Übersichten. C. Menzel O.W. Hamer Universitätsklinikum Regensburg, Regensburg

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1 Übersichten Radiologe :53 60 DOI /s Online publiziert: 1. November 2009 Springer Medizin Verlag 2009 C. Menzel O.W. Hamer Universitätsklinikum Regensburg, Regensburg Charakterisierung und Management inzidentell diagnostizierter solitärer Lungenrundherde Die steigende Anzahl insbesondere dünnschichtiger Thorax-CT-Aufnahmen bringt eine erhöhte Zahl inzidentell diagnostizierter solitärer Lungenrundherde mit sich. Die Einschätzung der Dignität dieser Rundherde ist eine verantwortungsvolle Aufgabe, da einerseits bei einer frühzeitigen Identifizierung von Bronchialkarzinomen ein kuratives Vorgehen möglich ist (70% Heilungsrate im Stadium I [7]), andererseits eine Beunruhigung des Patienten oder eine unnötige invasive Diagnostik bei benignen Läsionen vermieden werden sollten. Der vorliegende Übersichtsartikel stellt objektive Kriterien zur Abschätzung der Dignität solitärer Lungenrundherde in der CT und nationale und internationale Empfehlungen zum Rundherdmanagement vor. Solitärer Lungenrundherd - Definition Ein solitärer Lungenrundherd ( solitary pulmonary nodule, SPN) ist definiert als eine kugelförmige (in axialer CT-Schichtung runde oder ovale) Verdichtung mit einem maximalen Diameter von 3 cm, die allseits von Lungenparenchym umgeben ist [2]. Definitionsgemäß dürfen mit einem SPN keine Atelektase, keine Lymphadenopathie und kein Pleuraerguss assoziiert sein, da sich ansonsten das differenzialdiagnostische Spektrum ändert [6]. Eine Subgruppe bilden die kleinen SPN mit einer Größe bis 10 mm, deren Malignitätswahrscheinlichkeit deutlich geringer ausfällt und die eine besondere Herausforderung an die Bildgebung und evtl. histologische Abklärung darstellen [2]. Streng genommen muss es sich bei einem SPN um einen solitären Rundherd handeln. Aus pragmatischen Gründen werden jedoch bis zu 6 pulmonale Rundherde noch als solitär angesehen. Die Definition eines SPN trifft nicht zu, wenn mehr als 6 Rundherde vorliegen. Hier ändert sich das differenzialdiagnostische Spektrum hin zu einem infektiösen/inflammatorischen oder postinfektiösen Geschehen bzw. zu Metastasen [2]. Die Diagnose stützt sich dann auf serologische Parameter, Sputumdiagnostik, BAL, Biopsie oder die Resektion [6]. Beträgt der Durchmesser eines Rundherdes über 3 cm, trifft die Definition eines SPN ebenso nicht mehr zu, vielmehr wird dann der Begriff Raumforderung (engl. mass ) verwendet. Bei einer solchen Raumforderung ist die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines Bronchialkarzinoms so hoch, dass eine unmittelbare Abklärung bzw. eine Resektion indiziert sind [2]. Ätiologie inzidentell identifizierter SPN Die Ätiologie inzidentell identifizierter SPN ist vielfältig und nur selten allein anhand der computertomographischen Kriterien festzulegen (. Tab. 1). Umso wichtiger ist die Einordnung eines SPN in folgende 3 Kategorien [2]: F die Gruppe der höchstwahrscheinlich oder sicher benignen Lungenrundherde (Malignitätsrisiko unter 5%), F die Gruppe der wahrscheinlich oder sicher malignen Lungenrundherde (Malignitätsrisiko über 60%) und F die unspezifische Gruppe, zu der alle Lungenrundherde zählen, die weder den Gruppen 1 noch 2 zuzuordnen sind (Malignitätsrisiko 5 60%). Einschätzung der Dignität eines SPN Für die Einschätzung der Dignität eines SPN sind anamnestische, morphologische und funktionelle Kriterien entscheidend (. Tab. 2). Anamnese Die Aufgabe der Anamnese ist neben der Erfragung des Allgemeinzustands die Erfassung von Risikofaktoren. Hierunter fällt als wichtigster Faktor der Nikotinkonsum. Das Risiko, ein Bronchialkarzinom zu entwickeln, ist direkt proporti onal zu den pack years und etwa 10- bis 35-mal höher als das eines Nichtrauchers [13]. Zudem geht man inzwischen davon aus, dass das Risiko von Personen, die das Rauchen aufgeben, nicht auf das Niveau eines Nichtrauchers zurücksinkt. Neben dem Nikotin sind als weitere Karzinogene eine Exposition gegenüber Asbest, Uran oder Radon in Erfahrung zu bringen [13]. Zur Abklärung einer genetischen Disposition sollte in der Familienanamnese das Vorliegen eines Bronchialkarzinoms bei einem Verwandten 1. Grades erfragt werden. Der Radiologe

