Innere Quick. Der Fakten-Turbo für Station und Praxis. von Philippe Furger. 2. vollst. überarb. Auflage

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1 Innere Quick Der Fakten-Turbo für Station und Praxis von Philippe Furger 2. vollst. überarb. Auflage Innere Quick Furger schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG Thieme Verlag C.H. Beck im Internet: ISBN Inhaltsverzeichnis: Innere Quick Furger

2 _Neuro: :02 Página 520 Time is brain!!! Verdacht auf Hirnschlag Tabelle 1 Ausserhalb des Spitals oder im Notfallraum EKG-Monitor und Reanimationsbereitschaft (BLS, S. 3) Sauerstoff-Gabe bei SaO2 < 92 % (Maske % oder Brille 4-6 L/min). Ziel-SaO2 > 92 % Blutzucker Kontrolle und behandeln falls notwendig, S. 522 Venösen Zugang schaffen (offenhalten mit NaCl 0.9 %). EKG (12 Abl.) + initiales Labor S. 522 Rasche und präzise Anamnese + Status FAST-Test siehe, S. 521 Den Zeitpunkt bestimmen, an dem der Patient das letzte Mal «normal» war. Zeitfenster bezügl. Thrombolyse: - IV-Thrombolyse-Grenze: 3 h - IA-Thrombolyse-Grenze: 6 h (Basilaristhrombosen werden auch nach > 6 h lysiert) Vor der Thrombolyse keine Gabe von Acetylsalicylsäure! Notfallmässige Verlegung in ein Zentrumspital (falls Thrombolyse am Ort nicht möglich ist) KEINE Bildgebung (CT, MR) vor dem Transfer in ein Zentrumspital (= Zeitverlust!!) Neurostatus wiederholen (inkl. NIHSS Score S. 517) Zeitpunkt des Symptombeginns bestätigen Hirnschlag-Team orientieren Erneut «Risiko-Benefit» mit dem Patienten und dessen Familie besprechen. FAST-Test (Face-Arm-S Bei Vorhandensein von Wahrscheinlichkeit eine 1. Gesichtsasymmetri - Normale Antwor - Pathologische A 2. Armvorhalteversuc - Normale Antwor - Pathologische A 3. Abnormale Sprache - Normale Antwor - Pathologische A Neuroradiologische Bildgebung Neuro-Konsilium (Schädel-MR/CT) Keine Blutung Hirnblutung Rx: Beispiel einer Pat Ischämischer Hirnschlag 1. Thrombolyse evaluieren (Kriterien S. 526) 2. Neurostatus wiederholen (v.a. auf eine schnelle und deutliche Verbesserung achten, welche eine Thrombolyse kontraindizieren würde, S. 526) Intrazerebrale Blutung Konsilium (Neurologe, Neurochirurg) 1 Jahr später rez Thrombolyse indiziert? Siehe Lysekriterien S. 526 Ja Nein Erneut «Risiko-Benefit» mit dem Patienten und dessen Familie besprechen. Falls akzeptabel: Thrombolyse anstreben, S. 527 Allgemeine therapeutische Massnahmen, S. 522 BD-Kontrolle und ggf. Therapie, S. 523 Neurostatus Kontrolle: - Bei Verschlechterung - Je nach Fall ad. notfallmässiges Schädel-CT Blutzucker Kontrolle + Therapie, S. 522 Begleiterkrankungen/Risikofaktoren suchen und behandeln Sekundärprävention, S. 530 «K» Algorithmus: Verdacht auf Hirnschlag. 1,2 BLS Basic-Life-Support, S AHA. Circulation 2005;112: Berner Stroke Unit Stroke Team, 2007 ; Kothari RU et al. Ann Emerg Med 1999 ;33 :373-8.

