Moderne operative Strategien bei Darmkrebserkrankungen

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1 Moderne operative Strategien bei Darmkrebserkrankungen Alois Fürst Klinik für Chirurgie Caritas-Krankenhaus St. Josef Landshuterstr Regensburg 15. Onkologisches Symposium des Tumorzentrum Regensburg

2 Kolorektales Karzinom Neuerkrankungen/Jahr (Robert-Koch-Institut) Lebenszeitrisiko: 6 % Jeder 20. Bundesbürger erkrankt an Darmkrebs

3 Kolorektales Karzinom Stadieneinteilung nach UICC Stadium T N M Anteil 0 Tis N0 M0 I T1-2 N0 M0 15 % II T3-4 N0 M0 25 % III jedes T N1-2 M0 35 % IV jedes T jedes N M1 25 %

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10 Beckenboden- Distanz

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12 Rektumkarzinom Patientenfragen Heilung? Künstlicher Darmausgang? Funktion und Lebensqualität?

13 Rektumkarzinom Patientenfragen Heilung? Künstlicher Darmausgang? Funktion und Lebensqualität? 1. Tumorstadium 2. Chirurg 1. Tumorlokalisation 2. Präop. RCT 3. Chirurg 1. Rektumverlust 2. TME & ANP 3. Kolon-Pouch

14 Erhöhte Stuhlfrequenz Inkontinenz (Flatus, dünner, fester Stuhl) Nächtliche Leckage Verkürzte Vorwarnzeit (imperativer Stuhldrang) Fragmentation Änderung der Stuhlkonsistenz Stuhlentleerungsstörungen Perianales Ekzem Tenesmen Rektumresektion Anteriores-Resektions-Syndrom

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16 Kolon-Pouch-Designs J-Pouch (Lazorthes/Parc 1986) Coloplasty-Pouch (Maurer/Z graggen 1997) Seit-zu-End (Baker 1950) Fürst et al. Dis Colon Rectum 2002;45:660-7 Fürst et al. Dis Colon Rectum 2003;46:1161-6

17 Kolon-J-Pouch vs. Coloplasty vs. Seit-zu-End Fazio et al. n = 364 J-Pouch Coloplasty p Stuhlfrequenz (24h) Stuhlfrequenz (Tag) Stuhlfrequenz (Nacht) Vorlagengebrauch 54% 70% 0.02 FISI-Score Fraktionierte Entleerung 20 % 39 % 0.03 Darmbezogene Medikamente 8 % 11 % 0.92 Fazio et al. Ann Surg 2007;246:481-90

18 Kolon-J-Pouch

19 Sphinktererhaltende und funktionsoptimierte Operationsverfahren beim Rektumkarzinom Anorektale Funktionsoptimierung durch Colon-Pouch-Verfahren Funktionell ist der Colon-J-Pouch der Coloplasty überlegen, Coloplasty und gerade koloanale Anastomose unterscheiden sich nicht Coloplasty-Pouch und Seit-zu-End-Anastomose sind stets durchführbar Studienbedarf Seit-zu-End-Rekonstruktion

20 Autonome Nerven des kleinen Beckens

21 Qualität der Behandlung Haben sich die Behandlungsergebnisse verbessert?

22 Studiengruppe kolorektales Karzinom SGKRK-Studie Rektumkarzinom (R0, M0) Lokoreg. Rezidiv Beob. 5-Jahres-Überlebensrate 10% 69% 15% 61% 21,5% 20% 61% 58% Median 25% 31% 33% 37% 54% 54% 45% 45% Hermanek, Zentralbl Chir 1997;122(Suppl):20-5

23 Totale Mesorektale Exzision (TME) vs. konventionelle Resektion Internationale Analyse an 5 Kliniken (n=1411) Klinik n Lokalrezidiv MSKCC (N.Y.) % NHH (Basingstoke) % NCC (Tokyo) % Norway (Oslo) % CCCW (Leiden) % Havenga et al. Eur J Surg Oncol 1999;25:368-74

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26 Laparoskopische vs. konventionelle Resektion?

27 Lap. ass. Rektumresektion und exstirpation beim Rektumkarzinom Postoperativer Verlauf 1/1996 3/2005 Lap + Fast-Track n = 16 LAP n = 225 KONV n = 334 Krankenhausaufenthalt (Tage; ±SD) 9.1 ± ± ± 15.8 Chirurgische Komplikationen (%) Allgemeine Komplikationen (%) Anastomoseninsuffizienz (%) 6 9, Letalität (%)

28 Lap. ass. Rektumresektion und exstirpation beim Rektumkarzinom Tumorrezidive (Medianes 3-Jahres-Follow-Up) LAP n = 225 Tumorrezidive (%) 31 (13.8) Lokalrezidive 13 (5.7) Metachrone Fernmetastasen 18 (8.1) Trokarmetastasen 0

29 Laparoskopische Resektion des Rektumkarzinoms zukünftige Evidenz COLOR II Studie Laparoskopische vs. konventionelle Rektumresektion (Prospektiv Randomisierte Multicenterstudie, Studienzentrale: Rotterdam) Angestrebte Zahl der Studienpatienten: 1200 Bislang randomisiert:

30 COLOR II Studie Patientenzahl pro Zentrum Leuven Royal Alexandra Dalhousie Viborg Aalborg Hospital Gentofte Hillerod Odense Roskilde SVS Esbjerg Caritas Hospital Ludwig- Marienhospital Univ Hospital Anam Hospital AMC CWZ CZE MCRZ OLVG Rijnland Hospital Hertogenbosch VUMC Madrid Arrixaca Barcelona SAS de Jerez St Pau Danderyd Hospital Goteborg Orebro Skovde Uddevalla

31 Cochrane Review Laparoskopische versus offene Totale Mesorektale Exzision (TME) beim Rektumkarzinom Breukink et al. Lap Offen Blutverlust + Bluttransfusionen + Kostaufbau + Postop. Schmerzen + Krankenhausverweildauer + Immunologische Dimension + Überleben = = Lokalrezidiv = = Mortalität = = Morbidität = = Anastomoseninsuffizienz = = Onkologisch adäquate Resektion = = Zahl der Lymphknoten = = LQ? Op-Dauer - Konversionsrate -

32 Aktuelle Aspekte in der kolorektalen Chirurgie Radikalitätsprinzipien (Totale Mesorektale Exzision TME) Multimodale Therapiekonzepte (präop. Radiochemotherapie) Funktionserhaltende Operationstechnik: Kurative Resektion (Mehrorganentfernung) sphinktererhaltend nervenschonend Erbliche kolorektale Karzinome (Familienanamnese, FAP) Laparoskopische Resektion (Minimal Invasive Chirurgie) Prognosefaktor Chirurg

33 Sterberaten in Abhängigkeit vom Bruttoinlandsprodukt und von den Gesundheitsausgaben Benko G, Pfeifer J: coloproctology 2009;31:283-90

34 Mortalitätsentwicklung beim kolorektalen Karzinom in Deutschland Benko G, Pfeifer J: coloproctology 2009;31:283-90

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