Aktuelles zu Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE)

Transkript

1 Aktuelles zu Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE) Dr. Ingo Klare FG Nosokomiale Infektionserreger und Antibiotikaresistenzen Abt. Infektionskrankheiten Robert Koch-Institut, Bereich Wernigerode 30. April 2014, Fachtagung Krankenhaushygiene, Halle/S.

2 Habitate von Enterokokken Darm von Mensch und Tier (ca cfu / g Stuhl); gelegentlich Vaginalflora, Gallenwege, selten Oropharynx zahlreiche Wirtspezifitäten: E. faecalis, E. faecium: beim Menschen bedeutsamste EK-Spezies, dabei globale Unterschiede: USA, England u. a. europäische Länder: Indien, Japan, Uganda: Diät u. a. Faktoren beeinflussen dieses Verhältnis offenbar E. faecalis > E. faecium E. faecalis < E. faecium E. faecium: häufigste EK-Spezies in gesunden Küken und in Schweinen E. durans: Geflügel (offenbar nicht bei anderen Nutztierarten); Mensch E. gallinarum: Geflügel E. avium: oft in Säugern auch als Geflügel-assoziierte EK-Spezies beschrieben, aber offenbar selten in modernen Geflügelanlagen auch an Pflanzen / Insekten "adaptierte" EK (E. faecium, E. faecalis, E. mundtii, E. casseliflavus) Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

3 Identifizierung von Enterokokken (1) Streptococcus Enterococcus (1984); derzeit ca. 40 Spezies (wichtigste E. faecalis, E. faecium) gram-positive, fakultativ anaerobe Bakterien ovoid, kurze Ketten, Paare oder Einzelzellen keine Cytochromenzyme Katalase-negativ (einige Stämme: Pseudokatalase) meist Reaktion mit Gruppe-D-Antiserum (einige auch mit Gruppe Q) Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

4 Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S., Identifizierung von Enterokokken (2) Hydrolyse von L-Pyrrolidonyl- -Naphtylamid (PYRase-Reaktion) (auch bei Gruppe-A-Streptokokken, nicht aber bei anderen) Wachstum bei 6.5% NaCl und ph 9.6, 10 C und 45 C, Überleben bei 60 C, 30 min Hygiene: KH-Bettwäsche-Reinigung! Galle-tolerant; Spaltung von Esculin Esculetin + Glucose + Fe-Ionen schmutzig-grüner bis braun-schwarzer Farbkomplex (Selektivagar!) + Galle (GP), + Natriumazid (GN) Enterococcosel-Agar Spezies-ID Devriese et al. (1993): J. Appl. Bacteriol. 75: NRZ im RKI-WR: Mikrotiterplatten mit 2 Längsreihen von Substraten (n=24)

5 Identifizierung von Enterokokken (3) molekulare Verfahren zur Identifizierung PCR für bestimmte Spezies-Resistenzeigenschaften (z. B. vanc 1 : E. gallinarum, vanc 2/3 : E. casseliflavus) oder Spezies-spezifische PCRs (E. faecium, E. faecalis, E. durans, E. hirae) PCR der 16S rrna-sequenzen z. B. unbewegliche E. gallinarum [Patel et al. (1998): J. Clin. Microbiol. 36: ; Williams et al. (1991): Res. Microbiol. 142: 67-74] wertvolle Ergänzung zu phänotypischen Methoden oder z. B. bei schneller und genauer Abgrenzung der VanC- von klinisch bedeutsameren VanA- / VanB-Typen Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

6 Identifizierung von Enterokokken (4) Spezies Gelbes Pigment Beweglichkeit E. gallinarum - (VanC 1 ) E. casseliflavus (VanC 2/3 ) E. mundtii - E. faecium, E. faecalis - - u. a. Enterokokken-Arten Murray (1990): Clin. Microbiol. Rev. 3: 46-65; Devriese et al. (1993): J. Appl. Bacteriol. 75: Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

7 Enterokokken-Infektionen (1) Kolonisierung des Gastrointestinaltraktes, Urethra, Vagina wichtige Infektionen: Harnwegsinfektionen Wundinfektionen (insbes. im Abdominalbereich) Bakteriämien [einschl. Endokarditis und Neugeborenensepsis] oft auch polymikrobielle Infektionen Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