2 Übersichten Tab. 1 Ätiologie inzidentell identifizierter SPN [2] Neoplastisch Maligne Benigne Infektiös oder inflammatorisch Vaskulär Andere Bronchialkarzinom Primäres pulmonales Lymphom, Karzinoid, Metastasen Hamartom, Fibrom, Chondrom, Leiomyom, Lipom Granulome, Pneumonie, Rundpneumonie, Abszess, fokale organisierende Pneumonie, Fibrose/Narbe, nekrobiotischer Knoten bei rheumatoider Arthritis, Wegener-Granulomatose Aneurysma einer Pulmonalarterie, pulmonale Varizen, arteriovenöse Malformation, Lungeninfarkt, Hämatom Intrapulmonaler Lymphknoten, Rundatelektase, bronchogene Zyste, Mukusimpaktion Tab. 2 Wertigkeit der morphologischen und funktionellen Kriterien zur Dignitätsbeurteilung eines SPN Kriterium Größe Größenwachstum Berandung Dichte Verkalkung Verfettung Aerobronchogramm Kavitierung Lokalisation Kontrastmittelaufnahme Verhalten im PET Bewertung Je größer der SPN, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit für Malignität Stabilität über 2 Jahre wird als sicheres Benignitätskriterium angesehen Aufgrund der Berandung ist keine sichere Differenzierung zwischen benigne und maligne möglich; eine lobulierte, irreguläre oder spikulierte Berandung deutet jedoch auf Malignität hin Milchglas- und semisolide SPN haben ein höheres Malignitätsrisiko als solide SPN Ein benignes Verkalkungsmuster bei SPN wird als sicheres Benignitätskriterium angesehen Fetthaltige Anteile in einem SPN sind ein sicheres Benignitätskriterium Ein positives Aerobronchogramm in einem SPN spricht für Malignität Je dicker und irregulärer die Kavernenwand, desto höher die Wahrscheinlichkeit für Malignität Die Lokalisation alleine eignet sich nicht zur sicheren Differenzierung zwischen malignen und benignen SPN Eine KM-Aufnahme unter 15 HU in der dynamischen CT spricht mit hoher Sicherheit für Benignität Für SPN >1 cm ist die FDG-PET eine wichtige Entscheidungshilfe; Konstellationen, die zu falsch-positiven oder falsch-negativen Ergebnisses führen, sollten jedoch berücksichtigt werden SPN solitärer Lungenrundherd, KM Kontrastmittel, HU Hounsfield units, FDG-PET 18-Fluor-Deoxyglukose- Positronenemissionstomographie. Zu berücksichtigen ist weiterhin das Alter des Patienten. Das Risiko, ein Bronchialkarzinom zu entwickeln, ist in der Altersgruppe der unter 40-Jährigen als gering und bei den unter 35-Jährigen als äußerst gering (1% aller Bronchialkarzinome) einzustufen [2, 13]. Hinter den SPN junger Patienten verbergen sich häufig benigne Entitäten wie Hamartome, Karzinoide oder Plasmazelltumoren. Besonderes Augenmerk gilt den präexistenten Erkrankungen des Patienten. Beim Vorliegen einer fibrosierenden Lungenerkrankung ist das Risiko, ein Bronchialkarzinom zu entwickeln, etwa um den Faktor 5 erhöht [11, 14]. Naturgemäß ist das Malignitätsrisiko eines SPN ebenso erhöht, wenn ein extrapulmonaler, maligner Primärtumor vorliegt [13]. Dann ist der Rundherd allerdings nicht mehr als inzidentell identifiziert einzustufen. Morphologie Zur Abschätzung der Dignität eines solitären Lungenrundherdes können mehrere morphologische Kriterien herangezogen werden. Neben der Größe, dem Größenwachstum und der Berandung des SPN spielen bei der Beurteilung der Malignitätswahrscheinlichkeit eines Lungenrundherdes seine