DMP Diabetes. DMP Diabetes Der dicke Diabetiker. Der dicke Diabetiker. Dr. Klaus Bergmann, Oberhausen. Adipositas Quantifizierung
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- Margarethe Kaufman
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1 DMP Diabetes Der dicke Diabetiker Der dicke Diabetiker DMP Diabetes Dr. Klaus Bergmann, Oberhausen Adipositas Quantifizierung 1
2 Der dicke Diabetiker Dick und DDG-Leitlinien Frau B.H. Epidemiologie Herr E.H. und nochmals Frau B.H. Pathophysiologie Teststreifen Herr P.B. : Ich spritze Insulin Ich muss essen!!?? Sinnvolle Insulintherapie? Zusammenfassung Therapieziel 2
3 Frühzeitigere Kombinationstherapie Individualisierung der Therapie!! HbA 1c (%) Mittlerer HbA 1c -Wert der Patienten Ernährung OAD und Monotherapie Bewegung OAD Aufdosierung OAD Kombination OAD plus Basalinsulin OAD plus mehrere Insulininjektionen pro Tag 6 Zeit Dauer des Diabetes OAD= orales Antidiabetikum. Adaptiert übernommen von Campbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with Typ-2-Diabetes. Br J Cardiol. 2000;7(10): Del Prato S et al., Int J Clin Pract. 2005;59: Der dicke Diabetiker Dick und DDG-Leitlinien Frau B.H. Epidemiologie Herr E.H. und nochmals Frau B.H. Pathophysiologie Teststreifen Herr P.B. : Ich spritze Insulin Ich muss essen!!?? Sinnvolle Insulintherapie? Zusammenfassung 3
4 Frau B.H. * Diab. mell.. 2, Manifestation 2001, Ins. seit 2003, Mikroalbuminurie; Hypertonie, Dyslipoproteinämie Vater mit 50 an BC verstorben, Mutter u. Großmutter mit 64 verstorben bei Diab. mell.. 2 mit diab.. Folgesyndrom (blind, amputiert), Bruder ebenfalls Diab. mell.. 2, alle übergewichtig!! Frau B.H. * kg bei 155cm, BMI 58 kg/m2 110/70 mmhg HbA1c 7,5%, Chol.. ges. 296mg%, LDL 194mg%, HDL 52mg%, Trig.535mg%, Krea 1,19mg%, GPT 15 U/l, ygt 35 U/l Frau B.H. * Frau B.H. * Quartal 1/05 1/06 1/07 1/08 1/09 1/10 1/11 Gewicht 130kg 138kg 140kg 142kg 139kg 139kg 140kg Insulin Metf. 98 IE 106IE 114IE 110IE 110IE 106IE 126IE 2x850 HbA1c 7,1% 7,5% 6,8% 6,9% 7,4% 7,8% 7,5% 4
5 Antihyperglykämische Med.: Hypoglykämie-Induktion, Gewichtszunahme, Einsatz bei Niereninsuff. Der dicke Diabetiker Übergewicht in der EU Dick und DDG-Leitlinien Frau B.H. Epidemiologie Herr E.H. und nochmals Frau B.H. Pathophysiologie Teststreifen Herr P.B. : Ich spritze Insulin Ich muss essen!!?? Sinnvolle Insulintherapie? Zusammenfassung 5
6 Tabakkonsum, sportliche Inaktivität und Adipositas Robert Koch-Institut Berlin: Dr. PH Lampert Dtsch Ärztebl Int 2010; 107(1-2): 1-7 Tabakkonsum, sportliche Inaktivität und Adipositas Robert Koch-Institut Berlin: Dr. PH Lampert Dtsch Ärztebl Int 2010; 107(1-2): 1-7 Geisler A et al. Aktuelle Ernährungsmedizin 2011; 36;
7 Der dicke Diabetiker Dick und DDG-Leitlinien Frau B.H. Epidemiologie Herr E.H. und nochmals Frau B.H. Pathophysiologie Teststreifen Herr P.B. : Ich spritze Insulin Ich muss essen!!?? Sinnvolle Insulintherapie? Zusammenfassung Herr E.H. * Diab. mell.. 2, Manifestation 1981, Ins. seit 2003, diab.. PNP, rez. DFS; Hypertonie, KHK, PM, VF, Dyslipoproteinämie, Hyperurikämie pos. FA schon immer dick ( kg 120kg bei 186cm) phasenweise Kontrollverlust 7
