Thrombozytenfunktionsmessung Wann sinnvoll?

Transkript

1 Thrombozytenfunktionsmessung Wann sinnvoll? PD Dr. med. D. Sibbing, FESC Medizinische Klinik und Poliklinik I, Kardiologie Ludwig Maximilians Universität München, Germany

2 Agenda 1) Diagnostischer Wert der Messungen 2) Prognostischer Wert der Messungen 3) Messungen & Monitoring zur Steuerung und Individualisierung der Therapie 4) Ein Ausblick

3 Agenda 1) Diagnostischer Wert der Messungen 2) Prognostischer Wert der Messungen 3) Messungen & Monitoring zur Steuerung und Individualisierung der Therapie 4) Ein Ausblick

4 Devices zur Messung und Fokus auf ADP Rezeptor-Blocker Multiplate Standardisierte Verfahren

5 Diagnostik: Drug Response Testung CREST Studie: Aggregation in ST vs. non-st Patienten Drug Response Testung nach einem Event (Stentthrombose) Medikamentöser Therapieversager? Compliance? Gurbel et al., JACC 2005

6 Diagnostik: Präoperatives Monitoring Wash-out (Off-set) Messung zum Timing der OP Price et al., JACC 2012 Hamm et al., EHJ 2011

7 Agenda 1) Diagnostischer Wert der Messungen 2) Prognostischer Wert der Messungen 3) Messungen & Monitoring zur Steuerung und Individualisierung der Therapie 4) Ein Ausblick

8 Clopidogrel & Stentthrombose (ST) Cumulative incidence of definite ST(%) n=1608 (Multiplate Analyzer) OR % CI , P< (n=323) Low-responders (Upper quintile) (n=1285) Normal-responders Days after enrollment Definite/Probable ST (%) VerifyNow P2Y12 % Lowest Quintile ( 11) (n=1694) VerifyNow P2Y12 % Highest 4 Quintiles (>11) (n=6745) HR [95% CI]= 4.18 [2.23, 7.82] P< Days 1.19% 0.29% ST: hoher prädiktiver Wert der Messungen! Daten aus ca Patienten Sibbing et al., JACC 2009 Stone et al., Lancet 2013

9 Therapeutisches Fenster: Meta Analyse Orale Antikoagulation Cannegieter et al., NEJM 1995 Aradi, Bonello,,Kastrati, Stone, Sibbing (unpublished data)

10 Scoring-Systeme / Frühe vs. Späte Events PREDICT (Alter/DM/ACS/EF/RF)

11 Agenda 1) Diagnostischer Wert der Messungen 2) Prognostischer Wert der Messungen 3) Messungen & Monitoring zur Steuerung und Individualisierung der Therapie 4) Ein Ausblick

12 RCTs zur individualisierten Therapie Price et al., JAMA 2010 Trenk et al., JACC 2012 Collet et al., NEJM 2012 ARCTIC 3 negative Studien War s das?

13 Limitationen der bisherigen RCTs 40% ACS 0% ACS 27% ACS Kein Fokus auf ACS Patienten By courtesy of D. Angiolillo Kaum Verwendung potenter Plättchenhemmer

14 Register Daten zu >2500 Patienten Pecs Registry MADONNA Study ISAR-HPR Registry n=741 Patienten 100% ACS n=798 Patienten 47% ACS n=999 Patienten 50% ACS Benefit eines Guided-Treatment Aradi et al., JACC 2014 / Siller-Matula et al., IJC 2012 / Mayer et al., T&H 2014

15 Aktuelle Guideline-Empfehlungen Windecker et al., EHJ 2014

16 Wo liegen die Knowledge-gaps? Bisher keine Studien mit Fokus auf ACS Patienten Bisher keine Studien mit Fokus auf net clinical benefit Für alle publizierten RCTs gilt: VerifyNow device Bisher keine Studien mit Fokus auf die subakute und chronische Phase post PCI Der Nutzen einer monitorierten De-Eskalation der Plättchenhemmertherapie ist nie untersucht worden!

17 Medizinische Klinik I TESTING RESPONSIVENESS TO PLATELET INHIBITION ON CHRONIC ANTIPLATELET TREATMENT FOR ACUTE CORONARY SYNDROMES TRIAL CLINICALTRIALS.GOV IDENTIFIER: NCT SPONSOR: LMU MÜNCHEN

18 Hintergrund Medizinische Klinik I TRITON-TIMI 38: Landmark Analyse Benefit hinsichtlich Thrombose: früh Probleme hinsichtlich Blutungen: spät Antman et al., JACC 2008

19 Studienprinzip - TROPICAL ACS Medizinische Klinik I De-Eskalation der Plättchenhemmung Ersatz von Prasugrel durch Clopidogrel in der frühen Erhaltungsphase der Therapie bei ACS-Patienten nach PCI

20 Eckdaten - TROPICAL ACS Medizinische Klinik I Prospektive, randomisierte, offene, multizentrische, Phase IV - Studie 2600 ACS-Patienten nach PCI Multizentrisch: > 30 Zentren in Europa IIT: Sponsor - LMU München

21 Studiendesign Medizinische Klinik I Akute Phase Subakute / chronische Phase ACS patients (n=2600) undergoing successful PCI R* Control group (n=1300) 14 days prasugrel 5/10 mg qd Monitoring group (n=1300) 7 days prasugrel 5/10 mg qd 7 days clopidogrel 75 mg qd *1:1 randomization prior to hospital discharge Platelet function testing (Multiplate, ADPtest) HPR ADPtest 46 Units no HPR ADPtest < 46 Units 11 ½ months prasugrel 5/10 mg qd 11 ½ months prasugrel 5/10 mg qd 11 ½ months clopidogrel 75 mg qd Control group: Uniform antiplatelet therapy with prasugrel Monitoring group: Personalized antiplatelet therapy with clopidogrel or prasugrel Primärer Endpunkt: Tot, MI, Apoplex, Blutungen Grad 2 nach BARC

22 Studienzentren Medizinische Klinik I GERMANY München Klinikum der Universität München (LMU) Klinikum Bogenhausen Klinikum Neuperlach Tübingen Universitätsklinikum Tübingen Göttingen Herzzentrum Göttingen Bad Krozingen Universitätsherzzentrum Bad Krozingen Bochum St. Josef Hospital, Klinikum Bochum Mainz Johannes-Gutenberg-Universität Mainz Füssen Kliniken Ostallgäu-Kaufbeuren, Klinik Füssen Frankfurt Universitätsklinikum Frankfurt Hamburg Universitätsklinikum Hamburg Köln Klinikum der Universität Köln Bad Tölz Asklepios Stadtklinik Bad Tölz Augsburg Zentralklinikum Augsburg Greifswald Ernst-Moritz-Arndt-Universität Memmingen Klinikum Memmingen Rostock Universitätsklinikum Rostock Oldenburg Klinikum Oldenburg Weiden Klinikum Weiden Siegburg Klinikum Siegburg POLAND Warsaw Medical University of Warsaw Institute of Cardiology Poznań Poznan University of Medical Science Katowice Medical University of Silesia HUNGARY Budapest Military Hospital Bajcsy-Zsilinszky Hospital Heart and Vascular Center, Semmelweis University Balatonfüred Heart Center Balatonfüred, Kecskemét Bács-Kiskun County Hospital Pécs Heart Institute, University of Pécs Szeged Dept. Of Cardiology, University of Szeged AUSTRIA Graz LKH-Universitätsklinikum Graz Wien Wilhelminenspital Wien Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien active site

23 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!