Thorax III.: Noduläre Lungenerkrankungen. Dr. Ádám Domonkos Tárnoki, PhD Klinik für Radiologie, Semmelweis Universität

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1 Thorax III.: Noduläre Lungenerkrankungen Dr. Ádám Domonkos Tárnoki, PhD Klinik für Radiologie, Semmelweis Universität 1

2 Muster 2

3 Noduläre Muster Mehrere rundliche Opazität, typischerweise 1 mm - 1 cm im Durchmesser Formen: miliäre (1-2 mm), kleine, mittlere oder große, wie die Größe der Opazitäten erhöht Wenn die noduläre Muster in vorherrschender Verteilung positioniert ist, kann sich in speziellen Differentialdiagnose beziehen 3

4 Die Morphologie der nodulären Lungenanomalien Solitäre Lungenrundherde: Tuberkulom, Bronchialkarzinom, Metastase, Hamartom, Abszess, Aspergillom, Adenom, Rundatelektase, AV-Shunt, bronchogene Zyste, Sequestrierung, Echinococcus-Zyste, Infarzierung Multiple Lungenrundherde können größenbezogen anzeigen: Miliär: TB, Sarkoidose, Histiozytose, Silikose, Metastasen Mittelgroß (submiliar): Bronchogene TB, Metastasen, peripheres Kaposi-Sarkom Große Rundherde: Metastasen, Wegener-Krankheit, Lymphom 4

5 Die Morphologie der Lungenanomalien Annuläre (Ring-) Schatten (Läsion mit einer relativ scharfer Begrenzung und durchlässigem Zentrum sowie mit einer gut demarkierten (manchmal dicken) Wand): Kaverne, Blase (emphysematös), Bronchiektasie, Zyste, Pneumatozele, Abszess, Aspergillom, Echinococcus oder Fusion (Infarktpneumonie, Tumor) Verkalkungen Nodulär: Tuberkulom, Granulom, Hamartom, Karzinoid, Metastase Diffus: TB, Histoplasmose, Varizellenpneumonie, chronische Lungenstauung, Broncholitis, Silikose, Hyperkalzämie 5

6 Kavernen Mykosen Röntgenbild: Pneumonieartige, kleine, verschwommene, multifokale oder ausgedehnte homogene Verdichtung TB (Tuberkulose) Der primäre TB-Komplex (Primärknoten): unilateral in der Peripherie des Mittellungenbereichs, eine solitäre, kleine verschwommene Infiltration, assoziiert mit hilärer Lymphadenitis oder Lymphknotenvergrößerung Hämatogen streuende (Lungen-) TB: symmetrische, miliare Ausbreitung mit 1 2 mm großen Knötchen. Nur im CT, im Oberlappen, Pleuraerguss 6

7 Der sekundäre Lobulus 7

8 Differentialdiagnose der Lungennoduli Bronchioläre Krankenheit Lungenödem Vaskulitis Sarkoidose Silikose Lymphangiosis cc. Miliartuberkulose Miliäre Pilzinfektion Miliäre Virusinfektion Metastasen 8

9 Der sekundäre Lobulus 9

10 Zentrilobuläre noduläre Muster Webb HR: High resolution CT of the Lung 10

11 Der sekundäre Lobulus 11

12 Perilymphatische Noduli Silikose Sarkoidose Lymphangitis Jobanamnese Oberlappen betont Pseudoplaques Verkalkte Hiluslymphknoten Oberlappen betont Symmetrische Lymphadenopathie (BHL) Peribronchovaskuläre Knötchen (unregelmäßige) knotige Verdickung der interlobulären Septen Pleuraerguss 12

13 Der sekundäre Lobulus 13

14 Differentialdiagnose der zufällige (random) Verteilung der Lungennoduli Entzündlich Tuberkulose Virus (CMV, Grippe, Windpocken) Pilze (Blastomykose, Histoplasmose) Metastasen Schilddrüsen- Krebs Adenokarzinom 14