8 Enterokokken-Infektionen (2) Meningitis Infektionen der Haut und Weichteile Infektionen des unteren Respirationstraktes mit Prothesen und anderen Fremdmaterialien assoziierte Infektionen (Gelenkersatz, Infusionsgerätschaften, CAPD-Kanülen) weniger häufig Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

9 Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S., Risikofaktoren für VRE-Infektionen schwere Grunderkrankung(en) (Immunsuppression; Onkologie/Hämatologie, Transplant.-einheiten) Chirurgische Eingriffe (intra-abdominal; Herz/Thorax-Chirurgie) Harnwegs- oder Venenkatheter langer KH-Aufenthalt, z.b. in spezifischen KH-Disziplinen Kontakt zu VRE-Trägern (direkt / indirekt), z.b. über Kontakt mit VREkontaminierten medizinischen Geräten oder Oberflächen der Patientenumgebung (z. B. Toiletten, Türgriffe, Nachtschränke, Klingelknöpfe, Bettgestelle, Bettwäsche, u.a.m.) Häufige Antibiotikagabe (Chinolone, Cephalosporine; Glycopeptide)

10 Auftreten von Enterokokken (zumeist VRE) aus Infektionen und Besiedlungen von Patienten in Gesundheitseinrichtungen, aufgeschlüsselt nach klinischen Disziplinen (Einsendungen an das NRZ in 2013) Klinische Disziplin 2013 (n / %) Ambulanter Bereich 8 0,80 Anästhesie 5 0,50 Chirurgie 37 3,69 Dermatologie 1 0,10 Dialyse 3 0,30 Geriatrie 10 1,00 Gynäkologie 7 0,70 Hämatologie/Onkologie 35 3,49 Herzchirurgie 4 0,40 HNO 1 0,10 Innere Medizin ,67 ITS, interdisziplinäre 92 9,18 ITS, Chirurgie ,96 ITS, Innere Medizin ,58 ITS, Transplant.-Chirurgie 22 2,19 Neonatologie 18 1,79 Nephrologie/Urologie 29 2,89 Neurochirurgie/Neurologie 28 2,79 Orthopädie 10 1,00 Pädiatrie 14 1,40 Psychiatrie 2 0,20 Rehabilitation 72 7,19 Unfallchirurgie 10 1,00 Andere ,08 Summe ,00 Dr. Ingo Klare 10 Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

11 Natürliche (intrinsische) und erworbene Antibiotikaresistenzen in Enterokokken Natürliche (intrinsische) Resistenzen Cephalosporine semisynthetische Penicilline (z. B. Oxacillin) Monobactame Aminoglycoside (low level) Lincosamide (zumeist) Polymyxine Streptogramine (E. faecalis) Vancomycin (low-level: E. gallinarum, E. casseliflavus) Erworbene Resistenzen Ampicillin (besonders in E. faecium) Macrolide Aminoglycoside (high level) Chloramphenicol Chinolone Tetracycline (auch Tigecyclin) Oxazolidinone (Linezolid) Streptogramine (Quinupristin/Dalfopristin) (gegen E. faecium und verwandte Spezies) Glycopeptide: Vancomycin, Teicoplanin (besonders in E. faecium: VanA, VanB) Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

12 Häufigkeit bakterieller Erreger von Nosokomialinfektionen (NI) in Deutschland etwa NI / Jahr Verteilung 1. E. coli 17-20% 2. S. aureus % 3. Enterokokken ~ 12 % 4. KNS 8-12 % 5. P. aeruginosa ~ 8 % 6. K. pneumoniae ~ 6 % Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

13 Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S., Häufigste Erreger nosokomialer Infektionen Daten aus Punktprävalenzstudie 2011 Escherichia coli 18,0% Enterococcus faecalis / E. faecium 13,2% Staphylococcus aureus 13,1% Clostridium difficile 8,1% Pseudomonas aeruginosa 5,6% Staphylococcus epidermidis 5,2% Klebsiella pneumoniae 3,5% Bericht aus dem NRZ für die Surveillance nosokomialer Infektionen, Charité, 2013

