Fieber im Bauch, denk an alles,! aber auch...?!

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1 Fieber im Bauch, denk an alles,! aber auch...?! Kerstin Kress, Assistenzärztin Innere Medizin Ev. Amalie-Sieveking Krankenhaus, Hamburg Chefärztin Frau Prof. Dr. med. I. Koop Norddeutscher Gastroenterologentag 2012

2 Anamnese ! 31-jähriger männlicher Patient, KFZ-Mechaniker unklare Fieberschübe seit 2 Wochen (bis 40 C) starke epigastrische Schmerzen keine Diarrhoen keine Übelkeit, kein Erbrechen kein Genuss von rohem Fleisch keine Auslandsaufenthalte in den letzten zwei Jahren keine familiären Erkrankungen keine Haustiere Vorerkrankungen! Z. n. traumatischer Abtrennung mehrere Finger der rechten Hand 2007

3 Anamnese! am Tag vor Beginn der Beschwerden ( ) Verzehr eines Croque bei Tasty Croque

4 Klinik ! befriedigender AZ und EZ (BMI 20,5) Herz und Lunge o. B. Abdomen: - weich - deutliche Druckdolenz am linken Leberrand - keine Abwehrspannung - keine Resistenz - physiologische Darmgeräusche

5 Fieberkurve ! 41 C Tag 1 Tag 2 Tag 3 Tag 4 Tag 5 40 C 39 C 38 C 37 C 36 C 35 C

6 Labor !! Referenzwert! CRP 52 mg/dl! < 5,0 mg/dl LDH! 375 U/l! < 248 U/l GOT! 74 U/l! < 35 U/l GPT! 106 U/l! < 45 U/l Hämoglobin! 10,9 g/dl! 14,0 17,5 g/dl Procalcitonin 0,14 ng/ml < 0,5 ng/ml Lipase, -GT, AP, Bilirubin in Normbereich Elektrophorese o. B. Urinstatus o.b.

7 Röntgen-Thorax ! à unauffälliger radiologischer Befund

8 Diagnostik ! Abdomensonographie! wenig Aszites ansonsten unauffälliger Sonographie-Befund TTE/TEE ( )! kein Nachweis einer Endokarditis

9 ÖGD ! Gastritis (umschriebene Rötung der Magenschleimhaut) Biopsie aus dem tiefen Duodenum Histologie: Geringgradig ödematos geschwollene Duodenalschleimhaut mit Lambliasis! Tiemann Albertinen-Pathologie, HH

10 Giardia lamblia!????????

11 Giardia lamblia! à Klinik? Keine Diarrhoen! à Beginn einer Therapie mit Metronidazol anhaltende epigastrische Schmerzen Fieberkurve unverändert

12 CT Abdomen ! à CT morphologisch unauffälliger Abdomenbefund

13 Diagnostik ! Blutkulturen! aerob: Micrococcus luteus anaerob negativ à Kontamination

14 Diagnostik! Autoimmundiagnostik! Rheumafaktor, ANA, c-anca, p-anca, AK gg. dsdna, AK gg. MPO, AK gg. Proteinase 3 negativ Proteindiagnostik! Haptoglobin im Normbereich ß-2-Mikroglobulin 2,11 mg/l (Referenzbereich < 1,31 mg/l) à Lymphom? Hämoglobin-Chromatographie! HbA, HbF, HbA2 im Normbereich kein Nachweis von HbS à Sichelzellanämie

15 Diagnostik! Infektionsdiagnostik! Hepatitis-Serologie (A/B/C/E) negativ HIV negativ CMV negativ EBV negativ Serologie auf Brucellen, Coxiella burnetii, Rickettsia conorii/typhi/ prowazekii, Orientia tsutsugamushi, Leishmanien, Plasmodium falciparum/ malariae/fieldi negativ dicker Tropfen negativ Quantiferon-TB-Test positiv (1,18 IU/ml) (Referenzbereich < 0,35 IU/ml)!

