Koronare Herzkrankheit Chirurgische Therapie -Teil 2

Transkript

1 Koronare Herzkrankheit Chirurgische Therapie -Teil 2 Prof. Dr. med. H. Jakob Dept. of Thoracic- and Cardiovascular Surgery West German Heart Centre, University Hospital Essen heinz.jakob@uk-essen.de

2 Patientenvorstellung 2

3 Frage 1 Welche der folgenden Diagnosen ist eine Indikation zur ACB Operation? 1. 70%-ige isolierte, symptomatische Stenose im mittleren Anteil des RIVA 2. 50%-ige Hauptstammstenose 3. Signifikante proximale RCX Stenose sowie signifikante proximale RIVA Stenose 4. Über den RCX kollateralisierter RCA Verschluss 5. Symptomatische 3-Gefäss-KHK a) Alle Aussagen sind richtig. b) Aussagen 1, 2, 4 und 5 sind richtig. c) Aussagen 2 und 5 sind richtig. d) Aussagen 2, 3 und 5 sind richtig. e) Alle Aussagen sind falsch. 3

4 Frage 2 Als akutes koronar Syndrom (ACS) ist definiert. 1. Eine instabile AP ohne Enzymanstieg. 2. Eine stabile AP ohne Enzymanstieg. 3. Ein STEMI. 4. Ein NSTEMI. 5. Plötzlich auftretende Brustschmerzen ohne eindeutige EKG Veränderungen mit Enzymanstieg. 6. Bei Belastung rezidivierend auftretende Brustschmerzen, die auf Nitro sensibel sind. a) Alle Aussagen sind richtig. b) Aussagen 1, 3, 4 und 5 sind richtig. c) Aussagen 2 und 6 sind richtig. d) Aussagen 1, 3, 4, 5 und 6 sind richtig. e) Alle Aussagen sind falsch. 4

5 Frage 3 Welche der folgenden Gefässe sind als Graftmaterial für eine AC(V)B Operation geeignet? 1. A. thoracica interna links 2. V. saphena magna 3. A. thoracia interna rechts 4. V. jugularis externa 5. A. radialis a) Alle Aussagen sind richtig. b) Aussagen 1, 2, 4 und 5 sind richtig. c) Aussagen 1, 3 und 5 sind richtig. d) Aussagen 1, 2, 3 und 5 sind richtig. e) Alle Aussagen sind falsch. 5

6 T-Grafting

7 Doppelte A. mammaria Welche Evidenz gibt es?

8

9 T-Graft post OP 9

10 Gegenwart und Zukunft der Bypasschirurgie 10

11 Entwicklung PCI vs. ACB pro Jahr 11

12 Zukunft der Herzchirurgie Können die Kardiologen in Zukunft alles dilatieren?

13 full metal jacket 52-Y/M 3-VD CAD 2-ISR, 1-DNS LVEF 50% Angina (CCS III) PTCA. Stent LAD 1/05 PTCA. Stent RCx RCA 03/06 PTCA. Stent RCA 09/06 PTCA. Stent LAD 09/06 PTCA. Stent RCA 10/06 PTCA. Stent LAD 10/06 6 PCI Sessions with 18 Stents Primary isolated CABG 03/07 LITA LAD RITA-M1 +2 SVC-RCA

14 Männl. Pat., 2 J. nach PCI mit BMS und DES, Tod durch Autounfall NIR in LAD prox. Cypher in LAD mid. Two Cyphers in Cx prox. und distal

15 Note: Das schwarzfarbige ist geklottetes Blut

16 Cypher Stent partial re-endothelialization 50-60% overall

17 Single Center Studie Essen Incidence of death and MACEs during hospital stay Thielmann, M. et al. Circulation 2006;114:I-441-I-447

18 Münster Bad Oeyenhausen Duisburg Essen Düsseldorf Köln Aachen Bonn North Rhine-Westphalia 1. West-German Heart Center Essen, University Hospital, Prof. Jakob 2. Heart Center North Rhine-Westphalia, Bad Oeynhausen, Prof. Körfer 3. Heart Center Duisburg, Prof. Krian 4. University Hospital Düsseldorf, Prof. Gams 5. University Hospital Münster, Prof. Scheld 6. University Hospital Bonn, Prof. Welz 7. University Hospital Aachen, Prof. Autschbach 8. University Hospital Köln, Prof. Wahlers

19 CABG AFTER PRIOR PCI RESULTS OF 29,928 DATA SETS WITH COMPLETE INFORMATION FOR PRIOR PCI 25,752 PATIENTS IN GROUP 1 (NO PREVIOUS PCI) 3,078 PATIENTS IN GROUP 2 (1 PREVIOUS PCI) 1,098 PATIENTS IN GROUP 3 ( 2 PREVIOUS PCI)