14 MRE pro 1000 Patiententage Multi-resistente Erreger auf deutschen ITS E. Meyer, pers. Mitteilung, KISS-Daten aus Korreliert 3GC mit resistant erhöhtem E. colieinsatz von 3 rd Gen.-Ceph., Carb. und FC 3GC resistant K. pneumoniae Imipenem resistant A. baumannii Vancomycin resistant E. faecium MRSA Gen.-Cephalosporin-resistente Escherichia coli 3.-Gen.-Cephalosporin-resistente Klebsiella pneumoniae Carbapenem-resistente Acinetobacter baumannii Vancomycin-resistente Enterococci (VRE) Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

15 Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S., Die 5 häufigsten nosokomialen Infektionen (NI) Daten aus Punktprävalenzstudie 2011 Pro Jahr in Deutschland: Personen mit NI, die Gesamtprävalenz auf alle untersuchten Patienten: 5,1 % Häufigste Infektionsarten Infektionen der unteren Atemwege 30,0% Postoperative Wundinfektionen 25,7% Katheter-assoziierte Harnwegsinfektionen 24,8% Clostridium-difficile-Infektionen (CDI, CDAD) 6,8% Primäre Sepsis/Blutstrominfektion 6,1% Bericht aus dem NRZ für die Surveillance nosokomialer Infektionen, Charité, 2013

16 Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S., Häufigste Erreger nosokomialer Infektionen (%) Daten aus Punktprävalenzstudie 2011 Erreger Wundinfektion Atemwegsinfektion HWI Primäre Sepsis Escherichia coli 14,2 11,2 36,7 7,8 E. faecalis 11,5-9,2 2,6 E. faecium 7,0-7,2 7,8 S. aureus 19,8 14,1 2,7 24,3 K. pneumoniae 2,9 5,8 5,1 2,6 Ps. aeruginosa 4,9 14,1 5,1 3,5 S. epidermidis 6, ,0 Bericht aus dem NRZ für die Surveillance nosokomialer Infektionen, Charité, 2013

17 Geffers C. und Gastmeier P Nosokomiale Infektionen und MRE in Deutschland. Dt. Ärzteblatt 108: Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

18 Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S., Enterokokken (Zwischenzusammenfassung) EK sind wichtiger nosokomialer Erreger mit hohem Ausbreitungspotenzial im KH-Milieu (Kola et al., 2010, Crit. Care Med. 38: 50) vergleichsweise hoher colonization pressure (Kolonisierungsdruck; Manifestationsrate) (Ratio: kolonisierte Patienten / infizierte Patienten) relevante EK-Spezies: E. faecalis (60 90%) / E. faecium (10 40%) breite Vielfalt an natürlichen und erworbenen AB-Resistenzen Risikofaktoren im KH: Verweildauer und Antibiotika-Behandlung Infektionen betreffen Risikobereiche und -patienten: (Katheter-assoziierte) HWI (E. faecalis) Endokarditis (5-15 %; E. faecalis) Sepsis, Bakteriämie (5-15 %) Peritonitis, polymikrobielle Wundinfektionen

19 Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S., Ursachen: Ansteigen der Enterokokken- / VRE -Infektionen Einsatz von Antibiotika mit Enterokokken-Lücke [vor allem (orale) Cephalosporine der 3. und 4. Generation; z. T. Chinolone] bzw. Vancomycin VRE moderne operative Möglichkeiten im Rahmen des medizinischen Fortschritts Veränderung des Patientengutes (mehr ältere und / oder immunsupprimierte Patienten) Auftreten u. Verbreitung neuartiger Hospital-Stämme

20 Erworbene Vancomycin-Resistenztypen vana bis vann bei Enterokokken Vancomycinresistenz ist nur ein Problem in E. faecium!!! Werner G (2012): Surveillance of antimicrobial resistance among Enterococcus faecium and Enterococcus faecalis isolated from human (clinical/commensal), food animal, meat and environmental samples. In: T. Semedo-Lemsaddek, M.T. Barreto-Crespo, R. Tenreiro (Hrsg), Enterococcus and safety, Chapter 7. Hauppauge NY: Nova Science Publishers Inc. Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