Dichte, das Muster einer möglicherweise vorliegenden Verkalkung, etwaige fettige Anteile, ein positives Aerobronchogramm, die Charakteristika einer Kavitierung sowie die Lokalisation des SPN eine Rolle. Diese Kriterien sollen im Folgenden systematisch vorgestellt werden. Größe Mit zunehmender Größe eines SPN erhöht sich die Wahrscheinlichkeit seiner Malignität. Daten hierzu sind v. a. den Lung-cancer-screening-Studien zu verdanken, wobei berücksichtigt werden muss, dass es sich hier um die Untersuchung einer Hochrisikogruppe handelt (. Tab. 3). Aufgrund des Diameters allein kann jedoch ein maligner nicht sicher von einem benignen SPN differenziert werden (15% maligner SPN weisen einen Diameter unter 1 cm auf [4]). Wie weiter unten ausführlich beschrieben wird, sehen die Empfehlungen der Thoraxgesellschaften jedoch im Diameter eines SPN ein wichtiges Kriterium bei der Festlegung seines Managements. Größenwachstum Die Zeit bis zur Verdoppelung des Volumens eines Lungenrundherdes ist ein hilfreicher Parameter zur Dignitätseinschätzung. Die meisten malignen Rundherde weisen eine Verdoppelungsrate von Tagen auf (. Abb. 1). Für solide SPN mit einer Verdoppelungsrate von unter 400 Tagen liegt der positive prädiktive Wert für Malignität bei 63% [23]. Ein schnelleres (unter 30 Tage) oder langsameres (über 400 Tage) Wachstum sprechen für Benignität. Eine Stabilität über 2 Jahre (entsprechend einer Verdoppelungsrate von über 730 Tagen) wird als sicheres Benignitätskriterium angesehen, obwohl natürlich Ausnahmen zu dieser Regel bestehen. Hierzu gehören insbesondere bronchioloalveoläre Karzinome, die eine sehr langsame Wachstumsrate zeigen können [20]. Besteht der Verdacht auf ein bronchioloalveoläres Karzinoms, müssen die Verlaufskontrollen auf über 2 Jahre ausgedehnt werden. Zu berücksichtigen ist, dass bereits eine Volumenverdopplung vorliegt, wenn der Diameter eines SPN um 26% an Länge zugenommen hat [5]. Dies kann insbesondere bei kleinen Rundherden zu einer Unterschätzung der Wachstumsrate führen. Beispielsweise hat ein 5 mm großer SPN sein Volumen bereits verdoppelt, wenn sein Diameter auf 6,25 mm angestiegen ist. Berücksichtigt man weiterhin 54 Der Radiologe

3 Zusammenfassung Abstract Tab. 3 Malignitätswahrscheinlichkeit eines SPN in Abhängigkeit von der Größe [1] Lung cancer screening (Hochrisikogruppe) SPN (mm) Maligne (%) < > die untersucherbedingte Messungenauigkeit (Revel et al. [15] fanden eine Messungenauigkeit von +/ 1,7 mm bei der zweidimensionalen Vermessung von Rundherden unter 2 cm auf CT-Bildern), wird die Überlegenheit von Volumenmessungen mit speziellen Softwarepaketen deutlich. Berandung Die exakte Beurteilung der Berandung eines Lungenrundherdes setzt die Durchführung einer High-resolution- CT (HRCT) voraus, d. h. die Akquisition 1 mm dicker Schichten mit Rekonstruktion im Lungenkernel [22]. Die Berandung eines SPN lässt Rückschlüsse auf die wahrscheinliche Dignität zu. Spikulierte, irreguläre oder lobulierte Berandungen (. Abb. 2) sprechen eher für Malignität [21]. In einer HRCT- Studie waren 97% der spikulierten, 93% der irregulär berandeten und 82% der lobulierten Rundherde maligne [6]. Ein benigner Rundherd ist hingegen in der Regel glatt berandet. Allerdings sind auch 20 30% der malignen SPN glatt berandet, insbesondere Metastasen. Die Zahlen machen deutlich, dass die Morphologie der Berandung Tendenzen anzeigt, aufgrund der großen Überlappungen jedoch keine sichere Differenzierung zwischen benignen und malignen SPN zulässt [2]. Radiologe :53 60 DOI /s Springer Medizin Verlag 2009 C. Menzel O.W. Hamer Charakterisierung und Management inzidentell diagnostizierter solitärer Lungenrundherde Zusammenfassung Die Dignitätseinschätzung eines inzidentell diagnostizierten