Akutes Koronarsyndrom bei älteren Patienten: Andere Diagnostik- und Therapiestrategien? F. Rockmann

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Christoph Seidel
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1 Akutes Koronarsyndrom bei älteren Patienten: Andere Diagnostik- und Therapiestrategien? F. Rockmann

2 Conflict of Interest Vorträge für KVB BLAEK

3 Ziel Der ältere Patient: eine relevante Patientenzahl Guidelines: real guide beim älteren Patienten Ideen zur Weiterentwicklung keine Lösung für alle kardiologischen Probleme

4 EIN PAAR ZAHLEN ZU BEGINN

5 Sonstige 2% Fachverteilung Neurologisch 16% Intern 48% Chirurgisch 34%

1350 Anzahl kardiologischer Patienten >70 Jahre 1300 1250

6 1350 Anzahl kardiologischer Patienten >70 Jahre % Anzahl Patienten

7 540 Anzahl kardiologischer Patienten >80 Jahre 520 Anzahl Patienten %

8 KARDIOLOGIE KORONARIEN: DA GIBT ES EINE LEITLINIE Auch für ältere Patienten in einer Notaufnahme...?

9 European Heart Journal (2013) 34, doi: /eurheartj/eht296 ESC GU IDELIN ES 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology Task ForceMembers:GillesMontalescot* (Chairperson) (France), Udo Sechtem * (Chairperson) (Germany), Stephan Achenbach (Germany), Felicita Andreotti (Italy), Chr is Ar den (UK), A ndr zej Budaj (Poland), Raffaele Bugiar dini (It aly), Filippo Cr ea (It aly), Thom as Cuisset (Fr ance), Car lo Di Mar io (UK), J. Rafael Fer r eir a (Portugal), Bernard J. Gersh (USA), Anselm K. Gitt (Germany), Jean-Sebastien Hulot (France), NikolausMarx (Germany), Lionel H. Opie (South Africa), Matthias Pfisterer (Switzerland), EvaPrescott (Denmark), Frank Ruschitzka(Switzerland),ManelSabaté (Spain), Roxy Senior (UK), David Paul Taggart (UK), Ernst E. van der W all (Netherlands), Christiaan J.M. Vrints (Belgium).

10 Vor-Test Wahrscheinlichkeit für einen relevanten Koronarbefund 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease

11 Spezifika älterer Patienten Punkt 9.4 Höhere Prävalenz für Co-Morbiditäten Diese Gruppe ist in Studien nicht adäquat repräsentiert Öfter atypische Symptome Höheres Risiko bei Intervention an den Coronararterien und in der Folge 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease

12 Immer wenn man nicht weiter weiß... BLICK ÜBER DEN TELLERRAND NACH AMERIKA

13 Alexander, Circulation, 2007

14 Alexander, Circulation, 2007

15 Alexander, Circulation, 2007

16 Also auch keine bahnbrechenden Erkenntnisse......DAHER ZURÜCK NACH DEUTSCHLAND...

18 Zyemer, Kardiologe, 2013

19 Besonderheiten 5. Spezielle Patientengruppen Besonderer Sorgfalt bedarf die Infarktdiagnostik bei Frauen, Diabetikern und älteren Patienten wegen atypischer Symptome. Besonderer Aufmerksamkeit bedarf die korrekte Dosierung der antithrombotischen Therapie bei älteren Patienten und Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion. Zyemer, Kardiologe, 2013

21 Was bringt Zeit wirklich...

22 Daten der Studie Retrospektive Analyse an Patienten von Juli 2005 bis Juni 2009, 515 Krankenhäuser, Daten aus einem Register

23 Menees, NEJM, 369;10

24 Menees, NEJM, 369;10

25 Warum ist das wichtig? Ältere Menschen brauchen mehr Zeit Zur Diagnostik Zur Abwägung des Nutzens UND der Risiken Vielleicht ist diese Zeit ja da...

27 Acetylsalicylsäure (ASS) sollte bei Aufnahme in einer Dosis von mg (in Deutschland eher mg i.v.) appliziert und anschließend mit mg/ Tag weitergeführt werden (Empfehlungsgrad IA). Achenbach, Kardiologe, 2012

28 P2Y 12 -Rezeptorblocker, zusätzlich zu ASS über einen Zeitraum von 12 Monaten gegeben, verbessern die Prognose von Patienten mit NSTE-ACS. Mit Ticagrelor und Prasugrel sind 2 Substanzen verfügbar geworden, die im direkten Vergleich zu Clopidogrel eine Mortalitätssenkung (Ticagrelor) bzw. eine Reduktion des kombinieren Endpunkts aus kardiovaskulärer Mortalität, nichttödlichem Infarkt und Schlaganfall (Ticagrelor, Prasugrel) bewirkten. Achenbach, Kardiologe, 2012

30 D.h. duale Plättchenaggregation ist grundsätzlich gut, aber vielleicht nicht immer und nicht sofort... GEHT S ETWAS GENAUER...?

32 Christ, BMJ Open, 2014

33 Ergebnisse Erniedrigung der Rate frühischämischer Ereignisse Die Blutungsrate ist trotz der intensivierten Plättchenhemmung nicht erhöht ABER: Mittleres Alter der Studienteilnehmer: 64,7 bzw. 65,1 Jahre Christ, BMJ Open, 2014

34 INDIVIDUAL... ABER NICHT FÜR ÄLTERE PATIENTEN...

36 Design Prospektiv, randomisiert Primärer Endpunkt: Eines von: Tod, MI, Schwerer Schlaganfall, erneute Krankenhausaufnahme bei kardiovaskulärer Ursache/Blutung

37 Savonitto, S. JACC, 2012

38 Savonitto, S. JACC, 2012

39 Savonitto, S. JACC, 2012

40 Savonitto, S. JACC, 2012

41 Savonitto, S. JACC, 2012

42 Savonitto, S. JACC, 2012

43 Ergebnis Weniger MI, weniger Blutungen ABER: keine Reduktion bei Tod

45 D.H. WENN TROPONIN NORMAL, DANN GO SLOW!

47 Myokardinfarkt Placebo 30mg Prasugrel PCI Intervention nein/cabg Keine Therapie Intervention ja 30/60 mg Prasugrel

48 Montalescot, NEJM, 2013

49 Montalescot, NEJM, 2013

50 D.H. MAN MUSS NICHT ALLES SOFORT MACHEN...

52 Was kann man denn noch zur Prophylaxe unternehmen? Nichol KL, NEJM, 2003

53 Zusammenfassung Der ältere kardiologische Patient (>75 Jahre) ist NICHT vergleichbar mit dem jungen kardiologischen Patienten Eine angepasste Strategie bei diesen (und letztendlich bei allen) Patienten wird sich zukünftig entwickeln (Ziel: Risiken zu minimieren) Logistik vs. Individualität: die Herausforderung in der Notaufnahme

54 VIELEN DANK FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT

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