20 CABG AFTER PRIOR PCI ADJUSTED ODDS RATIOS PCI vs. no PCI: death PCI vs. no PCI: MACE p=0.21 p= PCI vs. no PCI: death 1 PCI vs. no PCI: MACE p=0.77 p= PCI vs. no PCI: death 2 PCI vs. no PCI: MACE p= p= Massoudy, P. et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2008 in press 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Odds Ratio

21 CABG after PCI Multizentrische Studie NRW Kollektiv von Patienten CABG nach 2 oder mehr PCI führt während des Krankenhausaufenthaltes zu einer Verdopplung der Sterblichkeit (OR 1,9; P=0,0016) und einer signifikanten Erhöhung der MACCEs (OR 1,5; P=0,0005) 22

22 Disc: Hannan 2005 NEJM (2 or more vessel disease) Obervational study, selvtion bias Patienten könnten trotzdem PCI wählen, da weniger invasiv, geringere in hosp. Mortality und pers. Einstellung zu short und long term survival wichtig (OP Vermeidung durch rez. PCIs)

23 Taggart et al. Studien zur CABG bei Hauptstammstenose: Tod im Krankenhaus 2,3-3% Tod nach 2 Jahren: 5-6% Studien zu PCI mit BMS bei Hauptstammstenose (kleine Fallzahlen): Tod im Krankenhaus 0-14% Tod nach 2 Jahren: 3-31% Erneute Revaskularisation: 15-34% Studien zu PCI mit DES bei Hauptstammstenose: Tod nach 30 Tagen: 0-10% Tod nach 1 Jahr: 6-18% Restenose: 6-42% 24

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26 Syntax-Trial

27 Syntax Trial (Serruys ESC 2008) 28

28 Syntax Trial (Serruys ESC 2008)

29 Main results from SYNTAX randomized trial End point CABG (%) DES (%) p MACCE Death/MI/stroke Revascularization < Stroke MI All-cause death Serruys PW et al. European Society of Cardiology Congress 2008; September 1, 2008; Munich, Germany.

30 Long-Term Outcomes of Coronary-Artery Bypass Grafting versus Stent Implantation Edward L. Hannan et al Figure 1. Percentage of Patients Undergoing a Second Revascularization Procedure within Three Years Volume 352: May 26, 2005 Number 21 31

31 Long-Term Outcomes of Coronary-Artery Bypass Grafting versus Stent Implantation Edward L. Hannan et al Figure 2. Unadjusted Kaplan-Meier Survival Curves among Patients with Two-Vessel Disease without Involvement of the LAD Artery (Panel A), Patients with Two-Vessel Disease with Involvement of the Proximal LAD Artery (Panel B), and Patients with Three-Vessel Disease with Involvement of the Proximal LAD Artery (Panel C). Values are percentages at one, two, and three years Volume 352: May 26, 2005 Number 21 32

32 Komplikationen der KHK Ventrikuläre Rhythmusstörungen Low-output-Syndrom Infarkt-VSD Ventrikelaneurysma Myokardruptur Perikardtamponade Mitralinsuffizienz durch Papillarmuskelabriss Infarktnarbe 33

33 Koronare Herzerkrankung I Schlechte linksventrikuläre Funktion Schlechte linksventrikuläre Funktion Gute linksventrikuläre Funktion

34 Ventrikelaneurysma Ventrikelaneurysma Normales Herz 35

35 Ventrikelaneurysma Indikation zur Resektion: zusammen mit Koronar- oder Klappenoperationen bei ventrikulären Rhythmusstörungen bei Herzinsuffizienz bei Thrombembolien 36

36 Ventrikelaneurysma 37

37 Ventrikelaneurysma 38

38 Ventrikelaneurysma 39

39 Ventrikelaneurysma 40

40 Ventrikelaneurysma MRT präoperativ MRT postoperativ 41

41 Ventrikelruptur 42

42 Papillarmuskelabriss 43

43 Ischämische Mitralklappeninsuffizienz Bei 3 5 % zeigt sich eine signifikante Mitralklappeninsuffizienz nach einem Herzinfarkt Bei % zeigt sich eine leichtgradige Mitralklappeninsuffizienz nach einem Herzinfarkt Ursächlich sind: Sehnenfädenabrisse und Papillarmuskelabrisse Papillarmuskeldysfunktion und linksventrikuläre Dysfunktion mit Ringerweiterung 44

44 Ischämische Mitralklappeninsuffizienz Für die akute und schwere Mitralklappeninsuffizienz gilt die sofortige OP Indikation mittels: Mitralklappenrekonstruktion Mitralklappenersatz und Koronarer Revaskularisation 45

45 Chirurgische Therapie der Herzinsuffizienz Ventrikelrekonstruktion nach Dor (SVR) Aneurysmektomie (Batista-Operation) Myosplint Kardiomyoplastie Mitralklappenrekonstruktion Assist-Systeme Herztransplantation.. 46

46 Live-Schaltung in den OP PRÄPARATION DER A. MAMMARIA LINKS 47

47 Vorschau Thema der nächsten Vorlesung: Herzklappenerkrankungen I Ted-basierte interaktive Vorlesung