solitären Lungenrundherdes (SPN) in der Computertomographie (CT) sowie die Empfehlung zum weiteren Management stellen ein zunehmend praxisrelevantes Thema im Zeitalter der Multislice-CT dar. Die vorliegende Arbeit gibt einen Überblick über die wichtigsten morphologischen und funktionellen Charakteristika eines SPN und deren Wertigkeit zur Dignitätsbeurteilung. Es werden insbesondere der Größeneinfluss bzw. das Größenwachstum eines SPN, die Berandung, die Dichte, die Aussagekraft einer Verkalkung oder fetthaltiger Anteile, die Bedeutung einer Kavitierung oder eines Aerobronchogramms, das Anflutungsverhalten in der dynamischen, kontrastmittelgestützten CT und das Verhalten in der Positronenemissionstomographie (PET) diskutiert. Die Bayesian-Analyse zur Berechnung der Malignitätswahrscheinlichkeit wird vorgestellt. Schließlich veranschaulichen Flussdiagramme die nationalen und internationalen Empfehlungen zum Rundherdmanagement. Schlüsselwörter Solitärer Lungenrundherd ( solitary pulmonary nodule, SPN) Computertomographie (CT) Bayesian-Analyse Management Dignitätseinschätzung Characterization and management of incidentally detected solitary pulmonary nodules Abstract How to deal with solitary pulmonary nodules (SPN) which are incidentally detected by computed tomography (CT) is an increasingly important task in the era of modern multislice CT. This paper reviews the morphological and functional characteristics and their value for discrimination between benign and malignant SPNs. In particular, the importance of nodule size, growth rate, margin morphology, density, calcifications or fatty components within the nodules, the significance of cavitations or aerobronchograms, enhancement patterns at dynamic contrast-enhanced CT and findings on positron emission tomography (PET) are discussed. The Bayesian analysis to calculate the probability of malignancy is presented. Finally, flow charts demonstrate the national and international recommendations for nodule management. Keywords Solitary pulmonary nodule (SPN) Computed tomography (CT) Bayesian analysis Nodule management Valency estimation Dichte Anhand ihrer Dichte werden SPN in Milchglasknoten, solide und semisolide (solide und milchglasartige Anteile) Knoten eingeteilt (. Abb. 3). Das jeweilige Malignitätsrisiko liegt bei ca. 34% für Milchglasknoten, 40 50% für semisolide Knoten und 7 15% für solide Knoten [21]. Damit haben Milchglas- und semisolide SPN ein höheres Malignitätsrisiko als solide SPN. Diese Daten sind kontraintuitiv, da in der täglichen Praxis die meisten Der Radiologe

4 Übersichten Abb. 1 8 Axiale CT auf Höhe der Karina im April 2008 (a), Mai 2008 (b) und September 2008 (c). Im apikalen Unterlappensegment rechts zeigt sich ein irregulär konfigurierter Rundherd (Pfeil) mit positivem Aerobronchogramm (Pfeilspitze). Im 1-Monats-Verlauf ist der Rundherd größenkonstant, im Verlauf über 5 Monate zeigt der Rundherd ein deutliches Größenwachstum (maximaler Diameter von 1,4 auf 2,1 cm vergrößert, damit mehr als eine Verdreifachung des Volumens). Die Wachstumsdynamik ist als maligne einzustufen. Der Rundherd wurde reseziert, die Histologie zeigte ein Adenokarzinom Abb. 2 8 Axiale CT dreier verschiedener Patienten jeweils auf Höhe des rechten Oberlappens. a lobulierter Rundherd (Pfeil), b Rundherd mit irregulärer Berandung (Pfeil), c spikulierter Rundherd (Pfeil). Alle 3 Berandungsformen sind malignitätsverdächtig. Die Histologien bestätigten diese Einschätzung (a kleinzelliges Bronchialkarzinom, b Lungenmetastase eines Sigmakarzinoms, c großzelliges Bronchialkarzinom) Abb. 3 8 Axiale CT dreier verschiedener Patienten mit Rundherden (Pfeile) verschiedener Dichte. a Milchglasknoten, b semisolider Knoten mit soliden und Milchglasanteilen, c