21 % VAN-Resistenz (n resistente Stämme / n Gesamtstämme) Häufigkeit der VAN-Resistenz in E. faecium und E. faecalis von Patienten in deutschen Krankenhäusern, (Daten aus ECDC/EARS-Net, ) Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S., ,0 15,3% (42 / 274) 16,2% (105 / 647) 15,0 10,0 10,6% (21 / 198) 10,1% (26 / 247) 8,3% (20 / 242) 8,5% (37 / 437) 11,4% (61 / 535) 6,3% (11 / 175) 6,1% (25 / 408) E. faecium 5,0 4,2% (3/71) 3,0% (3/99) E. faecalis 0,0 1,4% (1/70) 0,0% (0 / 210) 0,5% (1 / 216) 0,0% (0 / 238) 0,3% (1 / 395) 0,3% (1 / 320) 0,0% (0 / 283) 0,8% (3 / 374) 0,4% (1 / 273) 0,6% (3 / 543) 0,0% (0 / 563) 0,4% (3 / 690) ,2% (2 / 846) Jahr

22 VRE-Prävalenz invasiver E. faecium in Europa, 2012 European Centre for Disease Prevention and Control; European Antimicrobial Resistance Surv-Net, EARS-Net 2012 data. Stockholm, SE Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

23 Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S., VRE(E. faecium)- Trend in Europa Anstieg in der VRE (E. faecium!)- Prävalenz in Deutschland: 2001 (1,4 %) (16,2 %) European Centre for Disease Prevention and Control, Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surv-Net, EARS-Net Stockholm, SE

24 Resistenztests in % Resistenztests in % Glycopeptid-Resistenzhäufigkeiten nosokomialer E. faecium in Deutschland (ARS-Daten) ARS, Antibiotikaresistenz-Surveillance (am RKI); * Datenstand: Zahlen für 2013 sind im Mai 2014 verfügbar Jahr R I S Total n % n % n % n 2013* ,3 2 0, , ,3 5 0, , ,5 3 0, , ,1 12 0, , ,2 1 0, , Jahr R I S Total n % n % n % n 2013* ,9 5 0, , ,4 9 0, , ,2 2 0, , ,2 4 0, , ,8 1 0, , Prozentuale Verteilung der Resistenztestergebnisse nach Jahr Prozentuale Verteilung der Resistenztestergebnisse nach Jahr r i s r i s Jahr Jahr Dr. Ingo Klare VAN-Resistenz TPL-Resistenz Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

25 2,3 10,4 5,4 15,4 0,9 5,9 3,4 10,2 1,6 6,5 6,4 13,9 4,3 10,9 13,3 22,7 5,8 12,5 12,1 20,6 4,5 11,3 14,3 23,7 Resistenzhäufigkeit (%) Häufigkeit (%) der VAN- bzw. TPL-Resistenzen in E. faecium aus Blutkulturen (ARS-Daten der kontinuierlich teilnehmenden Krankenhäuser) TPL-Resistenz VAN-Resistenz 18,0 16,3 19, ,4 10,4 3,4 6,8 4,0 10,1 7,6 9,2 7,9 2 0 n = Jahr Normal- und Intensivstation Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

26 Resistenzhäufigkeit (%) 1,0 6,8 Häufigkeit der VAN- bzw. TPL-Resistenzen in E. faecium aus Blutkulturen (ARS-Daten der kontinuierlich teilnehmenden Krankenhäuser) 0,3 11,2 1,2 9,4 0,3 5,4 2,9 12,5 5,4 15,9 15,1 29,0 7,6 18,1 14,8 27,4 3,4 13,2 12,9 26, TPL-Resistenz VAN-Resistenz 22,1 21,1 19, ,7 10,6 12,8 8,3 5 2,9 5,7 5,3 1,8 2,6 0 0,7 4,2 n = Jahr Intensivstation Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

27 2,6 2,7 3,1 2,4 4,2 3,2 3,1 3,3 3,7 3,4 2,6 3,8 4,5 5,7 9,1 6,8 9,7 8,7 12,3 11,8 12,1 11,5 14,7 13,7 15,4 16,6 16,1 15,2 13,9 13,2 14,3 12, VAN- und TPL-Resistenz in E. faecium (%) Glycopeptid-Resistenzhäufigkeiten nosokomialer E. faecium in Deutschland (Daten des Labors Dr. Limbach, Heidelberg) Vancomycin Anstieg der VAN-Res.-häufigkeit im Vergleich zur TPL-Res.-häufigkeit vanb-stämme! Teicoplanin Enterokokken- Isolate (n) je Halbjahr E. faecium- Isolate (n) je Halbjahr E. faecium- Anteil (%) je Halbjahr Dr. Ingo Klare I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II I II Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

