Herz Update für den Notarzt 2018
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- Emilia Egger
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1 Herz Update für den Notarzt 2018 Assoz.Prof. PD Dr. Gert KLUG University Clinic of Internal Medicine III Cardiology and Angiology Medical University of Innsbruck
2 Überblick STEMI NSTEMI Reanimation Zusammenfassung
3 Kinder- und Herz-Zentrum Universitätsklinik für Innere Medizin III Kardiologie und Angiologie Leiter: Interim. Prof. Günther Weiss
4 Kinder- und Herz-Zentrum
5 Kinder- und Herz-Zentrum Ansprechpartner: Herzkatheter-Handy bei STEMI 24h/7d: Tel: gibt Transportweg (dirket / MZA) vor.
6 Kinder- und Herz-Zentrum Direkt ad CCU / HK über CCU über Blaue Lifthalle, 2. Stock, Klingel
7 Herz Update für den Notarzt 1. STEMI
8 STEMI / NSTEMI: Guidelines ESC STEMI-Guidelines ESC Reavskularisierungs-Guidelines 2014 ESC NSTEMI-Guidelines 2015 ESC Focused Update on DAPT 2017
9 STEMI / NSTEMI: Guidelines Ibanez B (2017) EHJ; 00: 1.
10 STEMI / NSTEMI: Guidelines Ibanez B (2017) EHJ; 00: 1.
11 Fallbespiel 1 Mann, 61a (Tourist in Ischgl) Heftige Thoraxschmerzen seit Uhr Vor Ort Uhr
12 Fallbespiel 1 Mann, 61a (Tourist in Ischgl) Heftige Thoraxschmerzen seit Uhr Vor Ort Uhr RR: 165/100, HF 90, AF 20, BZ 174 Was nun?
13 Steg G (2012) EHJ; 33: Ibanez B (2017) EHJ; 00: 1. STEMI: Diagnose EKG 12-Kanal EKG innerhalb von 10 Minuten EKG Monitoring bei V.a. ACS Mit Defibrillationsbereitschaft Class I I LOE B B
14 Fallbespiel 1 2 Ableitungen UND: 1mm Extremitäten 2mm Brustwand
15 Fallbespiel 1 2 Ableitungen UND: 1mm Extremitäten 2mm Brustwand
16 Fallbespiel 1 2 Ableitungen UND: 1mm Extremitäten 2mm Brustwand
17 Fallbespiel 1 2 Ableitungen UND: 1mm Extremitäten 2mm Brustwand STEMI Triage? Initialtherapie?
18 Fallbespiel 1 Im Zweifel HK-Handy: Alter, Geschlecht V.a. NSTEMI / STEMI (VW/HW?) Schmerzbeginn? Hämodynamisch / respiratorisch stabil? Relevante Komorbiditäten? Triagevorschlag / Anfahrtszeit / -art?
19 Fallbespiel 1 Im Zweifel HK-Handy: Alter, Geschlecht V.a. NSTEMI / STEMI (VW/HW?) Schmerzbeginn? Hämodynamisch / respiratorisch stabil? Relevante Komorbiditäten? Triagevorschlag / Anfahrtszeit / -art? Vom HK-Handy: Triagevorschlag, Vorschlag Initialtherapie