solider Knoten. Gemäß der Dichte liegt das jeweilige Malignitätsrisiko bei ca. 34, und 7 15% malignen Rundherde solide sind. Es ist aber zu berücksichtigen, dass die soliden Rundherde mit Abstand den größten Anteil aller pulmonal gesehenen Rundherde ausmachen und daher natürlich auch den größten Anteil der in der täglichen Routine gesehenen malignen SPN. Verkalkung Eine in der CT einfach zu detektierende Eigenschaft von SPN ist die Beurteilung des Musters einer etwaigen Verkalkung. Als maligne gelten exzentrische oder kleinherdige Verkalkungen. Für Benignität sprechen eine zentrale, eine laminäre, eine komplette (alle 3 Verkalkungsmuster hinweisend auf Granulome) oder eine 56 Der Radiologe

5 Abb. 4 8 Axiale CT dreier Patienten mit Rundherden, die verschiedene Verkalkungsmuster (Pfeile) zeigen. a komplette Verkalkung, b zentrale Verkalkung, c Popcornverkalkung. Alle 3 Verkalkungsmuster sprechen für Benignität. In den gezeigten Fällen handelte es sich um Granulome (a und b) bzw. um ein Hamartom (c). c mit freundlicher Genehmigung N.L. Müller, Vancouver, Kanada Abb. 5 7 a Die koronare Reformation zeigt einen spikulierten Rundherd (Pfeil) im rechten Oberlappen. Der rechte Oberlappen ist die Vorzugslokalisation für Bronchialkarzinome, in diesem Fall lag ein Adenokarzinom vor. b Axiale CT auf Höhe des Truncus pulmonalis: plankonvexer, 5 mm großer Rundherd (Pfeil) am großen Lappenspalt (durch schwarzen Strich gekennzeichnet). Form und Lage deuten auf einen intrapulmonalen Lymphknoten hin popcornartige Verkalkung (hinweisend auf ein Hamartom,. Abb. 4; [22]). Ein benignes Verkalkungsmuster bei SPN gilt als sicheres Benignitätskriterium. Verfettung Die Detektion von Fettanteilen in einer pulmonalen Läsion wird mittels Messung der Hounsfield-Einheiten (Hounsfield units, HU) vorgenommen. Dabei sprechen Messwerte zwischen 40 und 120 HU für intraläsionales Fett. Vorsicht ist bei kleinen Rundherden geboten, da aufgrund des Partialvolumeneffekts angrenzendes, belüftetes Lungenparenchym zu falsch-negativen Dichtewerten eines SPN führen kann [22]. Der Klassiker unter den verfetteten SPN ist das Hamartom, das in 50% der Fälle Fettanteile enthält. Differenzialdiagnostisch kommen Lipoidgranulome und Lipome in Betracht [2]. Die Liste dieser Differenzaldiagnosen zeigt, dass die Verfettung eines SPN ein nahezu sicheres Benignitätskriterium ist. Seltene Ausnahmen hierzu stellen Metastasen von Liposarkomen und Nierenzellkarzinomen dar [21]. Positives Aerobronchogramm Das Vorliegen eines positiven Aerobronchogramms oder Aerobronchiologramms in einem SPN spricht für dessen Malignität (. Abb. 1). Dieses Zeichen, das auch als Pseudokavitation oder bubble lucencies bezeichnet wird, findet sich bei 30% der malignen Lungenrundherde (v. a. Adenokarzinome, bronchioloalveoläre Karzinome und Lymphome), wogegen nur 6% der benignen Läsionen ein positives Aerobronchogramm aufweisen [21]. Kavitierung Bei der Beurteilung der Kavitierung eines SPN spielt neben der Dicke auch die Form der Kavernenwand (glatt vs. irregulär) eine Rolle. Besitzt ein SPN eine glatte Kavernenwand von unter 4 mm Dicke, handelt es sich in 95% der Fälle um eine benigne Läsion [21]. Bei einer Wanddicke von über 16 mm und irregulärer Begrenzung entspricht ein solcher SPN in 84 95% der Fälle einer malignen Läsion [19, 21]. Auch wenn mit zunehmender Dicke und Irregularität der Kavernenwand die Wahrscheinlichkeit für Malignität wächst, lässt die Beschaffenheit der Wand aufgrund großer Überlappungen letztendlich keine sichere Differenzierung zwischen Benignität und Malignität zu. Lokalisation Die Lokalisation alleine eignet sich nicht zur sicheren Differenzierung zwischen malignen und benignen SPN. Bemerkenswert ist jedoch, dass sich 70% der durch Nikotinabusus induzierten Bronchialkarzinome in den Oberlappen finden, mehrheitlich rechts (. Abb. 5a; [21]). Anders verhält es sich bei einer präexistenten Lungenfibrose. Die Fibrose prädisponiert für die Entstehung eines Bronchialkarzinoms, das dann meist innerhalb der Fibroseareale zu finden ist [21]. Da viele der interstitiellen Lungenfibrosen basal betont sind, Der Radiologe