28 Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S., Übertragungswege für VRE Hospital A Hospital B Gegenstände, med. Instrumente, Bettwäsche, Betten Patient 1 Patient 2 Verlegung Patient 2... med. Personal

29 SmaI-Makrorestriktionsmuster vana-positiver E.-faecium-Isolate aus verschiedenen Krankenhäusern in Deutschland (1998) Molekularmasse [kb] M M M Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

30 Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S., Epidemische VR-E. faecium in dt. KH, strain state ST MT year esp hyl van remarks UW1827 LS ST117 MT vana UW931 LS ST117 MT vana UW2467 HH ST117 MT vana blood culture UW1505 RP ST117 MT vana UW2306 B nd nd vana UW2320 B nd nd vana UW2322 B ST117 MT vana UW2384 BB ST117 MT vana blood culture UW2390 B nd nd vana UW2413 B nd nd vana UW2434 B ST117 MT vana blood culture UW2442 B nd nd vana UW2383 B nd nd vana blood culture UW2321 B nd nd vana UW1806 B ST117 MT vana UW1822 BB ST117 MT vana UW1823 B ST117 MT vana UW2216 B ST117 MT vana UW1983 H ST117 MT vana blood culture UW2987 NRW ST117 MT vana blood culture UW2319 H nd nd vana UW2453 H ST117 MT vana blood culture UW2444 S nd nd vana UW3182 BB ST117 MT vana blood culture UW6518 B ST117 MT vana UW6920 B ST117 MT blood culture UW6882 B ST117 MT blood culture UW6921 B ST117 MT UW6944 MV ST117 MT Dice (Opt:0.50%) (Tol 1.0%-1.0%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-100.0%] Klare et al.,2003; Werner et al., 2012

31 SmaI-Makrorestriktionsanalyse von 23 vanb-positiven E.-faecium-Isolaten aus Patienten und Umgebungsuntersuchungen in der Allgemeinen Chirurgie (ITS) und Neurochirurgie eines Krankenhauses in Berlin Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

32 Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S., vanb-typ-vre auf einer Neugeborenen-Station Patientencharakteristika Alter: 0 11 Monate Stuhlproben auf NICHT-selektiven Medien gescreent (!) VRE-Isolate (n = 76) vanb-typ-vre: 74 vana-typ-vre: 2 (Vancomycin-empfindliche Isolate: 8) PFGE-Analyse identifizierte einen Hauptklon (n = 56) Werner et al., 2012, Antimicrob. Res. Infect. Control 1: 21

33 vanb-typ-vre auf einer Neugeborenen-Station Werner et al., 2012, Antimicrob. Res. Infect. Control 1: 21 * * * * * * 11 E.fm.-Isolate 7 Cluster: - 8 vanb-typ VRE - 2 vana-typ VRE - 1 van-empf. Efm. 56 vanb-type VRE 1 Cluster: * MLST: ST E.fm.-Isolate 15 Cluster: - 10 vanb-typ-vre - 7 VAN-empf. E.fm. Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

34 vanb-typ-vre auf einer Neugeborenen-Station Werner et al., 2012, Antimicrob. Res. Infect. Control 1: 21 Infektionsepidemiologische Untersuchung ( ): 103 Neugeborene: 100 Kolonisierungen vs. 3 Infektionen 10 Neugeborene: Linezolid-Therapie Maßnahmen der Infektionsprävention und -kontrolle Festlegung eines Screening-Programms für MRE Mikrobiologische Umgebungsuntersuchungen (Inkubatoren) Routine-PCR zur Identifizierung der vanb-typ-vre (niedrige VAN-MHK!) Erweiterte Barriere-Maßnahmen für Personal und Besucher (Kittel, Handschuhe, Händehygiene bei allen Tätigkeiten) Mehrmalige Infektionspräventionsschulungen Festlegung eines Antibiotika-Regimes Hinzuziehen von Hygiene-Fachpersonal: Interdisziplinäre Diskussion der Ergebnisse und Festlegung weiterer Maßnahmen Trotz allem: Quelle und Ausbreitungsweg(e) nicht identifizierbar! Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

