Akut- und chronische Schmerztherapie in der Wundbehandlung

Transkript

1 Akut- und chronische Schmerztherapie in der Wundbehandlung 13. Luzerner Wundtag, 25. April 2018 Dr. med. Katrin Meyer Schöniger

2 Team Schmerztherapie Luzerner Kantonsspital 2

3 Themen Handlungsempfehlungen/ Guidelines Wundschmerztherapie Schmerzerfassung/ Definition Schmerz Schmerzformen Analgetika/ Coanalgetika Schmerztherapie bei Verbandwechsel/ Reservemedikation Medikation bei chronischen Schmerzen Interventionelle Schmerztherapie im stationären Setting: Fallbeispiel 3

4 Ändern auf Webseite 4

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7 Definition Schmerz: Weltschmerzorganisation, International Association for the Study of Pain (IASP) ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird"

8 Frage 1: Wieviel Prozent der chron. Wundpatienten leiden unter Schmerzen? a. 0-20% b % c % d % 8

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12 Universitätsspital Basel 12

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14 14 ewma.org 2002

15 Definition Schmerz Schmerz ist ein komplexes und subjektives Wahrnehmungsphänomen, das von physiologischen, psychologischen, emotionalen und sozialen Faktoren beeinflusst wird. Bio-Psycho-Soziales Modell 15

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17 Das Geheimnis der Medizin besteht darin, den Patienten abzulenken während die Natur sich selber hilft. Voltaire

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19 Lokale Massnahmen Lidocain 1%-2%, vor dem Verbandswechsel für 30-60min. lokal 1/2 Stunde vor Verbandwechsel Sog stoppen, Lidocain in den Schaumstoff des VAC spritzen Morphin Gel lokal Ibuprofen dressings 19

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21 Schmerzformen Nozizeptiver Schmerz Muskuloskelettaler Schmerz Neuropathischer Schmerz Viszeraler Schmerz Funktionelle Beschwerden, Psychosomatisch? Mixed Pain Widespread Pain

22 WHO Stufenschema + Lokalanästhetika

23 Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern, September

24 Stufe 1 Analgetika Paracetamol Metamizol nicht-steroidale Antirheumatika 24

25 Wirksamkeit Nichtopioid-analgetika Paracetamol: NNT 3,7 für 500mg, NNT 3,5 für 1000mg NSAR: Ibuprofen NNT 2,7 für 200mg, NNT 2,4 für 400mg Metamizol: vergleichbar mit NSAR, NNT 2,4 für 500mg, höhere Dosen sind wirksamer als tiefere Opioid plus Paracetamol: deutlich grössere Wirksamkeit gegenüber Paracetamol oder Opioid alleine Opioide: deutlich steilere Dosis-Wirkungskurve: Morphin 10mg im. NNT ca. 3, 20mg im. NNT 1,5 25

26 Hemmung COX 1 und COX 2

27 NSAR: gastrointestinale Nebenwirkungen Guidelines American College of Gastroenterology, 2009

28 NSAR: renale Nebenwirkungen (UpToDate) 28

29 NSAR: kardiovaskuläres Risiko 29

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31 Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern, September

32 Frage 2: gesunder Patient, NRS 4-5, Schmerztherapie postoperativ nach VAC-Wechsel abdominal? a. Paracetamol b. Metamizol c. NSAR d. Kombination von Stufe 1 Analgetika e. Tramadol f. Stufe 1 plus Opioid kurzwirksam in Reserve g. Opioid langwirksam 32

33 Frage 3: 80-jähriger Patient, art. HT, KHK, Diabetes, NRS 4-5, Schmerztherapie postoperativ nach VAC Wechsel abdominal? a. Paracetamol b. Metamizol c. NSAR d. Kombination von Stufe 1 Analgetika e. Tramadol f. Stufe 1 plus Opioid kurzwirksam in Reserve g. Opioid langwirksam 33