3 _Neuro: :02 Página 521 Tabelle 1 FAST-Test (Face-Arm-Speech-Test) 2 ). Ziel-SaO2 > 92 % initiales Labor S. 522 ar. > 6 h lysiert) Ort nicht möglich ist) Zeitverlust!!) en. Bei Vorhandensein von > 1 von 3 pathologischen Antworten der Testresultate beträgt die Wahrscheinlichkeit eines Hirnschlags 72 %. 1. Gesichtsasymmetrie beim Ausführen von: «Zähne zeigen» und/oder «Lachen» - Normale Antwort: Symmetrische Gesichtsbewegungen - Pathologische Antwort: Eine Gesichtshälfte bewegt sich nicht gleich wie die andere 2. Armvorhalteversuch während 10 Sekunden (mit geschlossenen Augen) - Normale Antwort: Beide Arme bewegen sich im gleichen Ausmass oder bleiben bewegungslos gestreckt. Weitere Beobachtungen (wie z.b. eine Pronationsbewegung der betroffenen Seite) kann hilfreich sein. - Pathologische Antwort: Ein Arm sinkt im Vergleich zum anderen deutlich ab. 3. Abnormale Sprache. Der Patient wiederholt den Satz: «Morgenstund hat Gold im Mund» - Normale Antwort: Normale Aussprache ohne Artikulationsstörungen - Pathologische Antwort: Undeutliches Sprechen, Gestammel, Gebrauch von falschen Wörtern oder Unfähigkeit zu sprechen Rx: Beispiel einer Patientin mit akutem ischämischen Hirnschlag: NEURO rale Blutung loge, Neurochirurg) Schädel-CT 6 h nach Beginn des ischämischen Hirnschlags: - Temporo-okzipitale Hypodensität rechts - Diskreter Masseneffekt auf das rechte Hinterhorn 1 Jahr später rezidiviert dieselbe Patientin... eutische 2 ggf. Therapie, S. 523 olle: erung. notfallmässiges «K» Hyperintensität, vereinbar mit akutem, hämorrhagischem Hirnschlag. Gleiche Patientin mit Hirnschlagrezidiv 1 Jahr später: - Hyperdensität (nucleus lenticularis links) vereinbar mit akutem hämorrhagischem Hirnschlag links. - Okzipitale hypodense Zone (= Narbe des Hirnschlags) - Hypodensität rechts occipital (Narbe des ischämischen Hirnschlags) - «K» = Kalzifikation des plexus choroideus (ohne klinische Signifikanz) lle + Therapie, S. 522 en/risikofaktoren deln n, S Kothari RU et al. Ann Emerg Med 1999 ;33 :

4 _Neuro: :02 Página 522 Vorg: Vorgehen nach klinischer Diagnosestellung eines Hirnschlages 1,2 1. Siehe Algorithmus, S. 520 Allg: Wichtigste initiale Frage: «Ist eine Thrombolysetherapie indiziert?»: Kriterien siehe S. 526 Wenn keine Lyse durchgeführt wird und eine Blutung bzw. ein Masseneffekt ausgeschlossen ist, wird die Antiaggregation so schnell wie möglich verabreicht. 2. Initiale Blutanalysen (Zusatzuntersuchungen in der subakuten Phase, siehe S. 525): Blutbild, Thrombozyten CRP, Na +, K +, Ca 2+ Blutzucker, HbA1c Harnstoff, Kreatinin CK, Troponin TSH Cholesterin, HDL, LDL, Triglyzeride Gerinnnugsstatus (INR, Quick, aptt, Fibrinogen, Thrombinzeit) ASAT, γgt, LDH u.a. Analysen, je nach Fall 3. Überwachungsprotokoll Nach Thrombolyse, S. 528 Ohne Thrombolyse, S Allgemeine Massnahmen (Kontrollen i.d.r. während 72 h) Sauerstoff, falls SpO2 < 95 % Hydratation (Ziel: Euvolämie) - 1. Wahl i.d.r. NaCl 0.9 % ml/24 h während der ersten 24 h (offenhalten des venösen Zugangs) -- NaCl 0.9 % ist leicht hyperton (308 momol/l H2O) und Ringer-Laktat leicht hypoton (280 momol/l H2O). In gewissen Situationen (z.b. Niereninsuffizienz) kann auch Ringer-Laktat verabreicht werden. -- Weder Glukose noch Dextrose infundieren ( Verschlimmerung das Hirnödems) Oberkörperlage: - 0 bis +30 während der ersten 24 h - Bei intrakranieller Hypertonie: +30 EKG - Akuter Myokardinfarkt? - Arrhythmien (z.b. Vorhofflimmern)? BZ-Werte - Falls > mg/dl Insulintherapie (SC oder IV) - Falls < 50 mg/dl Glukose % IV (10-15 g) Anämie - Bluttransfusionen sind bei Hb < g/l indiziert. Fieber (IMMER Ursache eruieren und frühzeitig behandeln!) - Bei > 37.5 C