35 Infektionsprävention und -kontrolle Konsensus-Empfehlung Baden-Württemberg: Umgang mit Patienten mit Glycopeptid-resistenten Enterokokken (GRE) / Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE) (von Baum et al., 2006, Hyg. Med. 1/ ) heike.von-baum@uniklinik-ulm.de constanze.wendt@labor-limbach.de markus.dettenkofer@uniklinik-freiburg.de Ergebnisse des Workshops der DGHM: Prävention und Kontrolle der Ausbreitung von VRE (Vonberg et al., 2007, Anästhesist 56: ) vonberg.ralf@mh-hannover.de Kontrolle von Vancomycin-resistenten Enterokokken im Krankenhaus (Mutters et al., 2013, Dtsch. Arztebl. Int. 110: ) uwe.frank@med.uni-heidelberg.de Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

36 Klinisch-mikrobiologische Labore (67 aus Deutschland, 1 aus Irland), die an das NRZ 2013 insgesamt 1002 Enterokokken-Isolate einsandten. Die Anzahl der einsendenden klinisch-mikrobiologischen Labore in einer Stadt ist bei mehr als einem Labor je Stadt entsprechend im Symbol notiert. Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

37 VRE (E. faecium)-einsendungen an das NRZ % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% vanb vana Verstärktes Auftreten von VanB-VRE auch in Schweden, Frankreich, Polen, Niederlande Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

38 Ursachen des Anstiegs der vanb-häufigkeit? Niedrigere VAN-Grenzwerte (EUCAST) Verbesserte (auch molekulare) Diagnostik vanb-reservoir in Darmkommensalen Biologie der Erreger und deren Resistenzen (übertragbares vanb-element) Dr. Ingo Klare RKI Wernigerode Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

39 Antibiotika-Resistenzhäufigkeiten (%) der in 2013 an das NRZ eingesandten vana- bzw. vanb-positiven E.-faecium-Isolate Dr. Ingo Klare Antibiotikum vana (n=418) E. faecium vanb (n=424) Penicillin 99,5 100,0 Ampicillin 99,5 100,0 Gentamicin a) 55,7 24,5 Streptomycin a) 63,9 81,1 Vancomycin 100,0 98,1 Teicoplanin 100,0 0,2 b) Daptomycin 0,0 0,0 Quinupristin/Dalfopristin 0,7 0,7 Clindamycin 96,9 96,9 Erythromycin 97,4 97,9 Ciprofloxacin 99,0 99,8 Moxifloxacin 99,0 99,5 Linezolid 4,5 2,4 Tetracyclin 64,6 14,9 Tigecyclin 0,7 0,2 Rifampicin 93,3 93,6 Trimethoprim/Sulfamethoxazol 61,7 84,0 Chloramphenicol 0,0 0,0 Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

40 Resistenzen gegen Reserveantibiotika bei Enterokokken-Einsendungen an das NRZ in 2013 Dr. Ingo Klare Spezies (Glycopeptid-resistenztyp) Resistenzhäufigkeiten n (%) Quinupristin/Dalfopristin a) E. faecium (vana) 3 / 418 (0,72) E. faecium (vanb) 3 / 426 (0,70) 6 / 941 (0,64) E. faecium (VAN-s) 0 / 97 (0,00) Linezolid E. faecium (vana) 19 / 418 (4,55) E. faecium (vanb) 10 / 426 (2,35) 81 / 941 (8,61) E. faecium (VAN-s) 52 / 97 (53,61) E. faecalis (vana) 0 / 9 (0,00) E. faecalis (vanb) 0 / 8 (0,00) 5 / 46 (10,87) E. faecalis (VAN-s) 5 / 29 (17,24) Tigecyclin E. faecium (vana) 3 / 418 (0,72) E. faecium (vanb) 1 / 426 (0,23) 11 / 941 (1,17) E. faecium (VAN-s) 7 / 97 (7,22) E. faecalis (vana) 0 / 9 (0,00) E. faecalis (vanb) 0 / 8 (0,00) 8 / 46 (17,39) E. faecalis (VAN-s) 8 / 29 (27,59) Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

41 LNZ-Resistenzhäufigkeiten (%) in nosokomialen E.-faecium-Isolaten: 2002 bis 2013 (Daten des NRZ für Staphylokokken und Enterokokken in Deutschland: VRE/EK-Einsendungen) 10% 9% 8,61% (81 / 941) 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 1,04% (2 / 193) 0,53% 1 / 189) 2,77% (14 / 506) 2,96% (10 / 338) 1,13% (4 / 353) 2,13% (8 / 375) 0,62% (2/ 323) 0,84% (3 / 357) 2,98% (10 / 337) 4,92% (39 / 792) 4,05% (41 / 1012) 0% Jahr Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

