Bewusstlosigkeit und Koma

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1 Bewusstlosigkeit und Koma SKILLS-LAB SS 2013 Henning Ohnesorge Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin Universitätsklinikum Schleswig Holstein, Campus Komm. Direktor: Prof. Dr. M. Steinfath

2 Definition Komastadien Ursachen Diagnostik Therapie

3 Definition Griechisch: Koma = tiefer Schlaf Schwerste Form einer quantitativen Bewusstseinsstörung. Das Individuum kann auch durch stärkste (Schmerz-) Reize nicht geweckt werden. Das Koma ist ein Symptom und keine Krankheit, es ist Zeichen einer schweren Störung der Großhirnfunktion

4 Stadien des Bewusstseins Bewusstseinsklar Somnolent: Schläfrig, leicht erweckbar, orientiert Soporös: Schläft, durch Ansprache nicht erweckbar Gezielte Abwehr von Schmerzreizen Komatös keine Reaktion auf Schmerzreize

5 Koma Stadien Grad I: bewußtlos, keine Reaktion auf Schmerzreize Grad II: bewußtlos, Paresen, Krampfanfall, Anisokorie Grad III: Grad II + Strecksynergismen Grad IV: bewußtlos, schwacher Muskeltonus, weite u. lichtstarre Pupillen, Ausfall d. Hirnstammreflexe

6 Glasgow-Coma-Scale, GCS Augen öffnen Spontan 4 Auf Ansprache 3 Auf Schmerzreiz 2 Keine Reaktion 1 Verbale Reaktion Orientiert 5 Verwirrt 4 Wortsalat 3 Unverständliche Laute 2 Keine Reaktion 1 Motorik Befolgt Aufforderungen 6 Gezielte Schmerzabwehr 5 Massenbewegungen 4 Beugesynergismen 3 Strecksynergismen 2 Keine Reaktion 1

7 GCS, Konsequenzen GCS > 10 : Patient aufgrund seines Bewusstseins akut nicht vital gefährdet GCS 9-7 : Intubationsbereitschaft, Sicherung der Atemwege abhängig von der Gesamt-situation GCS < 7: Intubation

8 Ursachen ZNS Stoffwechsel Schock, Kreislaufversagen Vergiftung

9 HITS H => Hypoxie I => Intoxikation T => Trauma S => Stoffwechsel

10 Koma bei ZNS Erkrankung Ursachen: Ischämie Blutung Entzündung Tumor Trauma

11 Koma bei ZNS Erkrankung Anamnese: Zeitlicher Verlauf Kopfschmerz, Übelkeit Lähmungen, Sensibilitätsstörungen Krampfanfälle Fieber, Infekt, (Bagatell-)Trauma

12 Koma bei ZNS Erkrankung Klinik: GCS Pupillenstatus Meningismus

13 Koma bei ZNS Erkrankung Diagnostik: Radiologisch (Rö-Schädel, CCT, MRT) Weiterführende Diagnostik (EEG, Angiographie, Liquorpunktion)

14 Koma bei ZNS Erkrankung Therapie: Sicherung der Vitalfunktionen GCS beachten Diagnostik schnell einleiten Absprache mit Neurologe/Neurochirurg

15 Blutzuckerentgleisung Ursachen: Hypo- oder Hyperglykämie Anamnese: Grunderkrankung Medikamenteneinnahme

16 Blutzuckerentgleisung Klinik: Coma diabeticum (BZ > 400 mg/dl): Polyurie, Polydipsie, Exsikkose Kussmaulsche Atmung, Azetongeruch, Pseudoperitonitis, Übelkeit, Erbrechen Hypoglycämie (BZ < 50 mg/dl): Kaltschweißige Haut, Krampfanfall, Hyperreflexie Diagnostik: BZ

17 Blutzuckerentgleisung Therapie: Sicherung der Vitalfunktionen BZ < 50 mg/dl => Glucose

18 Thyreotoxisches Koma Ursachen: Schilddrüsenautonomie, SD-Tumor Jodexposition Anamnese: Gewichtsverlust, Durchfall, Erbrechen Unruhe, Verwirrtheit Jodexposition

19 Thyreotoxisches Koma Klinik: Fieber, warme u. feuchte Haut Hypertonus Tachykardie, Herzrhythmusstörungen

20 Thyreotoxisches Koma Diagnostik: ft3, ft4, TSH Therapie: Sicherung der Vitalfunktionen Thyreostatika, beta-blocker

21 Hypothyreotes Koma Ursachen: Primäre Schilddrüsenunterfunktion (angeboren, erworben) Sekundär: TSH Mangel bei Hypophysenunterfunktion (Tertiär: TRH Mangel bei Hypothalamusstörung) Anamnese: Müdigkeit, Apathie Hyporeflexie Obstipation, Heiserkeit

22 Hypothyreotes Koma Klinik: Trockene u. teigige Haut Herzinsuffizienz, Ödeme Bradykardie, Hypotonie Hypothermie

23 Hypothyreotes Koma Diagnostik: ft3, ft4, TSH Therapie: Sicherung der Vitalfunktionen Hormonsubstitution

24 Nierenfunktionsstörung, Urämie Ursachen: Fortgeschrittene Nierenfunktionsstörung Anamnese: Müdigkeit, Abgeschlagenheit Pruritus

25 Nierenfunktionsstörung, Urämie Klinik: Foetor uraemicus Übelkeit, Erbrechen, Durchfall Renale Anämie Dyspnoe bei Lungenödem, selten Kussmaulsche Atmung

26 Nierenfunktionsstörung, Urämie Diagnostik: Labor: Kreatinin, Harnstoff, Kalium, Calcium Therapie: Sicherung der Vitalfunktionen Nierenersatzverfahren