8 Herr E.H. * kg bei 186cm, BMI 43,5 kg/m2 130/70 mmhg HbA1c 6,3%, Chol.. ges. 233mg%, LDL 136mg%, HDL 54mg%, Trig.227mg%, Krea 0,88mg% Quartal Gew. (kg) Insulin Metf. 1/ IE 2x850 Herr E.H. * / IE 2x850 1/ IE 1/ IE 1/ IE 1/ IE 4/ IE 1/11 HbA1c 6,5% 6,6% 6,6% 6,1% 6,6% 5,9% 6,3% Herr E.H. * Herr E.H. * Quartal 1/05 1/06 1/07 1/08 1/09 1/10 4/10 1/11 Gew. (kg) Insulin Metf. HbA1c 70IE 2x850 6,5% 92IE 2x850 6,6% 140IE 6,6% 124IE 6,1% 130IE 6,6% 110IE 5,9% 140IE 6,3% Lira- glutid 6,4% 8
9 Herr E.H. * Herr E.H. * Herr E.H. *
10 Frau B.H. * Frau B.H. * ADOPT: Monotherapie-Verlauf Kaplan-Meier-Schätzwerte der kumulativen Inzidenz des Monotherapieversagens (Nüchtern-BZ>180 mg/dl) nach 5 Jahren 40 Kumulative Inzidenz des Monotherapieversagens (%) Hazard ratio (95% CI) Rosiglitazon vs. Metformin, 0,68 (0,55-0,85); p<0,001 Rosiglitazon vs. Glyburid, 0,37 (0,30--,45); p<0, Jahre Anz. unter Risiko Rosiglitazon Metformin Glyburid Glyburid Metformin Rosiglitazon Nüchten-BZ = Nüchternblutzucker; ADOPT=A Diabetes Outcome Progression Trial Kahn SE et al. NEJM 2006;355:
11 Tagestherapiekosten I (** inclusive tgl. Kanülenwechsel) Tagestherapiekosten II (** inclusive tgl. Kanülenwechsel) Glibenclamid Glimepirid Metformin Glucobay Humaninsulin * Analoginsulin * 3 x 3,5 mg 0,20 1 x 3,0 mg 0,25 2 x 1000 mg 0,26 3 x 100 mg 1,24 30IE ~ 1,35 30IE ~ 1,80 NovoNorm 3 x 2,0 mg 1,44 Starlix 3 x 120 mg 1,54 Actos 1 x 30 mg 1,93 Januvia 1 x 100 mg 1,95 Onglyza 1 x 5 mg 1,84 Humaninsulin * 30IE ~ 1,35 Analoginsulin * 30IE ~ 1,80 Byetta R 5 und 10µg 3,95 Victoza R 1,2 mg ~ 4,00 Der dicke Diabetiker Dick und DDG-Leitlinien Frau B.H. Epidemiologie Herr E.H. und nochmals Frau B.H. Pathophysiologie Teststreifen Herr P.B. : Ich spritze Insulin Ich muss essen!!?? Sinnvolle Insulintherapie? Zusammenfassung Insulinresistenz, ß-Zelldysfunktion, Arteriosklerose Hyperglykämie Insulinresistenz ß-Zelle Dysfunktion Insulinbedarf Insulin Proinsulin IL-6, TNF etc. Arteriosklerose Arteriosklerose Anti-insulinäre Hormone Adiponektin Adipogenese Fettzelle Prä-Adipozyt Stammzelle Freie Fettsäuren Dyslipidämie Angiotensin Hochdruck Pfützner et al., Cardiology Reviews 22:30-34, 2005 Kintscher et al., Diabetes Stoffw. Herz 15:31-45,
12 Leptin, Katabolie und Hyperinsulinämie A. Peters: Das egoistische Gehirn A. Peters: Das egoistische Gehirn A. Peters: Das egoistische Gehirn 12
13 Der dicke Diabetiker Dick und DDG-Leitlinien Frau B.H. Epidemiologie Herr E.H. und nochmals Frau B.H. Pathophysiologie Teststreifen Herr P.B. : Ich spritze Insulin Ich muss essen!!?? Sinnvolle Insulintherapie? Zusammenfassung GBA und Teststreifen ab : Harn- und Blutzuckerteststreifen sind für gesetztlich versicherte Patienten mit einem Diabetes mell. Typ 2, der nicht mit Insulin behandelt wird, nur bei instabiler Stoffwechsellage verordnungsfähig. Pro Behandlungssituation sind 50 Teststreifen verschreibungsfähig! BZ-Selbstkontrolle - Veränderungen GBA: Nutzen der BZ-Selbstmessung für Typ 2 Diabetiker ohne Insulinth.. ist nicht erwiesen! Ab ist keine grundsätzliche Teststreifen- verordnung mehr möglich!! Gilt NICHT für: Typ 1 Diabetiker Insulin behandelte Typ 2 Diabetiker Schwangere mit Diabetes 13