42 Linezolid-Resistenz in E. faecium (ARS) Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

43 Linezolid-Resistenz in E. faecium (1) in Enterokokken vermittelt durch Mutation G2576T in 23S rdna in E. faecium n = 6, in E. faecalis n = 4 rdna Gene/Allele pro Genom Mutation G2576T generiert neue NheI-Schnittstelle: Amplifikation der 23S rdna und Restriktion der Amplifikate; Auftrennung im Agilent BioAnalyzer (s. unten; Werner et al., 2004) NRZ: n = 181 LNZ-resistente E. faecium aus 46 Laboren/Krankenhäusern 50 vana (27,6 %), 21 vanb (11,6 %), Rest: VSE Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

44 Linezolid-Resistenz in E. faecium (2) 177/181 Isolate zeigten Mutationen in der 23S rdna (2 5 von 6 Allelen mutiert) Kein LNZ-resistentes Isolat hatte alle 6 Allele mutiert LNZ-resistente Isolate zeigten einen stabilen LNZ-Phänotyp/MHK und Genotyp (Anzahl der Mutationen) beim Passagieren über 7 Wochen im Antibiotika-freien Medium (n = 6) zwei Isolate besaßen eine plasmid-vermittelte LNZ-Resistenz über cfr-gen (zusätzlich zu den 23S rdna Mutationen) Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

45 Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S., Genotypisierung vana-positiver, LNZ-resistenter E.-faecium- Isolate mittels SmaI-PFGE. Stamm-Nr. (NRZ) Jahr esp hyl van-typ Patient Geschl. Alter Klin. Disziplin Stamm-Nr. (Einsender) Material UW vana D., W. m 58 Hämatol./Onkologie Stuhlprobe UW vana D., F. m 49 Hämatol./Onkologie Stuhlprobe UW vana D., W. m 58 Hämatol./Onkologie ANR Stuhlprobe UW van-neg. Z., B. w 59 Hämatol./Onkologie ANR 9672 MSU UW vana S., I. w 67 Hämatol./Onkologie 9871 Rektalabstrich UW vana K., P. w 50 Hämatol./Onkologie MSU UW vana P., E. w 58 Hämatol./Onkologie ANR Rektalabstrich UW vana M., A. m 22 Hämatol./Onkologie ANR Stuhlprobe UW vana H., L. w 20 Hämatol./Onkologie ANR 7337 Rektalabstrich Diese 9 Isolate, die 9 Patienten der Hämatologie/Onkologie eines Universitätsklinikums besiedelten, zeigen die Verbreitung des gleichen Stammes. esp (Enterococcal surface protein) und hyl (Hyaluronidase) sind zwei Virulenzmarker; van-neg., van-negativ; m, männlich; w, weiblich. Der van-negative Stamm UW 9054 könnte das Ausgangsisolat gewesen sein, welches später das vana-gencluster erworben hatte und dann LNZ-resistent wurde.

46 Einsendungen von VRE/EK-Isolaten aus Blutkulturen an das NRZ 2011/2012: 96 Enterokokkenisolate aus Blutkulturen 8 E. faecalis (1 vana) 88 E. faecium: 38 vana (43%), 39 vanb (44%), 11 van-neg. Isolate (13%) MLST-Typisierung von 69 Isolaten (keine Kopie-Isolate!) = 14 MLST-Typen Drei MLST-Typen waren überproportional häufig ST117 (n= 23; 33%; bereits prävalent in als vana) ST192 (n= 15; 21%; meist van-neg. oder vanb-pos.) ST203 (n= 9; 13%; bereits prävalent in 2004/2005 in Süddeutschland als vana-vre) Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

47 VanB-VRE Epidemiestamm ST192 AMP, CIP, VAN, ERY vanb esp hyl Efm (Plasmid plg1) Werner et al., unveröffentlicht Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

48 Risiken der Glycopeptidresistenz bei Enterokokken (E. faecium = Reservoir) weitere Ausbreitung der Resistenz auf E. faecalis (E. faecalis: 60 90% der EK-Infektionen, E. faecium 10 40% der EK-Infektionen) Verbreitung bei Streptokokken (Poyart et al., 1996: S. bovis mit vanb) Auftreten bei Staphylokokken (S. aureus mit vana) (Noble et al., 1992 in vitro 10 Jahre später: US-Kliniken 2002 in vivo!) Folge: u. U. nicht mehr behandelbare Infektionen! Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