15 Die drei Typen der Lungenknötchen (<3 cm) Fleischner Radiology 2008 Solide Knötchen Partsolide (semisolide) Knötchen Klar ground glass (GG) (nonsolide) Knötchen 15

16 Die Inzidenz von Lungenkrebs-Diagnose nach Präsenz und Art der Knötchen (T0) 16

17 Erstemal bemerkte GGO Knötchen Wiederholen CT 3 Monate später 30-60% verschwinden 40-70% persistent Felix L. Eur J Radiol 2011;77:

18 Nachverfolgen der soliden Knötchen (Fleischner, Radiology 2005) Der Zeitplan gilt nicht für die partsolide und GGO Knötchen oder Krebspatienten 18

19 Nachverfolgen der soliden Knötchen (>35 Yahr) (Fleischner, Radiology 2005) Keine bekannten Primärtumor Kein Fieber Durchmesser (mm) Geringes Risiko (Nichtraucher) Hohes Risiko (z.b. Raucher) <4-12 Monaten Monaten 6, 18 Monaten 6-8 6, 18 Monaten 3, 6, 18 Monaten >8 3, 9, 24, dct, dmr, PET, Chirurgie 19

20 Nachverfolgen der nichtsoliden Knötchen (Fleischner, Radiology 2013; Naidich DP et al. Radiology 2013) 20

21 Fleischner guidelines 21

22 Knötchen Erkennung: computed aided diagnosis (CAD) Computer-Diagnose (CAD): hiläre Knötchen besser als die periphäre Diagnose durch einen Radiologen (RAD): subpleurale Knötchen besser als die zentrale CAD + RAD ist besser als zwei Radiologen 22

23 CT Volumetrie 23

24 Primärtumoren Gutartige Tumoren (Hamartom, Chondrom, Lipom): selten Semimalign (Adenom, Hamartom, Karzinoid) Röntgen: Runder oder lobulierter Knoten mit gut demarkierter Begrenzung, Verkalkungen CT: kleine hiläre Lymphadenopathie, mögliche Metastasen Malignes Bronchialkarzinom Zentrale: im Hilusbereich, unklare hiläre Erweiterung Periphere: im Lungenparenchym oder entlang der Thoraxwand Pancoast-Tumor: in der Lungenspitze und streut transpleural durch die Brustwand, wobei er die zervikalen sympathischen Ganglien infiltriert BAC (bronchoalveläres Karzinom) streut in die Alveolen, er zeigt sich durch multinoduläre, infiltrative Verdichtungen in der Lungenperipherie, kann aber auch in Form rundlicher Verdichtungen erscheinen 24

25 Hamartom radiopaedia 25

26 Hamartom radiopaedia 26

27 Karzinoid zentrale Läsion gut umschrieben, rund oder oval ~2-5 cm homogene Kontrastverstärkung Verkalkung (exzentrisch) radiopaedia 27

28 Bronchioloalveolarkarzinom (BAC) 1-9% der Lungentumoren Subtyp von NSCLC (Adenokarzinom) 50% asymptomatisch Die terminalen Bronchiolen, Alveolen sind betroffen Langsam progredient, "nicht-invasive" Wachstum (die Blut- und Lymphgefäße, umgebendes Lungenparenchym sind nicht beeinflusst) "lepidic Wachstum "Pre-invasive" malignen Läsionen (in situ Karzinom) invasiv Adenokarzinom Nichtraucher, Frauen, Asien Vall d Hebron Hospital, Barcelona 28

29 Vall d Hebron Hospital, Barcelona Lee KS, et al. Radiographics 2004;24:

30 Langsames Wachstum (BAC) (Alveolarkollaps) 30 GGO PS PS PS S Vall d Hebron Hospital, Barcelona

31 Röntgenmorphologie (BAC) Vall d Hebron Hospital, Barcelona 31

32 Beidseitiges BAC: CT Vall d Hebron Hospital, Barcelona 32

33 PET-CT und BAC Vall d Hebron Hospital, Barcelona 40% von BAC ist PET negativ 33

34 CT-gesteuerte Lokalisation 53-jährige Frau mit NHL. 12 mm GGO. Pathologie: BAC Grad I, Lymphknoten negativ. Vall d Hebron Hospital, Barcelona 34