34 Frage 4: 80-jähriger Patient, art. HT, KHK, Diabetes, NRS 7-8, Schmerztherapie postoperativ nach VAC Wechsel abdominal? a. Paracetamol b. Metamizol c. NSAR d. Kombination von Stufe 1 Analgetika e. Tramadol f. Stufe 1 plus Morphin kurzwirksam in Reserve g. Stufe 1 plus Oxycodon kurzwirksam in Reserve h. Morphin langwirksam und in Reserve i. Oxycodon langwirksam und in Reserve 34

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36 Opioide: Vorteile keine Endorgantoxizität individuelle Therapie möglich breite Palette an Substanzen und Verabreichungsformen Retardpräparate Schnell wirksame Präparate (Onkologie)

37 Opioide: Nebenwirkungen Obstipation 16%: keine Toleranzentwicklung, Laxantien geben Übelkeit 15%: vor allem bei Beginn, Toleranzentwicklung hilft Schwindel 8% Somnolenz 9%: Toleranzentwicklung hilft Erbrechen 5% Hautprobleme 4% (trockene Haut, Juckreiz) Verwirrtheit/ Dysphorie: ausreichende Hydrierung sicherstellen, Kreatininkontrolle Atemdepression: bei Schmerzen idr. kein Problem Myoklonien: Behandlung mit Clonazepam (Rivotril) Harnretention (anticholinerge Effekte) Abhängigkeit/ Suchtgefahr: bei Einsatz als Analgetikum idr. unproblematisch verminderte kognitive Leistungsfähigkeit: vor allem am Anfang der Therapie, Toleranzentwicklung hilft (Cave Komedikation und Komorbidität!) Sturzrisiko: Rigidität der quergestreiften Muskulatur (Ausnahme Buprenorphin)

38 Welches Opioid? Erfahrung des Arztes Alter des Patienten Nierenfunktion/ Leberfunktion? Komorbiditäten Komedikation andere (Genetik)

39 Opioide bei Niereninsuffizienz plus: Oxycodon (vorwiegend über Leber metabolisiert) 39

40 Codein 40

41 Tramadol 41

42 Prinzip Basis und Reservemedikation Reservemedikation: 1/6-1/10 der Basismedikation

43 Handlungsanleitung Wundmanagement, Spitex Stadt Luzern, September

44 konkret: Vorschlag Reservemedikation wenn immer möglich per os subkutane Gabe wenn möglich vermeiden, schlecht steuerbar, Aufnahme sehr individuell Morphin Tropfen Oxycodon per os Buprenorphin sl. Fentanyl buccal 44

45 Pethidin? 45

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47 Interventionelle Schmerztherapie Fallbeispiel: männlicher Patient, 45jährig 1. Wundheilungsstörung Vorfussstumpf rechts mit Infekt bei PAVK Stadium IV rechts und Bypassverschluss - 12/2009: popliteo-poplitealer Venenbypass rechts bei mykotischem, thrombosiertem Poplitealaneurysma nach Drogeninjektion - 01/2010: Thrombolyse und PTA des popliteo-poplitealen Venenbypass bei Bypassfrühverschluss - 01/2014: Aneurysmaresektion und Venenpatchplastik bei sacculärem Aneurysma des Venenbypass rechts - 01/2017: Bypassverschluss mit distaler Embolisation in die Unterschenkelarterien bei erneutem teilthrombosiertem Bypassaneurysma, intraarterielle Thrombolysetherapie - 01/2017: Neuanlage popliteo-poplitealer Venenbypass mit V. saphena magna von links - 02/2017: Rezidiv-Bypassverschluss bei Bypassstenose, Katheterlysetherapie und PTA der Bypassstenose : Rezidivbypassverschluss im Stadium PAVK IIb, konservative Therapie mit Ilomedin - Nekrosektomie : Wachstum von Pseudomonas aeruginosa : Femoro-cruraler Venenbypass auf die blockierte A. tibialis anterior rechts (Vena saphena magna reversed vom linken Unterschenkel proximal End-zu-End AFS, distal End-zu-Seit ATA) und transmetatarsale Vorfussamputation - Verschluss Venenbypass ED Hepatitis C - St. n. iv Drogenabusus - Virämie nicht nachweisbar 01/