6 Tab. 4 Untersuchungsprotokoll für die dynamische CT Swensen-Technik [18] Parameter Schichtdicke Kontrastmittel KM-Volumen KM-Injektionsrate Dynamisches CT 1,5 3,0 mm 300 mg Jod/ml Gewichtsadaptiert (1,4 ml/kg KG) 2 ml/s Timing der Scans Nativ und Delay 1, 2, 3, 4 min Tab. 5 Likelihood Ratios (LR) verschiedener morphologischer und klinischer Kriterien [5] Kriterium LR Spikulierte Berandung 5,54 Größe >3 cm 5,23 Alter >70 Jahre 4,16 Maligne Wachstumsrate 3,40 Nikotinabusus 2,27 Lokalisation im Ober-/Mittellappen 1,22 Größe <1 cm 0,52 Glatte Berandung 0,30 Alter Jahre 0,24 Kein Nikotinabusus 0,19 Alter Jahre 0,05 Benignes Verkalkungsmuster 0,01 Benigne Wachstumsrate 0,01 LR = 1: Risiko für Malignität 50%, LR >1: Risiko für Malignität >50%, LR <1: Risiko für Malignität <50%. finden sich bei dieser Konstellation auch die Bronchialkarzinome basal. Benigne Rundherde haben keine Vorzugslokalisation und finden sich in allen Lungenlappen. Eine Besonderheit stellen ovoide oder trianguläre SPN unter 1 cm Größe dar, die direkt an einem Lappenspalt gelegen sind (. Abb. 5b). Differenzialdiagnostisch ist bei einem solchen interlobassoziierten SPN in erster Linie an einen intrapulmonalen Lymphknoten zu denken [2]. Eine erst kürzlich veröffentlichte Studie an 891 SPN zwischen 5 und 10 mm Größe bei Rauchern und Exrauchern geht hier noch weiter. Die Autoren unterscheiden zwischen nichtassoziierten, d. h. vollständig intraparenchymal gelegenen SPN, und assoziierten SPN mit Kontakt zu Gefäßen, Pleura oder Fissuren. In der letztgenannten Gruppe fand sich in der 1-Jahres-Verlaufskontrolle kein größenprogredienter Rundherd [23]. Übersichten Funktionelle Parameter des SPN Kontrastmittelaufnahme Jeder maligne Tumor weist zur Sicherung des eigenen Wachstums eine Angioneogenese auf. Diese Eigenschaft kann man sich bei der dynamischen Messung der Kontrastmittel- (KM-)aufnahme eines SPN zunutze machen. Die Durchführung erfordert neben einem Nativscan Aufnahmen im 1-min-Abstand bis 4 min nach KM-Injektion (KM- und Scanparameter in. Tab. 4). Die maximale KM-Anreicherung im Vergleich zum nativen HU- Wert wird bestimmt. Wenn 15 HU Dichteanstieg als Schwellenwert angesetzt werden, ergeben sich folgende Kennzahlen für einen malignen Rundherd [18]: F Sensitivität 98%, F Spezifität 58%, F PPV ( positive predictive value ) 68%, F NPV ( negative predictive value ) 96%. Die Zahlen machen deutlich, dass die Stärke dieser Methode im Ausschluss eines malignen Rundherdes liegt. Nimmt der Rundherd unter 15 HU an Dichte zu, spricht dies mit hoher Sicherheit für Benignität. Beträgt der Dichteanstieg jedoch über 15 HU, belegt die niedrige Spezifität, dass in dieser Situation nicht zwischen einem inflammatorischen und malignen Geschehen differenziert werden kann. Einige Arbeiten argumentieren jedoch, dass die Spezifität über eine zusätzliche Berücksichtigung der Wash-out-Dynamik erhöht werden kann [8, 10]. Der Methode sind weitere Grenzen gesetzt. So ist eine Messung nur bei einer Herdgröße von mindestens 8 10 mm möglich, da sonst die Messungenauigkeit aufgrund von Partialvolumeneffekten zu groß ist. Falsch-negative Werte werden bei zentral eingeschmolzenen SPN und muzinproduzierenden Adenokarzinomen gesehen. Verhalten in der PET-Bildgebung Ein erhöhter Glukosemetabolismus in malignen SPN lässt sich mithilfe der FDG-PET detektieren. Die Sensitivität der FDG-PET