soll behandelt werden (1. Wahl: Paracetamol bis 4x 1 g PO oder IV) - Die therapeutische Hypothermie (siehe post-reanimation, S. 10) zeigt in kleinen Pilotstudien gute Resultate beim akuten ischämischen Hirnschlag. Zur Zeit gibt es noch keine evidence-based-guidelines. Antibiotika-Prophylaxe: bei immunkompetenten Patienten nicht empfohlen. Dauerkatheter (wenn Patient unruhig oder bei hoher Wahrscheinlichkeit einer Lyse) 5. Antithrombotische Therapie 5.1. Patienten nach Thrombolysetherapie Während der ersten 24 h keine Antithrombotika verabreichen. Ausnahme: nach intraarterieller Thrombolyse ASS 500 mg IV, dann ASS 100 mg/d Nach 24 h und bei Fehlen einer signifikanten Blutung soll eine Antiaggregation (selten eine Antikoagulation mit Heparin) begonnen werden Patienten ohne Thrombolysetherapie (S. 523) Ischämischer Hirnschlag Vorg: Die Plättchenaggregationshemmung wird i.d.r. sofort nach der «negativen» Bildgebung (d.h. keine Hirnblutung im Schädel-CT) verabreicht, AUS- SER die Bildgebung zeige einen Masseneffekt, welcher in den folgenden Tagen zur Kraniotomie führen könnte (das Blutungsrisiko der Kraniotomie unter ASS ist erhöht). In diesem Fall soll 2-4 Tage gewartet werden, bevor mit ASS begonnen wird. Th: Akuttherapie: ASS mg PO oder IV Erhaltungsdosis: ASS 100 mg/d PO (falls KI: Clopidogrel 75 mg/d) Dipyridamol oder Clopidogrel wurde in der Akutphase des ischämischen Hirnschlags in randomisierten Studien nicht untersucht. Frühzeitige Antikoagulation in der Akutphase des ischämischen Hirnschlags Ind: Bei Hirnb 6. Thromboemb auss - D od od 7. Art. Hyperton höch gede Vorg: Ind: Isch Intra Suba - In Vorg: NMH - E - N - H Bei A - K - In Bei H - D - Fa Allg: Die B Patie Ein n Vorg: Art. - E - In Em V A A Art. Em B B Berner Stroke Unit Stroke Team, 2007 ; P. Ringleb, et al. ESO-Guidelines. Cerebrovasc Dis 2008 ;25 :

5 _Neuro: :02 Página asseneffekt ausgeerabreicht. ase, siehe S. 525): ten 24 h (offenhalten nger-laktat leicht hyporeninsuffizienz) kann erung das Hirnödems) is 4x 1 g PO oder IV) 0) zeigt in kleinen hlag. Zur Zeit gibt es t empfohlen. inlichkeit einer Lyse) en. IV, dann ASS 100 mg/d ine Antiaggregation n. ort nach der «negatil-ct) verabreicht, AUScher in den folgenden risiko der Kraniotomie ewartet werden, bevor pidogrel 75 mg/d) se des ischämischen cht. en Hirnschlags Allg: In der Akutphase ist die Antikoagulation relativ kontraindiziert, denn es besteht das Risiko einer Einblutung in das ischämische Hirnschlag-Gebiet. Das individuelle Blutungsrisiko wird in Abhängigkeit der Grösse des Infarktes abgeschätzt. Das Einblutungsrisiko in das ischämische Gebiet wächst mit dem Ausmass des betroffenen Gebietes des Hirnschlags. Bei unklarem Risiko/Benefit-Risiko einer OAK muss mit einem vaskulär gebildeten Neurologen besprochen werden. Ind: 1. Absolute Indikation einer Antikoagulation (schon in der Akutphase) - Sinusvenenthrombose - Hirnschlag bei Patienten mit künstlichen Herzklappen 2. Relative Indikationen während der Akutphase (hier: IV-Heparin-Perfusor ohne Bolus; aber diese Indikationen sind nicht evidence-based!) - Vorhofflimmern - Intrakavitärer Thrombus - Nach Herzinfarkt, schwere Herzinsuffizienz (LVEF < %) - Valvulopathien (z.b. Mitralstenose) - Thrombophilie (erhöhte und andauernde Titer von Antiphospholipid Ak) - Dissektion des extrakraniellen Anteils einer Halsarterie (OAK 6-12 Mt.) Bei Hirnblutung Vorg: Ad. Neuro-Konsilium 6. Thromboembolie Prophylaxe (betrifft «Nicht-thrombolysierte Patienten»!) Ind: Ischämischer CVI (die Prophylaxe soll in den ersten 24 h verabreicht werden) Intrazerebrale Blutung (die Prophylaxe soll nach h begonnen werden, ausser bei Verschlechterung