20 STEMI: Triage Ibanez B (2017) EHJ; 00: 1.
21 STEMI: Triage Ibanez B (2017) EHJ; 00: 1.
22 Lysetherapie Pinto et al. (2006): Circ; 114: 2019.
23 Lysetherapie Steg PG (2012) EHJ; 33:2569. Ibanez B (2017) EHJ; 00: 1. (½-Dosis bei Alter > 75a)
24 Lysetherapie Steg PG (2012) EHJ; 33:2569. (½-Dosis bei Alter > 75a) Kontraindikationen
25 Lysetherapie Steg PG (2012) EHJ; 33:2569. Neurologie (½-Dosis bei Alter > 75a) Kontraindikationen
26 Lysetherapie Steg PG (2012) EHJ; 33:2569. Neurologie Blutungsneigung (½-Dosis bei Alter > 75a) Kontraindikationen
27 Lysetherapie Steg PG (2012) EHJ; 33:2569. Neurologie Blutungsneigung Gefäßverletzung / OP (½-Dosis bei Alter > 75a) Kontraindikationen
28 Lysetherapie Ibanez B (2017) EHJ; 00: 1. Valgimigli M (2017) EHJ; 0: 1. Neurologie Blutungsneigung Gefäßverletzung / OP (½-Dosis bei Alter > 75a) Kontraindikationen
29 Ibanez B (2017) EHJ; 00: 1. STEMI: Initialtherapie Opioide Titrieren nach Beschwerden (+ Antiemetikum) Class Sauerstoff Hypoxie (SpO2<90%) I C Sauerstoff SpO2 > 90% III B Benzos Bei Angst IIa C Betablocker Wenn stabil: Bei Hypertonie Bei Tachykardie Betablocker Bei Hypotonie Bei Herzinsuffizienz Atropin Hypotonie + Bradykardie I IIa III LOE C B B
30 Antithrombotische Therapie Roffi M et al. (2016) EHJ; 37:267.
31 Antithrombotische Therapie Roffi M et al. (2016) EHJ; 37:267.
32 Antithrombotische Therapie Roffi M et al. (2016) EHJ; 37:267.
33 Adapted from Windecker G et al. (2014) EHJ. Ibanez B (2017) EHJ; 00: 1. STEMI: Antithrombotische Therapie ASS (FMC!) mg p.o mg i.v. P2Y12 (FMC!) Clopidogrel (Plavix) 600 mg Prasugrel (Efient) 60 mg Ticagrelor (Brilique) 180 mg Cangrelor (Perfusor) AK- Therapie UFH 70 U/kg (=4900 IE bei 70 kg KG) egal ob GP IIb/IIIa Class I I I I IIa I LOE B A A A C C KI Prasugrel (Efient): Blutungsrisiko (zb. OAK), (Z.n.) Intrakranieller Blutung, aktive Blutung, Z.n. Stroke/TIA; nicht empfohlen bei KG<65kg, Alter > 75a. KI Ticagrelor (Brilique): Blutungsrisiko (zb. OAK), (Z.n.) Intrakranieller Blutung, aktive Blutung
34 STEMI: Antithrombotische Therapie Wiviott SD et al. (2007) NEJM; 357:2001. Wallentin L et al. (2009) NEJM; 361:1045. Frick M et al. (2011) WiKliWo; 123:468. TRITON-TIMI-38: Efient PLATO: Brilique
35 STEMI: Preloading ATLANTIC Montalescot G et al. (2014) NEJM; 371:1016.
36 STEMI: Preloading ATLANTIC Roffi M et al. (2016) EHJ; 37:267. Stentthrombosen in 30d
37 Adapted from: Ibanez B (2017) EHJ; 00: 1. Patient unter OAK? Class Fibrinolyse Unter OAK (relative KI) III PCI Auch wenn Delay > 120 Minuten I TASS 150 mg i.v. oder p.o. I Clopidogrel 600 mg p.o. I Prasugrel Ticagrelor AK-Therapie 60 mg 180 mg UFH 70 U/kg (=4900 IE bei 70 kg KG) egal ob GP IIb/IIIa III III IIa
38 Fallbespiel 1 Triage: ad HK Initialtherapie: 5000 Heparin, 500 mg Aspirin, 600mg Plavix, 5 mg Beloc, 10 mg Vendal, 10 mg Paspertin.
