Modernes Wundmanagement in der Chirurgie

Transkript

1 Modernes Wundmanagement in der Chirurgie Merlin Guggenheim

2 Übersicht Grundprinzipien Dekubitus Beispiele von Wunddeckungen - chirurgisch - Verbandstechniken

3 Grundprinzipien (eher chirurgische Wahnvorstellungen?) Chirugen sind keine (oder schlechte) Wundmanager Wir wollen Wundverschlüsse Wir mögen keine chronischen Wunden Alles was länger als drei Wochen offen ist heilt mit hässlichen, und/oder instabilen Narben ab!

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7 Exsudationsphase (Entzündungsphase) Proliferationsphase (Granulationsphase) Epithelisierungsphase (Regenerationsphase)

8 Unfall 22 Tage 5 Monate 18 Monate

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10 Grundprinzipien (eher chirurgische Wahnvorstellungen?) Wir mögen keine chronischen Wunden Wunde soll innert nützlicher Frist abheilen Bei ausbleibender Spontanheilung chirurgische Deckung erwägen!

11 Beurteilung 1 d rot/ wegdrückbar feucht weich schmerzhaft 1 d

12 9 d 9 d

13 14 d 14 d

14 22 d 22 d

15 1 d 1 d

16 5 d 5 d

17 10 d 10 d

18 17 d 17 d

19 0 d

20 10 d

21 Neubeurteilung 10 d

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23 Verbrühung mit Teewasser vor 2 Tagen Rot schmerzhaft Mepitel Verband 2 d

24 2 d 12 d

25 1 d

26 10 t

27 Expositionstherapie Hexacorton Schaum

28 0 d

29 Verbrennungen:Konservative Interdisziplinärer Diabetes-Workshop Behandlung Murten, 25./26. Juni d 10 d

30 Grundprinzipien Wir mögen keine chronischen Wunden Wunde soll innert nützlicher Frist abheilen Bei ausbleibender Spontanheilung chirurgische Deckung erwägen!

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32 Chronische Wunden Erstkonsultation beim Plastiker 1. Gefühl für die Wunde bekommen 2. Ev. weiterführende Abklärungen 3. Debridement, inklusive Fremdmaterial und alle kolonisierten, anergen Strukturen unabhängig ihrer funktionellen Relevanz 4. Rekonstruktion / 32

33 Chronische Wunden - Beurteilung Wundstatus: Lokalisation, Grösse, Tiefe, Exposition von funktionell relevanten Strukturen (Knochen, Sehnen etc.) akute Superinfektion Wundumgebung Ursache: Vaskulär Druck/Decubitus Tumor Dermatologie Endokrin Postoperativ / 33

34 Chronische Wunden - Beurteilung Abklärungen Gefässstatus/ Angiologische Abklärung Biopsie, Wundabstrich Röntgenbild, ev. MRI Schuhwerk, Lagerung Erstmassnahmen Ursachenbekämpfung Debridement Wundkonzept Geduld Zeitpunkt/Dringlichkeit der Überweisung Abhängig der Beschwerden/AZ Infekt vs. Kolonisation / 34

35 Chronische Wunden Erstkonsultation beim Plastiker 1. Gefühl für die Wunde bekommen 2. Ev. weiterführende Abklärungen 3. Debridement, inklusive Fremdmaterial und alle kolonisierten, anergen Strukturen unabhängig ihrer funktionellen Relevanz 4. Rekonstruktion / 35

36 Chronische Wunden - Behandlung Wundkonditionierung VAC Heilung per secundam intentionem Spalthauttransplantat Lokale Lappenplastik Gestielte Lappenplastik Freie Lappenplastik Amputation / 36

37 Management Chirurgisch Rekonstruktion freier Composite - Lappen freier Lappen Insellappen Fernlappen lokaler Lappen Transplantat Defekt direkter Wundverschluß

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43 Grundprinzipien Konservative Wundbehandlung ist sehr arbeitsintensiv Wunde säubern: Befreien von allem nekrotischen Material (Sehnen, Belägen, Detritus, Nekrosen) OPS oder Bett/Sprechstunde (Curette, Schere, Messer)