der Klinik, ad. Neuro-Konsilium). Subarachnoidalblutung (kein Konsens; ad. Neuro-Konsilium): - Initial: halbe Dosis des NMH bis am 3. Tag, dann Standardprophylaxe. Vorg: NMH (SC-Gabe) oder Heparin (SC-Gabe) - Dalteparin FRAGMIN 1x IE/d - Enoxaparin CLEXANE 1x 40 mg/d - Nadroparin FRAXIPARINE (gewichtsadaptierte Dosis) oder: - Heparin 2x IE/d SC (1. Wahl bei Nierenisuffizienz) Bei Antikoagulation-KI können folgende Massnahmen angewendet werden: - Kompressionsstrümpfe (Klasse II) oder: - Intermittierende pneumatische Kompression Bei Heparin-induzierter Thrombozytopenie (HIT), ad. Konsilium: - Direkte Thrombinhemmer (z.b. Lepirudin) - Faktor Xa-Hemmer (Danaparoid, Fondaparinux) 7. Art. Hypertonie und Hirnschlag (betrifft «Nicht-thrombolysierte Patienten»!) Allg: Die Behandlung des BD in der Akutphase des Hirnschlags ist kontrovers. Patienten mit sehr hohem oder niedrigem BD in den ersten 24 h haben das höchste Risiko einer neurologischen Verschlechterung (schlechter Outcome). Ein niedriger BD ist in der Akutphase ungewöhnlich, und kann Folge eines ausgedehnten Hirninfarktes, einer Herzinsuffizienz, Hypoglykämie oder Sepsis sein! Vorg: Art. Hypertonie und ischämischer Hirnschlag - Eine abrupte BD-Senkung soll vermieden werden. - In der Akutphase soll der BD ab folgenden Werten vorsichtig gesenkt werden: SBD > 220 mmhg und/oder DBD > 120 mmg Aus verschiedenen internistischen Gründen muss der BD bereits bei niedrigeren Werten gesenkt werden, wie z.b. bei: - Schwergradige Herzinsuffizienz - Aortendissektion - Maligne Hypertonie Siehe «Hypertensiver Notfall», S Hypertensive Enzephalopathie - Akute Niereninsuffizienz Empfehlungen zur antihypertensiven Therapie bei ischämischem CVI: Vorsichtige antihypertensive Therapie bei BD > 220/120 mmhg Antihypertensive Therapie bei Thrombolyse, S. 528 Antihypertensive Therapie bei hypertensiver Notfallsituation, siehe S. 244 Art. Hypertonie und intrazerebrale Blutung Empfehlungen zur Indikation einer antihypertensiven Therapie: Bei BD > 170/100 mmhg (vorsichtig senken!) Beispiele von Antihypertensiva, gleich wie bei Thrombolyse, S. 528 NEURO 523

6 _Neuro: :02 Página 524 Arterielle Hypotonie - Die art. Hypotonie infolge Hypovolämie, oder in Verbindung mit einer neurologischen Verschlechterung, soll mit Volumenexpandern behandelt weden (z.b. HAES-steril, HEMOHES, VENOFUNDIN, VOLUVEN ). Zerebraler Perfusionsdruck - Bei intrakranieller Hypertonie (S. 572) soll ein zerebraler Perfusionsdruck von ca. 70 mmhg beibehalten werden. 8. Abklärungen in der Akutphase (siehe auch Algorithmus S. 520) 8.1. Schädel-CT oder -MR Ind: Alle Patienten mit einem Hirnschlag Bem: Während der ersten Stunden nach einem ischämischen Hirnschlag zeigt das Schädel-CT oft einen Normalbefund. Eine perifokale Hypodensität (Hirnödem) erscheint meist erst nach 1-3 Tagen. Ein Perfusions-CT oder Perfusions/Diffusions-MR erlaubt es, selbst in der akuten Frühphase, einen ischämischen Hirnschlag zu objektivieren. Das CT und das MR (in T2 Sequenzen) können eine Hirnblutung zuverlässig von einer frischen Ischämie unterscheiden. Eine nicht-invasive Angiographie (CT oder MR) der Halsgefässe sollte, wenn immer möglich, durchgeführt werden. Bei Vd. auf einen ischämischen Hirnschlag soll zusätzlich eine Perfusionsbildgebung angefügt werden: - PWI (perfusion weighted imaging) zusätzlich zur MR Untersuchung - Perfusions-CT zusätzlich zur CT Untersuchung 8.2. Lumbalpunktion Ind: Febriler Patient mit Meningismus, S. 544 Verdacht auf Subarachnoidalblutung (S. 581) bei normalem CT-Befund Vorg: Siehe S Karotis/Vertebralis Duplex-Sonographie u/o Angio-CT u/o Angio-MR Allg: Eine Abklärung der intra- und extrakraniellen Arterien ist i.d.r. bei allen Patienten mit ischämischem Hirnschlag indiziert. Ind: Notfallmässig (und falls kein MR mit MR-Angio verfügbar) bei potentiell antikoagulierbaren Patienten mit: - Verdacht auf Karotis- oder Vertebralisdissektion, S Trauma der Halsregion 8.4. Transthorakale Echokardiographie (± transösophageal) Ind: Antikoagulierbarer Patient mit Vd. auf eine nicht bekannte kardiale Emboliequelle (z.b. neuaufgetretenes Vorhofflimmern). 