35 IASLC/ATS/ERS Klassifizierung von Lungenadenokarzinom (2013) Preinvasive Läsionen (früher BAC) Atypische adenomatöse Hyperplasie (AAH) Adenokarzinome In Situ (AIS) Minimal-invasive Läsionen Minimal-invasive Adenokarzinome (MIA) Invasives ADC Vorherrschend lepidic ADC (LPA) Vorherrschend acinar Vorherrschend papillär Vorherrschend micropapillär Vorherrschend solid BAC aufgehört! Statt: AIS/MIA Statt muzinöses BAC: invasives muzinöses ADC 35

36 IASLC/ATS/ERS Klassifizierung von Lungenadenokarzinom (2013) Takashima AJR Gandara J Tho Oncol 2006

37 CT und histopathologische Korrelation in ADC Lederlin M Diagn Interv Imaging Lee HY AJR 2014

38 Lungenkrebs (Mass: >3cm): Staging 5-Jahres-Überleben Rami-Porta et al. Ann Thorac Cardiovasc Surg

39 DDD (detection, delineation, differentation) Knötchen: >8-10 mm - zu tun! TNM Staging T: CT, MRT Beurteilung von einigen Fällen (Resekabilität) N: PET-CT M: PET-CT oder MRT Staging CT-Screening macht Sinn 39

40 Hämatogene Streuung: Brust-, Prostata-, Nieren-, Schilddrüsen-, Zervikal-, Hoden-, Knochentumoren, Melanome, gastrointestinale und Pankreastumoren Metastasen Lymphatische Streuung: Mamma-, Bronchialkarzinom Lymphangitis carcinomatosa 40

41 Röntgenaufnahme Normal? Vall d Hebron Hospital, Barcelona 41

42 CT Vall d Hebron Hospital, Barcelona 42

43 Röntgen und CT Vall d Hebron Hospital, Barcelona 43

44 Röntgen normal Vall d Hebron Hospital, Barcelona 44

45 Schauen Sie immer auf die "versteckten" Bereiche auf der Röntgenfilm: Hilus Apex hinten dem Zwerchfell und Herzschatten

46 Prof. José Cacéres (Vall d Hebron Hospital, Barcelona) 27 Jahre alter Mann mit Fieber und Unwohlsein

47 Röntgenaufnahme Vall d Hebron Hospital, Barcelona 47

48 CT Vall d Hebron Hospital, Barcelona 48

49 CT Vall d Hebron Hospital, Barcelona 49

50 Was meinen Sie? 40 Jähriger Mann, Müdigkeit, Fieber, allgemeines Krankheitsgefühl

51 Sarkoidose The great mimicker!! Systemische Granulomatose unklärer Ätiologie Oft asymptomatisch 20. bis 40. Lebensjahr Prognose abhängig von Lungenbefall (90%) Röntgen und CT: - Bilaterale hiläre und mediastinale Lymphome - Pulmonale Veränderungen (noduläre Herde) - In Spätstadium: Fibrose (20%)

52 Zusammenfassung Solitäre/multiple Lungenrundherde Lokalisation: zentrilobulär, perilymphatisch, random Solide, Partsolide (semisolide), klar ground glass (GG) (nonsolide) Herde Nachverfolgen der Knötchen: Fleischner Primärtumoren (gutartig, semimalignös, bösartig) BAC neue Formen Staging (TNM): CT/MRT/PET-CT Metastasen Sarkoidose (great mimicker!) 52

53 Vorlesung nächste Woche 26 September, Montag, ab 10:00 bis 12:05 Höörsaal der II. Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe (78/a Üllői strasse, Budapest 1082) Herr Professor Dirk Pickuth Saarbrücken, Deutschland 53

54 Danke für Ihre Aufmerksamkeit 54