44 Grundprinzipien

45 Grundprinzipien Kolonisierte Wunden vs. Infektion Periphere Rötung, Übelgeruch, Schmerzen, Sekretion Auch nach Débridement möglich Silber schützt vor Kolonisation, kann aber die etablierte Kolonisation/Infektion (Biofilm) nicht gut bekämpfen Infizierte Wunden débridieren oder topisch behandeln

46 Grundprinzipien topische Wundreinigung

47 Grundprinzipien Wundheilung

53 Übersicht Dekubitus

54 Epidemiologie Prävalenz: - Spitäler und Pflegeheime 3-11% - Rückenmarksverletzungen Paraplegikerzentren: 20-30% Inzidenz: - Alle Spitalpatienten: 1-3% - Bettlägrige Patienten: 10-15% - IPS-Patienten: 33% - Pat. mit hüftnahen Frakturen: bis 66%! Kosten: - Verlängert den Spitalaufenthalt und die Kosten jeweils um den Faktor 3

55 Aetiologie Fehlende Druckentlastung (!) Gewebeuntergang abhängig vom Druck und Zeitdauer Kapillärer Verschlussdruck: mmhg 2x2 Regel: 2x endkapillärer Druck (70mmHg) >2h = irreversibler Gewebeschaden Höherer Sauerstoffbedarf: Muskulatur druckempfindlicher als Haut Hautnekrose liegt über deutlich grösserem Nekroseareal

56 Klassifikation Stadium I Nicht abblassendes Erythem der intakten Haut Stadium II Teilschichtiger Hautdefekt, Epidermis und Dermis involviert Stadium III Vollschichtiger Hautdefekt, inklusive Subkutis und evtl. Faszie Stadium IV Vollschichtiger Hautdefekt mit ausgedehnter Destruktion, Gewebsnekrose, Muskel- Knochen- Bindegewebe-Beteiligung (Gelenkskapseln, Sehnenansätze...)

57 Klassifikation Epidermis intakt Scharf begrenzter roter Fleck ist nicht per Fingerdruck wegdrückbar ("Fingertest") Einlagerung von Flüssigkeit mit Blasenbildung Dermaler Defekt Schwarze nekrotische Schicht Darunter liegende Strukturen können nach dem Aufbrechen sichtbar werden Osteomyelitis

58 Stadien der Ulcusentwicklung - unstageable

59 Bakteriologie Bakterien verursachen keine Druckulzera Alle Ulzera kolonisiert Vor allem kommensale Hautflora Osteomyelitis kann Folge der Kolonisation sein Stadium IV Ulzera: Osteomyelitis muss angenommen werden bis sicher ausgeschlossen Gold Standard: Knochenbiopsie und Kulturen

60 Anamnese und Untersuchungen Anamnese: Alter Level der Rückenmarksverletzung Frühere Dekubitalulzera/Deckungen Gehfähigkeit Intellekt, Motivation Stuhl- /Harninkontinez Nikotinkonsum Andere Erkrankungen Soziale Strukturen, Unterstützung

61 Anamnese und Untersuchungen Klinische Untersuchung: Ernährungszustand Neurologische Defizite Kognitive Funktion Mobilität Spastizität

62 Anamnese und Untersuchungen 60 % Zink Albumin Eisen Hämoglobin Transferrin Cholinesterase Vit. B12 Cholesterin Folsäure 0 n = 85 Patienten, Lauber et al: 1994, Geriatrie KSB

63 Anamnese und Untersuchungen Klinische Untersuchung: Ernährungszustand Neurologische Defizite Kognitive Funktion Mobilität Spastizität

64 Anamnese und Untersuchungen Labor: Hämatologie, Chemie Protein, Albumin, Eisen, Transferrin, Folsäure, Ca, Mg, Mikrobiologie, Knochenbiopsie Evtl. Ausschluss Harnfistel (Urethrographie), Rektumfistel CT/MRI etc. je nach Indikation

65 Management Prinzipien Druckentlastung Nekrose entfernen, Infekt behandeln Wundkonditionierung Risikofaktoren Chirurgie Prophylaxe

