatient) ausdifferenzierter als ACC Algorithmus 2014 ESC/ESA Guidelines 42

43 Risikoevaluierung: Streßtest ACC/AHA Guideline 2014 JACC 64(214) ESC/ESA Guidelines HGK: Adenosin MRT bzw Dobutamin Streßecho als Belastungstest 43

44 Risikoevaluierung:Echokardiografie Dyspnoe unklarer Genese Symptomverschlechterung bei Herzinsuffizienz nicht abgeklärtes Herzgeräusch (nicht bei niedrigem kard Risiko) ACC/AHA Guideline 2014 JACC 64(214) ESC/ESA Guidelines Pumpleistung und reg. Wandbewegungsstörung bei unklarer Klinik (pavk!) 44

45 Risikoevaluierung: Biomarker Stellenwert zur Prognoseabschätzung und Therapiesteuerung unklar Troponin zur (postop) Detektion klinisch latenter Myokardischämien (AHA nur bei Symptomatik/EKG Veränderung, Hochrisikopatient) BNP zur Prognosebeurteilung bei klinisch schwer beurteilbaren Hochrisikopatienten Biomarker nur bei Hochrisikopatienten und therapeutischen Konsequenzen 2014 ESC/ESA Guidelines 45

46 Kardiologische Abklärung 46

47 Kardiologische Abklärung Gezielte Fragestellung/Auftrag akute myokardiale Ischämiegefährdung? Schweregrad Vitium? T-Optimierung bei Herzinsuffizienz? Gefährdung durch Rhythmusstörung? Thrombozytenaggregation unter Stent? -Therapieoptimierung möglich? -Kardiologie muß Dringlichkeit und Ausmaß der Operation wissen! -Kardiologe beurteilt Fragestellung, kardialen Zustand Narkoserisiko bestimmt und verantwortet der Anästhesist European Society Cardiology

48 Risikoevaluierung: Stufenplan Stufenplan und Risikoscores sind gute, objektive Hilfsmittel Kein Ersatz für klinische Gesamtbeurteilung (Erfahrung nötig) Outcomeverbesserung nicht belegt (Risikoabschätzung) Umsetzung nicht trivial Nachhaltigkeit durch hausinterne ubiquitär verfügbare praktische Anweisung und Kontrollen ACC/AHA Guideline 2014 JACC 64(214) 77 48

49 Risikoevaluierung: Umsetzung systematische, verbindliche, interdisziplinäre Umsetzung durch Checklisten qualifizierte motivierte Mitarbeiter enge interdisziplinäre Kommunikation

50 Der Patient mit KHK: Agenda 1.Häufig und häufig unterschätzt? Risikovermeidung (-modifikation) Prävalenz, Klinik, Pathogenese wichtiger als 2. Präoperative Risikoevaluation Risikoerkennung (-evaluierung) aktuelle Leitlinien, praktisches Vorgehen 3. Perioperative Risikominderung medikamentöse Therapie, OP Zeitpunkt nach PCI (Stent) Narkoseführung/-verfahren und Überwachung postoperative Risiken und Nachbetreuung 50

51 Präoperative Risikominderung ß-Blocker Dauertherapie fortführen; vor Hochrisikoeingriff und bei 3 RCRI Risikofaktoren Therapie mind. 2 Tage vor OP beginnen und titrieren (Hf 60-70/min, RR sys>100mmhg) Perioperative Statin-Therapie fortführen, bei Patienten in GCH (ggf Riskopatienten und Riskoeingriffen) 2 Wo präop neu ansetzen ACE- Hemmer bei Herzinsuffizienz (LV Dysfunktion) fortführen, Cave: Hypotension (ggf ACE- Hemmer absetzen) Alpha 2 Agonisten nicht zur Kardioprotektion empfohlen Duale Plättchenhemmung 4 Wo nach BMS und 3-12 Mo nach DES fortführen; OP unter ASS nur bei Pat mit Stents, wenn kardiales Risiko> Blutungsrisiko Zeitgrenzen nach Koronarintervention/Stentanlage beachten 51

52 Koronarstent: OP-Terminierung Elektive OP frühestens 180 d nach DES (neue Generation) individuelles Prozedere zur TAG interdisziplinäre Einzelfallentscheidung (Stentthrombose vs. Blutung) ACC/AHA Guideline 2014 JACC 64(214) 77 52