39 Fallbespiel 1 RCA 100 0% mit DES um Uhr Verlauf: TropTmax: 2057, Ckmax: 1400 Echo: LVEF 50%
40 Wechsel DAPT Rollini F (2015); Nat Rev Cardiol.
41 STEMI Fragen?
42 Herz Update für den Notarzt 2. NSTEMI
43 Fallbespiel 2 Frau, 83a (Hall in Tirol) Seit Wochen Thoraxschmerz bei Belastung Aktuell auch in Ruhe
44 Fallbespiel 2 Frau, 83a (Hall in Tirol) Seit Wochen Thoraxschmerz bei Belastung Aktuell auch in Ruhe Adipositas, ahtn, DM II, grüner/grauer Star RR: 206/78, HF 88 Was nun?
45 Fallbespiel 2
46 NSTEMI: Early Rule-Out Roffi M et al. (2016) EHJ; 37:267.
47 NSTEMI: Triage Roffi M et al. (2016) EHJ; 37:267.
48 NSTEMI: Triage Roffi M et al. (2016) EHJ; 37:267.
49 NSTEMI: Triage Roffi M et al. (2016) EHJ; 37:267.
50 NSTEMI: Triage Roffi M et al. (2016) EHJ; 37:267.
51 Roffi M et al. (2016) EHJ; 37:267. Valgimigli M (2017) EHJ; 0: 1. NSTEMI: Antithrombotische Therapie ASS (FMC!) P2Y12 (nach Diagnose) Preloading (PCI < 48 h) AK-Therapie mg p.o mg i.v. Clopidogrel (Plavix) 600 mg Prasugrel (Efient) 60 mg Ticagrelor (Brilique) 180 mg [Cangrelor] Prasugrel Ticagrelor Clopidogrel at time of diagnosis (UFH, Fondparinux, Bivalirudin) Class I I I I? III?? I LOE A B B B? B?? B
52 NSTEMI: Preloading ACCOAST Endpoint (%) Montalescot G et al. (2013) NEJM; 369: Pre-treatment 10.0 No Pre-treatment 9.8 CV Death, MI, Stroke, UR, GPIIb/IIIa Bailout Pre-treatment 10.8 No Pre-treatment Hazard Ratio, 1.02 (95% 0.84, 1.25) P=0.81 Hazard Ratio, (95% 0.83, 1.20) P=0.98 No. at Risk, Primary Efficacy End Point: No pre-treatment Pre-treatment Days From First Dose
53 NSTEMI: Preloading ACCOAST Montalescot G et al. (2013) NEJM; 369:999. Endpoint (%) 5 4 Hazard Ratio, 1.90 (95% 1.19, 3.02) P=0.006 Hazard Ratio, 1.97 (95% 1.26, 3.08) P= Pre-treatment 2.6 Pre-treatment All TIMI Major Bleeding 1 0 No Pre-treatment 1.4 No Pre-treatment 1.5 No. at Risk, All TIMI Major Bleeding: No pre-treatment Pre-treatment Days From First Dose
54 Fallbespiel 2 Monitoring, Aspisol 150mg iv., 4000 IE Heparin, serielle Enzymkontrollen, Beschwerden? Nächster Tag nüchtern ggf. CAG
55 NSTEMI: Angiografie Durchgehend beschwerdefrei Troponin: CK: immer normal
56 NSTEMI Fragen?
57 Herz Update für den Notarzt 3. Reanimation
58 Guidelines ERC 2015: Section 8. Post-resuscitation Care ERC 2015: Section 5. ACS EAPCI/SFL Statement 2014: Invasive treatment for OHCA
59 Fallbespiel 3 Mann, 69a (Pitztal, Schipiste) Kollaps um Uhr, 10 Laienreanimation 2x Schock durch AED der Pistenrettung ROSC
60 Fallbespiel 3 Mann, 69a (Pitztal, Schipiste) Kollaps um Uhr, 10 Laienreanimation 2x Schock durch AED der Pistenrettung ROSC Bei Eintreffen: GCS 3, RR: 85/45, HF 100, Sternotomie-Narbe! RSI, Volumen, Katecholamine und nun: Was tun?