66 Management Prävention No pressure, no ulcer: Lagerung Hautpflege Elimination von Spasmen Edukation von Patienten/Angehörigen Optimierung von Erkrankungen (Diabetes etc), Ernährung

67 Management Medizinisch - akut Multidisziplinärer Approach (Ärzte/Pflege/Ernährung/Ergo/Physio/ Sozialarbeiter...) Optimierung des AZ (Diabetes, kardial etc) Behandlung von Begleitinfekten pulmonal, Harnwege... Ernährungszustand (Hypoproteinämie!, Spurenelemente Zn, Ca, Fe,...), Vitamine Anämie verbessern Kontaminationskontrolle (Urin- Stuhlableitung, Fisteln) Wundbehandlung

68 Management Chirurgisch Infektionskontrolle: von schmutzig nach sauber überführen Evtl. resistenzgerecht antibiotisch behandeln (bei syst. Infektzeichen) Evtl. topische Antiseptika wie pvp-iod

69 Management Chirurgisch

70 Management Chirurgisch Infektion manifest durch Veränderungen des Ulkusrandes: Rötung Schwellung Druckschmerz Ueberwärmung

71 Management Chirurgisch

72 Management Chirurgisch Upgrading der Wunde Reduzierung der Keimbesiedlung Verbesserung der Ausgangslage vor einer definitiven Defektdeckung

73 Management Chirurgisch Resektion in pseudo-tumor Technik (Guttmann L 1955) Abtragung aller Knochenvorsprünge Knochenbiopsie Entfernung der Neobursa

74 Management

75 Management Chirurgisch NPWT bester temporärer Verband Alternativ wet to dry, semiokklusiv etc. Nach dem Débridement kann Pat. für Deckung optimiert werden

76 Management Chirurgisch Voraussetzungen zur Defektdeckung Wunde: keine Restnekrosen, Granulationsgewebe, keine perifokale Rötung Aetiologie soweit wie möglich behandelt Ernährungszustand optimiert Infektiologisches Konsil bei pos. Knochenbiopsie Gerinnung und Hb im Normbereich Postoperatives Management koordiniert

77 Management Chirurgisch Voraussetzungen zur Defektdeckung

78 Management Chirurgisch Voraussetzungen zur Defektdeckung Antibiotische Therapie (14d/3Mt)? Erneutes Débridement Lappenwahl sollte einfach, sicher und definitiv sein Postop in Luftkissenbett für 3 Wochen Beginn mit passiver Mobilisation nach 3 Wochen, resp. 4 Wochen

80 Management Chirurgisch - lokale Lappenplastik

83 Management Chirurgisch - lokale Lappenplastik (Musculocutaner Glutaeus maximus V-Y Lappen)

84 Management Chirurgisch - lokale Lappenplastik (Musculocutaner Glutaeus maximus V-Y Lappen)

85 Management Chirurgisch - lokale Lappenplastik (Musculocutaner Tensor Fasciae latae Lappen)

86 Management Chirurgisch Perforator-Lappenplastik

87 Management Chirurgisch - Frustrationstoleranz

88 Zusammenfassung Druckentlastung Débridement inkl. Knochenbiopsie Wundkonditionierung und Infektsanierung Behandlung der Risikofaktoren Defektdeckung Prophylaxe

89 Übersicht Weitere Beispiele - chirurgisch - Verbandstechniken

90 Wunddeckung 1 Spalthaut/Vollhaut 2 Lappenplastiken 3 Synthetische Wunddeckung 4 Allogene und Xenogene Haut 5 VAC 6 Dermisäquivalente 7 Tissue engineering Produkte

92 Spalthaut: - In der Regel als MESH Graf (1:1.5 oder 1:3) - Selten als MEEK-Graft (1:6 oder 1:9)

93 Entnahme mit Druckluftdermatom Paget, Wagner, Zimmer Thiersch ,2-1mm dick

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95 Klinik für Wiederherstellungschirurgie Universitätsspital