16 Aszitespunktion ! granulozytär entzündliches Aszitespunktat keine atypischen Zellen LDH Leukozyten Granulozyten absolut Gesamteiweiß Albumin 673,0 U/l 6,18/nl 2,3/nl 0,709 g/dl 0,004 g/dl Mikroskopisches Präparat: säurefeste Stäbchen negativ M. tuberculosis-dna positiv

17 ! Diagn. Laparoskopie ! Omentum majus fest mit der Bauchdecke adhärent Peritoneum miliar von Herden übersät Exploration des Dünn- und Dickdarms unauffällig à Adhäsiolyse des Omentum à großflächige Entnahme von Peritoneum! Kerstin Kress Norddeutscher Gastroenterologentag 2012

18 Diagn. Laparoskopie ! Histologie! peritoneales Gewebe mit extensiver verkäsender Granulomatose viszerale Manifestation einer Tuberkulose! Hämatoxylin-Eosin-Färbung, Tiemann Albertinen-Pathologie, HH Kerstin Kress Ziehl-Neelsen-Färbung, Tiemann Albertinen-Pathologie, HH Norddeutscher Gastroenterologentag 2012

19 ! Diagn. Laparoskopie! Magensaft (intraoperativ)! Mikroskopisches Präparat: säurefeste Stäbchen negativ M. tuberculosis-dna positiv Kulturelles Wachstum von M. tuberculosis Bronchiallavage (intraoperativ)! Mikroskopisches Präparat: säurefeste Stäbchen negativ M. tuberculosis-dna negativ kein kulturelles Wachstum von M. tuberculosis Aszites (Punktat)! Kulturelles Wachstum von M. tuberculosis! TBC-Kultur auf Löwenstein-Jensen-Agar h#p://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/0a/tb_culture.jpg Kerstin Kress Norddeutscher Gastroenterologentag 2012

20 Therapie!! Vierfachtherapie über 2 Monate! Isoniazid 300 mg Rifampicin 300 mg Ethambutol 400 mg Pyrazinamid 500 mg Gefolgt von Zweifachtherapie (INH/RMP) über 4 Monate!

21 Verlauf! deutliche Besserung der klinischen Symptomatik Entfieberung 40 C Tag 16 Tag 17 Tag 18 Tag 19 Tag C 38 C 37 C 36 C 35 C 34 C Indischer Patient, seit 24 Jahren in Deutschland lebend!

22 Take home! "! Fieber im Bauch, denk an alles,! aber auch...!!... an die Peritonealtuberkulose!! Vielen Dank!

23 Tuberkulose Organmanifestation! (63,3%) (16,8%) (7,6%) (2,9%) (2,6%) (2,3%) (1,2%) (1,1%) (0,8%) (0,7%) (0,5%) (0,2%) Robert Koch-Institut (2011): Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2009!

24 Abdominelle Tuberkulose! TBC Intestinal (49%) Peritoneal (42%) Visceral (5%) Nodal (4%) Khan et all. (Okt 2006): Diagnostic dilemma of abdominal tuberculosis in non-hiv patients: An ongoing challenge for physicians! World J Gastroenterol!

25 Peritonealtuberkulose! 12% aller extrapulmonalen TBC-Erkrankungen häufig im Lebensjahr Verhältnis Männer zu Frauen entspricht 1,7 : 1 Symptome unspezifisch: Abdomielle Schmerzen (92%) Gewichtsverlust (83%) Fieber (18%) Übelkeit/Erbrechen (22%) Anämie (79%) Aszites (22%) Hepatosplenomegalie (26%) Röntgenologischer Nachweis einer floriden (8%) und ausgeheilten (8%) pulmonalen TBC! Mandal et all. (Okt 2011): Presenting Experience of Managing Abdominal Tuberculosis at a Tertyary Care Hospital in India! Journal of Global Infectious Desease!