61 Post-ROSC EKG Garcia-Tejada J et al. (2014) Reuscit; 85:1245. Salam I et al. (2015) EHJ ACC. Rab T et al. (2015) JACC; 66:62. KHK in 59-71% der Fälle wenn keine andere Ursache offensichtlich
62 Post-ROSC EKG
63 Post-ROSC Adapted from Noc M et al. (2014) Eurointervention; 10:31. Post-resuscitation ECG STEMI No STEMI Absence of significant comorbidities AND favourable setting Immediate Coronary Angiography / TTM Unfavourable Setting: - Unwittnessed cardiac arrest - > 10 minutes without BLS - Inital non-shockable rhythm - > 20 minutes ALS without ROSC
64 Post-ROSC Adapted from Noc M et al. (2014) Eurointervention; 10:31. Post-resuscitation ECG STEMI No STEMI ER or ICU Stop Echo / CT / Lab Non-coronary cause Absence of significant comorbidities AND favourable setting Immediate Coronary Angiography / TTM Treatment / TTM Unfavourable Setting: - Unwittnessed cardiac arrest - > 10 minutes without BLS - Inital non-shockable rhythm - > 20 minutes ALS without ROSC
65 Post-ROSC Adapted from Noc M et al. (2014) Eurointervention; 10:31. Post-resuscitation ECG STEMI No STEMI Absence of significant comorbidities AND favourable setting ER or ICU Stop Echo / CT / Lab Absence of noncoronary cause AND Absence of significant comorbidities AND favourable setting Non-coronary cause Treatment / TTM Immediate Coronary Angiography / TTM? Unfavourable Setting: - Unwittnessed cardiac arrest - > 10 minutes without BLS - Inital non-shockable rhythm - > 20 minutes ALS without ROSC
66 Adapted from Noc M et al. (2014) Eurointervention; 10:31. Reanimation: Initialtherapie STEMI NSTEMI ASS 150 mg i.v. Ja CAG P2Y12 Lyse Clopidogrel (Plavix) 600 mg Prasugrel (Efient) 60 mg Ticagrelor (Brilique) 180 mg [Cangrelor] Streptokinase, Alteplase, Reteplase, Tenecteplase CAG Delay Keine KI < 12h CAG Nein AK-Therapie UFH 70IE/kgKG Ja CAG
67 Zn CPR bei VF: Angiografie Verlauf: TropTmax: 5900, Ckmax: 3400 Echo: LVEF 30% TTM, nach 7d Extubation
68 ROSC nach CPR Fragen?
69 Herz Update für den Notarzt 4. Zusammenfassung
70 Zusammenfassung Bei V.a. ACS soll Diagnose in 10 Minuten stehen
71 Zusammenfassung Bei V.a. ACS soll Diagnose in 10 Minuten stehen Bei STEMI oder Zweifel HK-Handy / CCU-Dienst Tel:
72 Zusammenfassung Bei V.a. ACS soll Diagnose in 10 Minuten stehen Bei STEMI oder Zweifel HK-Handy / CCU-Dienst Tel: Rationaler Einsatz supportiver Therapie (O2, Betablocker)
73 Zusammenfassung Bei V.a. ACS soll Diagnose in 10 Minuten stehen Bei STEMI oder Zweifel HK-Handy / CCU-Dienst Tel: Rationaler Einsatz supportiver Therapie (O2, Betablocker) PCI innerhalb 120 Minuten bei STEMI
74 Zusammenfassung Prognosevorteil neuer Plättchenhemmer.
75 Zusammenfassung Prognosevorteil neuer Plättchenhemmer. Preloading mit zweitem Plättchenhemmer bei STEMI aber nicht bei NSTEMI.
76 Zusammenfassung Prognosevorteil neuer Plättchenhemmer. Preloading mit zweitem Plättchenhemmer bei STEMI aber nicht bei NSTEMI. Frühe invasive Strategie nach OHCA bei hochgradigem V.a. STEMI und vermutlich guter Prognose sinnvoll.
77 Herz Update für den Notarzt Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Herz Update für den Notarzt. PD Dr. Gert KLUG University Clinic of Internal Medicine III Cardiology and Angiology Medical University of Innsbruck
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