liegt für SPN >1 cm bei 87 96%, die Spezifität bei 83 88% [5, 6]. Auch dieses Verfahren ist jedoch Limitationen unterworfen. Falsch-negative Befunde resultieren bei SPN unter 1 cm Größe, bei bronchioloalveolären Karzinomen, Karzinoiden und muzinösen Adenokarzinomen [6]. Falsch-positive Befunde werden bei infektiösen/inflammatorischen Prozessen, granulomatösen Erkrankungen (Wegener-Granulomatose, Sarkoidose) und bei nekrobiotischen Knoten im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis gesehen [6]. Bayesian-Analyse Auf dem Boden der oben genannten Kriterien kann die Einschätzung der Dignität eines SPN intuitiv vorgenommen werden. Dieselben Kriterien erlauben jedoch über die Bayesian-Analyse eine regelrechte Berechnung des Malignitätspotenzials. Es konnte gezeigt werden, dass die Bayesian- Analyse genauer als die intuitive Einschätzung ist. Obwohl die formale Berechnung in der klinischen Routine selten zum Einsatz kommen wird, soll die Methode im Folgenden dargestellt werden. Die Bayesian-Analyse schätzt die Wahrscheinlichkeit der Malignität eines SPN ( probability of cancer, p(ca)) unter Zuhilfenahme der Likelihood Ratios (LR) anamnestischer Parameter und verschiedener Eigenschaften des SPN ab. Die LR selbst errechnet sich aus dem Quotienten aus Anzahl der malignen SPN mit der entsprechenden Eigenschaft geteilt durch die Anzahl der benignen SPN mit der entsprechenden Eigenschaft [5]. Daraus leitet sich ein Risiko für Malignität von 50% bei einer LR von 1 ab. Entsprechend steigt das Risiko für Malignität auf über 50% an bei einer LR über 1, hingegen sinkt es auf unter 50% bei einer LR unter 1. Beispiele für die Likelihood Ratios ausgewählter morphologischer und anamnestischer Kriterien finden sich in. Tab. 5. Die propability of cancer [p(ca)] errechnet sich wie folgt: p(ca) = Odds(ca)/[1+Odds(ca)]. Dabei errechnet sich die Odds(ca) nach: Odds(ca) = LR prior LR Nikotinabusus LR Verkalkung. 58 Der Radiologe

7 Neuer SPN (8-30 mm) Histologische Sicherung, wenn möglich. Individuelle Entscheidung über weiteres Vorgehen Benigne Verkalkung oder Größenkonstanz über 2 Jahre? Patient operationsfähig? Ja Dignitätseinschätzung Ja Keine weiteren Maßnahmen; Ausnahme Milchglasknoten: längeres f/u Abb. 6 7 Management von SPN 8 mm gemäß American College of Chest Physicians 2007 [6]. SPN solitärer Lungenrundherd, HRCT High-resolution-CT, PET Positronenemissionstomographie, mo Monate, f/u Follow-up wahrscheinlich benigne (<5%) f/u HRCT nach 3, 6, 12, 24 mo Negativ Unspezifisch (5-60%) Zusatzdiagnostik PET Dynamisches CT CT-gesteuerte Biopsie Bronchoskopische Biopsie Positiv wahrscheinlich maligne (> 60%) Videoassistierte Chirurgie Neuer Rundherd < 8 mm Nikotinabusus? Lungenfibrose? Asbest? Ja Diameter* Diameter* 4 mm? 4-6 mm? 6-8 mm? 4 mm? 4-6 mm? 6-8 mm? Abb. 7 7 Management von SPN <8 mm gemäß Fleischner Society 2005 [13]. * Durchschnitt von Länge und Breite, mo Monate, f/u Follow-up Kein f/u f/u nach 12 Stabilität kein weiteres f/u f/u nach 6-12 Stabilität f/u nach mo f/u nach 12 Stabilität kein weiteres f/u f/u nach 6-12 Stabilität f/u nach mo f/u nach 3-6 mo, bei Stabilität nach weiteren 9-12 mo und 24 mo Neuer Rundherd < 10 mm* 10 mm* Tumoranamnese Diameter* Histol. Klärung Ja Alternativ: dynamisches Dünnschicht-CT KM-Enhancement? < 4 mm? 4-6 mm? 6-9 mm? Abb. 8 7 Management von SPN gemäß der Arbeitsgruppe Thorax der Deutschen Röntgengesellschaft 2008 [3]. * Größter Diameter, mo Monate, f/u Follow-up Hochrisikopatienten: f/u nach 12 mo Niedrigrisikopatienten: Kein f/u f/u nach 6 Stabilität f/u nach 12 mo f/u nach 3 mo; bei Stabilität f/u nach 6 und 12 mo f/u Der Radiologe