27 Dialyse

28 Leberkoma Ursachen: Fortgeschrittene Leberfunktionsstörung Alkohol, Hepatitis, Tumor Vergiftung durch Paracetamol o. Knollenblätterpilz Anamnese: Müdigkeit, Tremor, Pruritus Entfärbter Stuhl

29 Leberkoma Klinik: Leberhautzeichen: Ikterus, Spider naevi, Palmarerythem, Lackzunge, Petechien Foetor hepaticus Aszites, Splenomegalie

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31 Leberkoma Diagnostik: Leberwerte, Bilirubin, CHE, Albumin, Quick Therapie: Sicherung der Vitalfunktionen Eiweißkarenz, Laktulose, Einläufe Transplantation

32 Nebennierenrindeninsuffizienz Ursachen: Primär (ACTH erhöht): Autoimmune Zerstörung der NNR Relative NNR Insuffizienz (Crtoicoid-Therapie) Sekundär (ACTH erniedrigt): Hypophysen- o. Hypothalamusinsuffizienz Anamnese: Schwäche, Rasche Ermüdbarkeit, Apathie Übelkeit, abdominelle Schmerzattacken (Pseudoappendizitis)

33 Nebennierenrindeninsuffizienz Klinik: Hypotonie, Tachykardie Zyanose, Hypothermie atypische Hautpigmentierung Addison-Krise

34 Nebennierenrindeninsuffizienz Diagnostik: Labor: Serum-Natrium, -Chlorid, -Kalium, -Calcium, BZ, Hkt Serumkortisolbestimmung Therapie: Sicherung der Vitalfunktionen Substitution von Gluco- und Mineralokortikoiden

35 Alkohol Ursachen: Blutalkoholspiegel mg / dl: Beginn von Verhaltensauffälligkeiten Anamnese:

36 Komasaufen " Anzahl#der#staionären#Behandlungen## wege#alkoholintoika?on# " " Tab. 1 Stadien " und Symptomatik der Alkoholintoxikation in Personen"im"Alter" Abhängigkeit von der Blutalkoholkonzentration (Alkohol-Wirkungs-Skala) von"10"bis"20"jahren" Stadium " BAC Wirkung I Exzitation Bis 1 Euphorie, Enthemmung 5.000" 0" 2000# 2001# 2002# 2003# 2004# 2005# 2006# 2007# 2008# 2009# davon"im"alter"von" 10"bis"15"Jahren" II Hypnose 1 2 Verwirrtheit, Sprachstörung, Gangstörung III Narkose 2 3 Zunehmende Bewusstseinseintrübung IV Asphyxie Ab 3 Koma, Atemdepression, Lebensgefahr BAC Blutalkoholkonzentration Übersicht Grüttner et al. Intensivmedizin und Pressemitteilung Notfallmedizin Tab. 2 Allgemeine 2010; des 47: Stat Charakteristika Bundesamtes alkoholintoxikierter 2011 Patienten, n=776 [9] Alter (Jahre) Mittelwert 45,1 prä- und stellen T holintox trifft in e fallchiru häufig al mär alko nen nich im Verla den werd

37 Alkohol Klinik: Verwaschene Sprache, Verwirrtheit Koordinationsstörungen Tremor, Ataxie Foetor alcoholicus Mydriasis

38 Alkohol Diagnostik: Blutalkohol Leberwerte, Blutbild Therapie: Sicherung der Vitalfunktionen

39 Opioide Ursachen: Rauchen, Schnupfen oder Spritzen von Morphinpräparaten Überdosierung von Medikamenten Anamnese:

40 Illegale Drogen frisco speedball 10$ jolly beans 12*Monatsprävalenz$ 1$ electric butter Daprisal 0,1$ Speedballs black and tan china white HiFi C+H Geronimos Gypsies Candies double trouble hot + cold greenies 1995$ 1997$ 2000$ 2003$ 2006$ 2009$ french blues Chital Cannabis$ Kokain/Crack$ every mothers blood Amphetamine$ Ecstacy$ Opiate$ LSD$ back to black

41 Opioide Klinik: Verwirrtheit, verwaschene Sprache, Müdigkeit Koordinationsstörungen Einstichstellen, Besteck Hypoventilation, Miosis Diagnostik: Morphinspiegel im Blut Therapie: Sicherung der Vitalfunktionen Antagonist: Naloxon, CAVE: Halbwertszeit

42 Schock Ursachen: Sepsis, SIRS Polytrauma Allergische Reaktion Kardiogener Schock Anamnese: Je nach Ursache

43 Schock Klinik: Volumenmangel führt zur zerebralen Minderperfusion Kaltschweißigkeit, Hypotonie, Tachykardie Diagnostik: Kreislaufparameter Ursachensuche Therapie: Sicherung der Vitalfunktionen Wiederherstellung einer suffizienten zerebralen Perfusion (Volumen, Vasopressoren)

44 Maßnahmen 1. Sofortmaßnahmen zur Verhinderung von Sekundärschäden - Sicherung der Atemwege - Sicherung der Sauerstoffversorgung - Kreislaufstabilisierung 2. Ursachensuche - IMMER: Blutzucker bestimmen - Anamnese 3. Gezielte Therapie

45 Zusammenfassung Es gibt mannigfaltige Ursachen für eine Bewußtlosigkeit Primär ist die Verhinderung von Sekundärschäden durch Sicherung der Vitalfunktionen wichtig Ein Diagnosefindung kann lange dauern und spezielle Diagnostik erfordern. Hier ist die Zusammenarbeit der verschiedenen Disziplinen wichtig

46 Danke für s Zuhören

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