53 Intraoperative Risikominderung Ziel: Perioperative Homöostase Normotonie (Richtwert!) Normofrequenz (60-80/min) Normovolämie (Diurese 0,5-1ml/kg/h) Normoxämie (SaO 2 >95%,Hk 25-30%) Normoventilation (et CO 2 >30mmHG) Normothermie (KT> 36,0 ) Normoglykämie (SB/Elektrolyte..) Der Anästhesist als perioperativer Homöostatiker E.Rügheimer

54 Risikominderung: Anästhesie Hf <80/min, Nachlastsenkung KT>36 C Schmerztherapie Adäquates HZV, Blutvolumen, Hk>28%, SaO2>95%, MAP>65mmHg, Nachlastsenkung, Hf<80/min, Optimierung O 2 -Verbrauch/O 2 -Angebot 54

55 KHK:Narkoseführung/Monitoring Erhaltung der Homöostase Hämodynamische Stabilität (Blutdruckrichtwert, Cave: RR >30min) Adäquater Perfusionsdruck (MAP > 60 mmhg, Cave: Hypertoniker) Keine RR/Hf- Schwankungen (Scherkräfte!) Optimierung O 2 -Angebot /O 2 -Verbrauch Cave:Anämie, Hypothermie, Schmerzreaktion (Tachykardie) kontrolliertes Gerinnungsmanagement (ACT!) Narkoseverfahren sekundär Regionalanästhesieverfahren zur Schmerztherapie erhöhte Ischämietoleranz durch volatile Anästhetika Umfangreiches Monitoring Basismonitoring, Temperatur, EEG, Blasenkatheter (Ausscheidung), arterieller RR, (ZVD) ZVK, EKG (Ableitung II und V5, ST Analyse), TEE (Hämodyn Instabilität, Ischämie) 55

56 Risikominderung: Anästhesie Stumpner J. et al AINS 2015 ACC/AHA Guideline 2014 JACC 64(214) 77 56

57 Risikominderung: TEE Monitoring Generelle TEE Aufklärung und großzügige Indikation bei Risikopatienten und -eingriffen 2014 ESC/ESA Guidelines 57

58 Risikominderung: Anästhesie Vermeidung prolongierter (>30min) hypotensiver Phasen EEG Monitoring 2014 ESC/ESA Guidelines 58

59 Anästhesietiefe: Outcome MAP <75mmHg, BIS <45, MAC <0,8 Sessler et al.. Anesthesiology 116(2012) nicht kardiochirurg. Eingriffe, Inhalationsanästhesie, Pat.Alter >16 Jahre Erhöhte Mortalität bei zu tiefen Narkosen/erhöhter Anästhetikaempfindlichkeit

60 Narkosesteuerung: Algorithmus Blutdruck BIS >Referenz Referenz <Referenz >60 Analg Hypno Hypno Analg Vasokonstriktor <0,7MAC Vasodilatator Hypno Analg Analgesie ideal Vasokonstriktor 0,7-1,3MAC Vasodilatator <40 Vasodilatator Hypno Analg Hypno Analg >1,3MAC Analg Hypno Vasokonstriktor Rationale Narkosesteuerung mit EEG/ETAG/RR-Richtwert 60

61 Postoperative Risikominderung spezielle Überwachung gefährdeter Patienten - Pat mit kardialer Vorerkrankung (Cave: stummer Myokardinfarkt) - hohem Blutverlust, anhaltender Hypotonie bzw Tachykardie, - Pat mit (drohender) resp. Insuffizienz, Nierenversagen, Sepsis, Multiorganversagen Erhaltung der Homöostase/hämodynamische Instabilität Adäquate Schmerztherapie (Regional-/Lokalanästhesie!) Cave: Nachblutung/akute Organischämie (regelmäßige Kontrollen!) Labor (BGA incl HK/BZ/ Elektrolyte, Gerinnung, bei Symptomatik, path EKG, sowie bei Hochrisikopatienten : Troponin 6h,24h, 48 h postop, Therapieintensivierung!! ) Adäquate Versorgungsstrukturen (IMC) Medizinische Einsatzteams auf Normalstation?? 61

62 Risikominderung: postop Überwachung Gawande AA et al, J Am Coll Surg 2007;204:

63 Risikominderung: postop Überwachung 767 allgemein. oder gefäßch. Op 29 Pat. mit Score < 4 17 Pat. (58.6%) verstorben oder bedrohliche Komplikation <30 Tage 220 Pat. mit Score Pat. (3.6%) verstorben oder bedrohliche Komplikation <30 Tage (Rel. Risiko 16.1; 95% CI, ; p <0.0001). Erfassung kritischer überwachungspflichtiger Patienten Pat mit hohem Blutverlust, anhaltender Hypotonie bzw Tachykardie besonders überwachen Gawande AA et al, J Am Coll Surg 2007;204:

64 Riskoevaluierung: Fallbeispiel E.R: männl. 63 J, 170cm, 85 kg KG, Omarthrose, Schulter TEP geplant Hypertonus, RR /70-90 mmhg,tia 10/2015 Komp. Niereninsuffizienz, Kreatinin1,5 mg% Nicht insulinpfl. Diabetes mellitus, N-BZ 112 mg% Kein Notfall Keine kardiale Instabilität Periop Risiko: mittel Z.n ACB 2010, Z.n Koronarstent (DES) 6/2015, Clopidogrel seit 2 Wochen abgesetzt AP beim Treppensteigen, CCS II, keine Dyspnoe, unauffälliges Ruhe EKG Med: ASS, Metformin (ab), Metoprolol, ACE Hemmer, Simvastatin > 4 MET belastbar. OP Freigabe Dauermedik. weiter (ASS?) perioperative Homöostase/ Überwachung 64

65 Fallbeispiel Wie verfahren Sie? A. Absetzen der Operation B. Entscheidung nach kardiologischem Konsil bzw weiterer Diagnostik (Belastungstest) C. Weiteres Prozedere abhängig vom APGAR Score D. OP-Freigabe (perioperative Risikomodifikation)

66 Der Patient mit KHK: Fazit Der Patient mit KHK ist häufig hohe Prävalenz, von Alter und Risikofaktoren abhängig Hohe Inzidenz und Letalität in der Gefäßchirurgie Der Patient mit KHK ist häufig überschätzt nur wenige sind Hochrisikopatienten Stenosegrad/-anzahl, Plaquemorphologie, kard. Befund und Therapie prognoserelevant MINS (subklinische Ischämie) realisieren, Enzyme bei Hochrisikopatienten Anamnese, körperl. Untersuchung Basis für zielgerichtete individuelle Risikoevaluation kein ungerichtetes Screening 66

67 Der Patient mit KHK: Fazit Systematische, reproduzierbare Risikoevaluierung durch evidenzbasierten Stufenplan -Risikoindices (RCRI, MICA-score) Hilfsmittel zur Risikoeinschätzung - kein Ersatz für detaillierte Bewertung des individuellen Patienten und OP-Risikos durch qualifizierte Mitarbeiter Verbindliche Anweisung und praktische Hilfen Kontrollen entscheidend für nachhaltige Umsetzung Apparative Diagnostik (incl Koronarangio) und revaskularisierende Maßnahmen zurückhaltend indizieren (pot. Risiken nicht belastbare Hochrisikopatienten) nur wenn Einfluß auf weiteres Prozedere, Patient einbeziehen, ggf therapeutische Pause, interdisziplinäre Abstimmung Narkoserisikos und OP-Freigabe bestimmt Anästhesist gezielte Fragestellung an Kardiologen 67

68 Der Patient mit KHK: Fazit gezielte perioperative Risikomodifikation wichtiger als Risikoevaluierung individuelle T mit ß-Blocker, Statinen, ACE Hemmer, ASS; individuelle Nutzen/Risikoabwägung bei Koronarstents/dualer Plättchenhemmung) Risikominimierende Narkoseführung, Erhaltung Homöostase (Kombinations- Anästhesie, Monitoring (Mehr-Kanal EKG, EEG; TEE), aktives Wärmemanagement, Schmerztherapie (Regionalanästhesie), spezielle postoperative Betreuung gefährdeter Patienten kardiale Vorerkrankung, hoher Blutverlust, anhaltende Hypotonie/Tachykardie, bei Hochrisikopatienten Troponinbestimmung 68

69 Der Patient mit KHK in der Anästhesie: Häufig? Häufig unterschätzt? Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Chefarzt: PD Dr M. Dinkel MBA M.Dinkel, Fortbildung Anästhesie Nürnberg, 23.Juni 2016, Nürnberg a n a e s t h e s i e - b a d - n e u s t a d t. d e

70 Der Patient mit KHK in der Anästhesie: Häufig! Häufig richtig eingeschätzt! Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Chefarzt: PD Dr M. Dinkel MBA M.Dinkel, Fortbildung Anästhesie Nürnberg, 23.Juni 2016, Nürnberg a n a e s t h e s i e - b a d - n e u s t a d t. d e

71 Herzliche Einladung! 71