14 BZ-Selbstkontrolle Veränderungen Ausnahmeregelungen BZ-Selbstkontrolle Veränderungen Ausnahmeregelungen: instabiler Stoffwechsel Im GBA Beschluss instabile Stoffwechsellage beispielhaft erklärt (z.b. interkurrente Erkrankung) Dann sind 50 Teststreifen je Behandlungs- situation verordnungsfähig! Die Entscheidung über das Vorliegen einer instabilen Stoffwechsellage ist vom Therapeuten festzulegen. Laut GBA: Bsp. aus der Praxis: Interkurrente Infektion, Operation Erkrankungen (Diabetes Gastroint. Erkr. unabhängig) HbA1c deutlich außerhalb des Zielbereiches Hohe BZ-Amplitude Schichtarbeit, Stress Erstein- oder Therapie- Sulfonylharnstoffe, Glinide umstellung auf OAD mit Hypoglykämierisiko BZ-Selbstkontrolle Veränderungen Ausnahmeregelungen: instabiler Stoffwechsel 40.3 Frau C.J., * BOT ICD-Dokumentation der instabilen Stoffwechsellage per E nicht primär insulinbedürftiger Typ 2 Diabetes, als entgleist zu bezeichnen 14
15 40.1 Frau C.J., * BOT 40.2 Frau C.J., * BOT Der dicke Diabetiker Insulintherapie Dick und DDG-Leitlinien Frau B.H. Epidemiologie Herr E.H. und nochmals Frau B.H. Pathophysiologie Teststreifen Herr P.B. : Ich spritze Insulin Ich muss essen!!?? Sinnvolle Insulintherapie? Zusammenfassung SLOW RAPID MIX FULL? 15
16 Welche Insulinstrategie ist die beste? 16
17 Herr P.B. * Diab. mell.. Typ 2, Man. 1983, Insulin seit 1999 diab.. PNP, diab. Retinopathie bds., Mikroalbuminurie Art. Hypertonie Dyslipoproteinämie 107kg bei 178cm, 145/90mmHg Krea 1,40mg/dl HbA1c 10,0% Chol.. ges. 251mg% Apidra 24/24/24 IE Levemir 0/0/30/0 IE Metformin (vom Nephrologen >>) 17
18 18
19 Herr P.B. * Ernährungsumstellung Diab. mell.. Typ 2, Man. 1983, Insulin seit 1999 diab.. PNP, diab. Retinopathie bds., Mikroalb. Art. Hypertonie, DLP 105(107)kg bei 178cm, 145/90mmHg Krea 1,40mg/dl HbA1c 7,4(10,0)% Chol.. ges. 251mg% Apidra 3,0/5,0/4,5 IE/BE Levemir 0/0/35/0 Metformin (vom Nephrologen >>) 19
20 Die optimale Ernährung/Diät? low fat, low carb, mediterane Mischkost? n=322 (86% Männer), BMI 31kg/m 2, 52 J., Ernährungsschulung, 2 Jahre Verlauf Drop out 15,4% low fat: -2,9 (-3,3)kg( mediteran: -4,4 (-4,6)kg( low carb: -4,7 (-5,5)kg( Chol.:HDL-Verh Verh.. bei low carb -20%, bei low fat -12% bei Diabetes-Pat Pat.. Reduktion von Nüchtern-BZ und Insulinspiegel durch mediterane Kost Shai I et al.: N Engl J Med 359 (2008) Herr A.K. * Liprolog Berlinsulin Basal 20
21 Herr A.K. * Diab. mell. 2 seit 1999, Ins. seit 2007 PNP Niereninsuff.: GFR ca. 75ml/Min. Hypertonie COPD Der dicke Diabetiker Dick und DDG-Leitlinien Frau B.H. Epidemiologie Herr E.H. und nochmals Frau B.H. Pathophysiologie Teststreifen Herr P.B. : Ich spritze Insulin Ich muss essen!!?? Sinnvolle Insulintherapie? Zusammenfassung Zusammenfassung I: Der dicke Diabetiker Deutschland wird immer dicker! Leitlinie DDG: Vermeidung ausgeprägter Gewichtszunahme Strenge BZ-Einstellung (HbA1c 6,5%) in den ersten ca. 15 Diabetes-Jahren ist vor kardio- vaskulärem Hintergrund profitabel Orientierung an pathophysiologischen Aspekten: Insulinresistenz, -sekretionsstörung Nichtinsulinotrope Therapie, insb. unter Berücksichtigung des Inkretinsystems macht weniger dick als insulinotrope Behandlung Zusammenfassung II: Der dicke Diabetiker Inkretintherapie ist wertvoll Insulinbehandlung: BOT vor SIT Schulung: Insulin fürs Essen, nicht Essen fürs Insulin verhaltenstherapeutischer Ansatz! Dick dumm Diabetes???? Ernährung: was klappt ist erlaubt Vorteile für low carb?? (finden sich nicht in den Leitlinien!) Mitentscheidend ist die Langfristigkeit der Behandlungsstrategie, wobei das DMP-Programm Programm durchaus als Grundgerüst funktionieren kann 21
22 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 22
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