8 Übersichten Die LR prior beschreibt hierbei die Prävalenz an malignen SPN im klinik-/praxiseigenen Patientenklientel und kann abgeschätzt werden. Bei fehlenden Erfahrungswerten kann die LR prior nach Rücksprache mit dem Zentrum für Klinische Studien unseres Hauses gleich 1 gesetzt werden, damit ihr Einfluss vorerst wegfällt. Die Anzahl der weiteren LR ist variabel, wobei sich die Kombination folgender Standardkriterien als sinnvoll erwiesen hat: F Patientenalter, F Nikotinabusus, F Größe, Berandung und Verkalkungsmuster des SPN. Eine elegante Methode zur Berechnung der p(ca) wird auf der pneumologisch-radiologisch ausgerichteten Internetplattform angeboten, die u. a. eine einfach zu bedienende Maske zur Berechnung der Malignitätswahrscheinlichkeit eines SPN enthält (Pfad: Practice SPN calculator). Management solitärer Lungenrundherde Das American College of Chest Physicians (. Abb. 6) und die Fleischner Society (. Abb. 7) haben Empfehlungen zum Management von SPN veröffentlicht, die sich auf SPN 8 mm bzw. <8 mm Größe beziehen [6, 13]. Daran orientiert hat die Arbeitsgemeinschaft Thorax der Deutschen Röntgengesellschaft eine vereinfachte Version (. Abb. 8) formuliert [3]. Anmerkung zu. Abb. 6: Die in der Empfehlung geforderte Dignitätseinschätzung des SPN kann unter Berücksichtigung der im ersten Teil der Arbeit vorgestellten Kriterien entweder intuitiv vorgenommen werden oder sich quantitativ an validierten Modellen orientieren (z. B. Bayesian-Analyse, s. oben). Anmerkungen zu. Abb. 7: Ausgenommen von den Empfehlungen der Fleischner Society sind folgende Patientengruppen: F Alter unter 35 Lebensjahre. In dieser Patientengruppe muss eine strenge Risikoabwägung zwischen Kosten (Strahlenbelastung) und Nutzen erfolgen, zumal das Vorliegen eines Bronchialkarzinoms im Alter unter 35 Jahren sehr selten ist. Das Followup sollte auf ein Low-dose-CT nach 6 12 Monaten reduziert werden. F Patienten mit Fieber unklarer Ursache. Da in dieser Konstellation insbesondere bei neutropenen Patienten als erste Differenzialdiagnose an infektiöse Ursachen zu denken ist, werden neben einer entsprechenden Erregerdiagnostik ggf. kurzfristige Verlaufskontrollen empfohlen. Es sollte darauf hingewiesen werden, dass von den genannten Empfehlungen abgewichen werden kann, wenn die individuelle Situation des Patienten dies erfordert. Zudem sollten aus Strahlenschutzgründen alle Follow-up-CTs mit einem Lowdose-Protokoll angefertigt werden. Wird innerhalb des Follow-up ein eindeutiges Wachstum des SPN nachgewiesen, ist eine histologische Sicherung mittels operativer Resektion, transthorakaler Biopsie oder bronchoskopischer Biopsie angezeigt [6]. Fazit für die Praxis Unter Berücksichtigung von Anamnese, Risikofaktoren, morphologischen und funktionellen Charakteristika des SPN kann eine Dignitätseinschätzung erfolgen. Diese Einschätzung der Dignität in Zusammenschau mit der Größe des SPN bestimmt das Management. Korrespondenzadresse C. Menzel Universitätsklinikum Regensburg, Franz-Josef-Strauss-Allee 11, Regensburg cynthia.menzel@klinik.uni-regensburg.de Interessenkonflikt. Die korrespondierende Autorin gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Aberle DR, Gamsu G, Henschke CI et al (2001) A consensus statement of the Society of Thoracic Radiology: screening for lung cancer with helical computed tomography. J Thorac Imaging 16: Beigelman-Aubry C, Hill C, Grenier PA (2007) Management of an incidentally discovered pulmonary nodule. Eur Radiol 17: Biederer J, Wildberger JE, Bolte H et al (2008) Protokollempfehlungen für die Computertomographie der Lunge: Konsensus der Arbeitsgemeinschaft Thoraxdiagnostik der DRG Erasmus JJ, Connolly JE, McAdams HP, Roggli VL (2000) Solitary pulmonary nodules: part I. Morphologic evaluation for differentiation of benign and malignant lesions. 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