48 Verlauf Therapien 1. Revision Amputationsstumpf Vorfuss rechts Wunddébridement und Anlage eines VAC-Verbandes Fuss rechts mit nachfolgendend regelmässigen VAC-Wechseln 3. Vorfussnachamputation und Wundverschluss rechts Modifizierte Lisfranc-Amputation rechts Unterschenkel-Amputation nach Burgess rechts Antibiotika Piperqacillin/Tazobactam Co-Amoxicillin Nopil forte 48

49 Schmerztherapie: Bei Visite Pat. unruhig und schmerzgeplagt. Er berichtet seit 2 Tagen Schmerzen (7-8/10) im Bereich des Fusses zu haben, welche schlecht auf die bereits verordnete orale Schmerztherapie ansprächen. Zur Ueberbrückung der Zeit, bis Kapazität für das Legen eines PNK bestehen: Erhöhung der Targindosis auf 2x 30/15 sowie Anlegen einer iv-mo-pca 1,5 mg/5`. Pat. ist für dist. Ischkath. aufgeklärt und wird bei Kapazitäten im OPs aufgeboten. Aktuell ist der Sz besser (5-6/10) Analgetika: Targin im Verlauf erhöht bis 50/ , Morphin/Ketamin PCA 1.5mg alle 5min, Lyrica 200mg 1-0-1, Catapresan 75mg mg Schmerz-Katheter: Dist. Ischiadicus Katheter: , (disloziert), , Femoralis Katheter: Saphenus Katheter:

50 distaler Ischiadikuskatheter 50

51 erweiterte interventionelle Massnahmen : CT gesteuerte Sympathikolyse nicht möglich, da Patient nicht 3 min ruhig/flach liegen kann : morgen Sympathikolyse mit Anästhesie/durch Anästhesie, zunächst Versuch mit Lokalanästhesie und bei Gelingen mit Alkohol : BV gesteuerte diagnostische Sympathikolyse unter Sedation : CT-gesteuerte therapeutische Sympathikolyse 51

52 Lumbale Sympathikusblockade Höhe L2 rechts Applikation von 10m Chirocain 0,5% 52

53 Verlauf, Eintrag Schmerzvisite : Patient hatte gestern eine gute Nacht verbracht, zwar viel die PCA gedrückt (94/95) Boli, konnte aber das Bein länger gerade halten (für ca.10 min) und die Schmerzattacken sind ausgeblieben. VAS in Ruhe 4-5. Bein aus dem Bett hängen: VAS 2-3. Pat. ist insgesamt recht zufrieden : Patient ist mit der momentaner Schmerztherapie zufrieden Uhr: Patient hat eine akute Schmerzattacke : Patient gibt weiterhin starke Schmerzen in der Nacht an (Horror-Nacht). 53

54 Sympathikolyse lumbal rechts auf Höhe LWK 3 mit Applikation von 8 ml eines Gemisches von C2 96% : Rapidocain 1% : Iopamiro im Verhältnis 8 : 1 : 1. regelrechte Verteilung des Gemisches retrokaval. 54

55 Verlauf Modifizierte Lisfranc-Amputation rechts am Unterschenkel-Amputation nach Burgess rechts am , chirurgisch eingelegter Ischiadikuskatheter vom Neu Saroten 25mg abends. PCA gestoppt am Austritt in Reha am mit Targin 20/10mg 1-0-1, Lyrica 200mg 1-0-1, Saroten 25mg 0-0-1, Novalgin 500mg , Dafalgan 1gr Verlaufskontrolle vom : Nach Unterschenkelamputation ist der Stumpf mittlerweile perfekt abgeheilt. Die Analgesie mit Opiaten ist beendet, lediglich Lyrica wird noch in der Dosis 2 x 50 mg eingenommen und wird über die nächsten Wochen ausgeschlichen. 55

56 Take Home Message Schmerzen ernst nehmen Schmerzen erfassen und dokumentieren Individuelle Therapie angepasst an Komorbidäten und individuelle Situation des Patienten Medikation wenn immer möglich per os Kein Pethidin! im stationären Setting an regionalanästhesiologische Optionen denken Multimodaler Therapieansatz 56

57 Anhang 57

58 Agranulozytose-Risiko bei Metamizol < 1:

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