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97 Spalthaut: - In der Regel als MESH Graf (1:1.5 oder 1:3) - Selten als MEEK-Graft (1:6 oder 1:9) Haut wird auf Korkplatten aufgezogen und in 2x2 mm grosse Quadrate geschnitten Auf speziell dehnbaren Textilien Expansion der Quadrate und Auflage auf die Wunde

98 1. Spalthaut / Vollhaut Spalthaut- MEEK: Equipment

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116 1. Spalthaut / Vollhaut Vollhaut praktisch nur für Korrekturen

117 Lappenplastiken Freie oder gestielte Lappen Freiliegende Gefässe, Nerven, Sehnen, Knochen, Gelenke, Dura, Trachea Häufig nach Stromverletzungen

118 2. Lappenplastiken Gestielte Lappenplastiken (Cross-Finger)

119 Axial gestielter Lappen Der Vater aller axialen Lappen Groin Flap Jan Mc Gregor 1972

120 3 Wochen

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132 Defektdeckungen nach Verletzungen und Tumoren Interdisziplinärer Diabetes-Workshop Murten, 25./26. Juni 2017

133 3 Wochen

134 Wund-Verbände

135 $ $ Sensationell gut Patientenkomfort Interdisziplinärer Diabetes-Workshop Murten, 25./26. Juni 2017 Αχτιχοατ Klinisch erprobt $ Es geht uns nur um den Patienten $ BILLI $ G $ Prof. Müller macht das schon lange

136 Ansprüche an die Wundprotektion: Infektionshemmend Schmerzlindernd Natürliche Wundheilung unterstützend Wundbeurteilung jederzeit möglich Minimaler Arbeitsaufwand Zahlbar Klinik für Wiederherstellungschirurgie Universitätsspital Zürich

137 Tag 0 Tag 0 Tag 10 Tag 10 1 Jahr Bactigras R Mepitel R Mepilex Ag

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147 Ausbehandlung 2 oberflächlicher- middermaler Verbrennungen Nutzung in Kombination mit Keratinozytenspray Vorteile: Einfach anzulegender Verband Gute Analgesie Mobilisation im Verlauf möglich Bei korrekter Indikationsstellung einzige Intervention Kosten- und Ressourcen-sparend

148 3. Synthetische Wunddeckung - temporär Verpuffung- Zweitgradig oberflächliche Verletzung

149 Suprathel und Mepitel

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157 Interdisziplinärer närer Diabetes-Workshop Murten, 25./26. Juni 2017

158 Verbände

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160 Allogene Haut Allogene Haut (Glycerolpräservierte) Leichenhaut beste Deckung für 5-7 Tage

161 Allogene und xenogene Haut

169 Allogene und xenogene Haut Allogene Haut Indikation 2 tief

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172 Dermisäquivalente

173 Dermisäquivalente Dermisäquivalente (Integra ) Indikationen - Problemwunde

174 Dermisäquivalente Dermisäquivalente (Integra ) Indikationen - Narbenkorrekturen

175 Dermisäquivalente Dermisäquivalente (Integra ) Indikationen - Narbenkorrekturen

176 Autogene Keratinozyten

177 7. Autogene Keratinozyten Nach ca. 3 Wochen Keratinozytensheet Die zu deckenden Bereiche müssen auf den Tag vorbereitet sein

178 7. Autogene Keratinozyten Sandwichtechnik 1:3 SHT dann Kera-sheet Kera-sheet direkt

179 Autogene Keratinozyten Take-Down In der Regel nach 10 Tagen

180 Autogene Keratinozyten Häufig Idealfall

181 Autogene Keratinozyten Problem Fehlende Dermis > ungenügende Verzahnung der Keratinozyten > instabile Narben Lange Kultivierungszeit (ca. 3 Wochen) Granulationsgewebe notwendig, schlecht auf Integra Teuer (ca CHF/m 2 )

182 Zusammenfassung Drumherum (Patient), nicht nur Wunde behandeln Ernährung Vaskularisation Diabetes Wunden sollen immer rschmöglichst verschlossen werden Chirurgische Deckung immer wieder erwägen Konservative Wundpflege ist arbeitsintensiv

183 Danke für Ihre Interdisziplinärer Aufmerksamkeit! Diabetes-Workshop Murten, 25./26. Juni 2017