11. Ätiologische Schädel M und zerebr Zerebrale A durchgefüh Transthora EKG, ± 24 Thoraxrönt Zusätzliche - BSG, VD Urin (Statu Falls Diagnos Serumelek ANA, RF Hb-Elektro Thromboph 12. Frührehabilit Das Ziel de - Schmerz - Dekubitu - Schulter - Venenth - Pneumo Vorgehen - Sobald d Frühreh sichtigt: -- Tonu -- Atem -- Kont -- Bera 9. Überwachung und Kontrolle von Hirnschlagpatienten, siehe S Mobilisation Im Liegen ist die Hirndurchblutung am effizientesten, was eine schrittweise Mobilisation der Hirnschlag-Patienten sinnvoll macht. Ideale Oberkörperlage: - 0 bis +30 während der ersten 24 h - Bei intrakranieller Hypertonie: +30 Die Mobilisation soll immer individuell angepasst und mit Kompressionsstrümpfen oder eingebundenen Beinen durchgeführt werden. Bei jeder neuen Stufe muss BD und Puls kontrolliert werden. Bei TIA kann die Mobilisation nach Ausschluss einer hämodynamisch relevanten Stenose der extra- und intrakraniellen Gefässe sofort beginnen. Mob.St. Tage nach Insult/Datum Mobilisation (hausintern anpassen) 1 Strikte Bettruhe. Flachlagerung 2 Strikte Bettruhe. Kopfteil 30 hochgestellt 3 Strikte Bettruhe. Kopfteil 45 hochgestellt 4 Strikte Bettruhe. Kopfteil 60 hochgestellt 5 Am Bettrand sitzen (Begleitung durch Pflege) 6 Im Lehnstuhl sitzen (Begleitung durch Pflege) 7 Herumgehen im Zimmer (mit Pflegepersonal) 8 Freies Herumgehen Tabelle: Mobilisationschema (Mob.St.) nach Hirnschlag (nach Berner Stroke Unit). 524

7 _Neuro: :02 Página 525 dung mit einer neurolobehandelt weden (z.b. EN ). r Perfusionsdruck von chen Hirnschlag zeigt ifokale Hypodensität erlaubt es, selbst in der zu objektivieren. ne Hirnblutung zuver- Eine nicht-invasive, wenn immer möglich, sätzlich eine r MR Untersuchung rmalem CT-Befund o Angio-MR ien ist i.d.r. bei allen fügbar) bei potentiell 11. Ätiologische Abklärungen in der subakuten Phase Schädel MR, neurovaskulärer Ultraschall oder MR-Angiographie der supraaortalen und zerebralen Gefässe, evtl. CT-Angiographie Zerebrale Angiographie (wird abgesehen von der intraarteriellen Thrombolyse selten durchgeführt) Transthorakale oder besser transösophageale Echokardiographie EKG, ± 24 h-ekg, ± R-Test Thoraxröntgen Zusätzliche Blutuntersuchungen: - BSG, VDRL, ± Serumosmolalität Urin (Status + Sediment) Falls Diagnose noch unklar: Serumelektrophorese ANA, RF Hb-Elektrophorese Thrombophilie Abklärung, S Frührehabilitation Das Ziel der Frührehabilitation ist die Prophylaxe von Komplikationen wie: - Schmerzen, Ödembildung - Dekubitus, Kontrakturen - Schulter-Hand-Syndrom - Venenthrombosen - Pneumonien u.a. Vorgehen - Sobald der Zustand der Hirnschlagpatienten stabil ist, können sie der Frührehabilitation zugeführt werden. Folgende Therapiemodalitäten werden berücksichtigt: -- Tonusregulierende Lagerung, funktionelles Durchbewegen -- Atemtherapie. Transfer üben, multisensorische Stimulation -- Kontinenztraining und Ausscheidungsregulierung -- Beratung von Aphasiepatienten, Logopädie, Ergotherapie u.a. NEURO, S. 558 kannte kardiale ern) schrittweise ressionsstrümpfen oder misch relevanten. passen) erung 0 hochgestellt 5 hochgestellt 0 hochgestellt itung durch Pflege) eitung durch Pflege) mit Pflegepersonal) nit). 525