49 Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S., Zusammenfassung Aktuelles zu VRE in Deutschland (1) Enterokokken/VRE erlangen zunehmende Bedeutung als nosokomiale Erreger (Platz 2 der durch Bakterien verursachten NI) Reservoir der vana- und vanb-resistenz ist E. faecium; VanB- Resistenz wird heutzutage gut erkannt (EUCAST-MHK-Grenzwerte) häufigster VRE-Typ war jahrelang vana, seit 2009/2010 verstärkt vanb in E. faecium (derzeit: VRE-Einsendungen an das NRZ ca. 50% vana / 50% vanb) ansteigende VRE-Raten sind mit Verbreitung bestimmter MLST- Stammtypen von E. faecium assoziiert (ST117, ST192, ST203) Ursachen des vanb-e.faecium-anstiegs unklar, ebenso die Rolle des vanb-reservoirs in Darmkommensalen

50 Zusammenfassung Aktuelles zu VRE in Deutschland (2) NRZ erhält verstärkt Einsendungen von LNZ-res. Enterokokken, die Mehrheit der LNZ-res. Enterokokken sind keine VRE! z.t. Häufungen mit Linezolid-res. VRE (Cluster) von Patienten aus Krankenhäusern in den NRZ-Einsendungen Resistenzen gegen Linezolid sind auch laut ARS-Daten zunehmend, wenn auch weniger stark im Vergleich zu den NRZ-Einsendungen molekulare Ursachen der LNZ-Resistenz sind bekannte Mutationen in ribosomalen Genen erworbene LNZ-Resistenzen sind auch ohne Selektionsdruck stabil Rolle von cfr als LNZ-Resistenzgen in Enterokokken? Tigecyclin- oder Daptomycin-Resistenzen sind bei Enterokokken sehr selten Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

51 Danksagungen - Uta Geringer - Carola Fleige - Birgit Strommenger - Franziska Layer - Guido Werner - Dorothea Eitze - allen Einsendern von VRE/EK-Isolaten und Ihnen für die Aufmerksamkeit! Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

52 Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

53 Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

54 Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S., vanb-vre-studie des RKI Wernigerode 129 vanb-typ VRE aus 41 deutschen Laboren ( ) Verteilungen der Mikrodilutions-MHK in MH-Bouillon (DIN, EUCAST, CLSI) MHK im VITEK2 und AES nach CLSI und EUCAST Etest Vanco vs. Etest Vanco Makromethode (höheres Inokulum, BHI- statt MH-Agar mit 24 h / 48 h Inkubation Vergleich der Performance von 3 chromogenen Agarmedien: Brilliance TM VRE Agar (Thermo Fisher Scientific) chromid TM VRE (biomérieux) CHROMagar TM VRE (MAST Diagnostika) Klare et al., 2012, Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 74: 171-6

55 Number of isolates vanb-vre-studie (RKI-WR) Verteilung der VAN-MHKs bei 129 vanb-typ-vre >256 MIC in mg/l Klare et al., 2012, Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 74: Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,

56 Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S., Ergebnisse aus der vanb-vre-studie Klassische, VITEK 2 und Etest VAN-MHKs lieferten gleiche Ergebnisse (Erfassung ca. 85 % der getesteten vanb-stämme) Auswertung im VITEK 2 nach CLSI und EUCAST ist identisch VAN-Etest Makro (höheres Inokulum, BHI- statt MH-Agar) ist sensitiver als die klassische Etest -Methode (nur E. faecium) VAN-Etest Makro ist unspezifisch bei E. faecalis (unpubl. Daten) Chromogene Agarmedien (Brilliance TM VRE Agar; chromid TM VRE; CHROMagar TM VRE) sind sensitiver als MHK in Etest Makromethode (Real-time) PCR-basierte Assays haben einen schlechten PPV (pos. predictive value = pos. Vorhersagewert) für VanB-VRE > Bestätigung durch Kultur (vanb in Darmkommensalen?) Klare et al., 2012, Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 74:

57 Dr. Ingo Klare Krankenhaushygiene-Fachtagung, Halle/S.,