Gastrointestinale Notfälle, akutes Abdomen

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1 246 Kapitel Gastrointestinale Notfälle, akutes Abdomen Gastrointestinale Notfälle, akutes Abdomen E. Dirks, J. Nothwang : Kasuistik Sie werden zu einem 10-jährigen Mädchen gerufen, das seit dem Vortag über Abdominalschmerzen und Übelkeit mit einmaligem Erbrechen klagt. Die Symptomatik habe sich nur langsam entwickelt. Seit wenigen Stunden erhebliche Schmerzzunahme. Der klinische Befund zeigt eine»facies abdominalis «(. Abb..1), der Bauch ist diffus druckdolent mit Peritonismus (Abwehrspannung), fehlender Darmperistaltik. Die Beine können nur gebeugt gehalten werden. Nach Anlage eines venösen Zuganges erfolgt die Infusion von 700 ml Sterofundin über die Zeit des schonenden Transportes, zur Analgesie werden 3 mg Morphin (1:10 verdünnt), appliziert, mit denen sich die Schmerzen unterdrücken lassen. Der Abdominalstatus wird exakt dokumentiert. Nach Klinikaufnahme und Komplettierung der Diagnostik wird die Patientin notfallmäßig laparotomiert, die Diagnose einer perforierten Appendizitis mit diffuser Peritonitis bestätigt sich. Die akuten gastrointestinalen Notfälle lassen sich nur zu einem kleinen Teil dem streng definierten Krankheitsbild des»akuten Abdomen s«mit den klassischen Leitsymptomen zuordnen: Schmerz, Abwehrspannung der Bauchdecken und Schock. Weitaus häufiger handelt es sich um entzündliche Erkrankungen der Abdominalorgane (akute Appendizitis, Cholezystitis, Divertikulitis, Pankreatitis, Adnexitis ), Gallenund Ureterkoliken und insbesondere akute Blutungen aus Ösophagus, Magen oder Darm. Häufigkeit akuter gastrointestinaler Notfälle (in abnehmender Häufigkeit) Akute Appendizitis (<40 Jahre) Cholezystitis einschl. Gallenkolik (>40 Jahre) Obere GI-Blutung (Magen > Ösophagusvarizen) Ileus, inkarzerierte Hernie Akute Hohlorganperforation (Magen/Duodenum > Kolon) Akute Pankreatitis, Divertikulitis Urolithiasis, akuter Harnverhalt Gynäkologische Erkrankungen (Adnexitis, extrauterine Gravidität) Mesenteriale Durchblutungsstörungen Sontiges: Pseudoperitonitis diabetica C 1 -Esteraseinhibitormangel Milzinfarkt Akute intermittierende Porphyrie Aortenaneurysmaruptur Differenzialdiagnostisch ist darüber hinaus auch an thorakale (z. B. Pneumothorax ), retroperitoneale (Aortenaneurysma ) und gynäkologische Notfälle zu denken. Der Notarzt hat zunächst die Aufgabe, anhand der Leitsymptome (Bauchschmerz, Hämatemesis/peranaler Blutabgang, Stuhlverhalt) und des klinischen Befundes (z. B. Abwehrspannung, bretthartes Abdomen, Änderungen der Peristaltik) eine Arbeitsdiagnose, evtl. auch nur Gruppendiagnose zu stellen, die Notfallversorgung und dann ggf. die Klinikeinweisung mit dem geeigneten Transportmittel durchzuführen. Im Einzelfall wird er auch z. B. bei einer Nieren-/Gallenkolik oder einer Gastroenteritis den Patienten therapieren und zuhause belassen können mit der Auflage, am nächsten Tag den Hausarzt aufzusuchen. Als große Herausforderung erweisen sich dabei der Zeitdruck, die begrenzten diagnostischen und therapeu-

2 Kapitel Gastrointestinale Notfälle, akutes Abdomen 247 Das akute Abdomen beschreibt ein durch Leitsymptome definiertes Krankheitsbild, das sich in einer typischen, einheitlichen Reaktionsweise am Abdomen äußert, wobei die Genese nicht zwangsläufig abdominal-organischer Natur sein muss. Deshalb entspricht das akute Abdomen einer Alarmdiagnose, deren Akutizität vom Notarzt eingegrenzt werden muss.. Abb..1. Facies abdominalis bei perforierter Appendizitis. tischen Möglichkeiten sowie das riesige Spektrum an möglichen Krankheitsbildern bei sehr ähnlicher Symptomatik. In der Notaufnahme der Klinik muss umgehend die weitere Diagnostik zur Differenzierung der Notarztdiagnose erfolgen, wobei Labor, EKG, Sonographie, Röntgen-Thorax und Abdomenübersicht, evtl. CT und Endoskopie mit charakteristischen Befunden wegweisend sind. Parallel hierzu müssen die therapeutischen Maßnahmen, insbesondere bei vitaler Bedrohung des Patienten weitergeführt bzw. begonnen werden (Schockbehandlung, Notfallendoskopie zur Blutstillung, explorative Laparotomie).! Jedes unklare Abdomen gehört in die Klinik. Wenn auch bei ca. 40% v. a. junger Patienten mit akutem Bauchschmerz trotz umfangreicher Diagnostik nur die Diagnose»unspezifische Abdominalbeschwerden«gestellt werden kann, so fehlen dem Notarzt sensitive Methoden, um die potenziell lebensbedrohlichen Erkrankungen zu selektieren. Definition! Die Diagnose des akuten Abdomens stellt keine umschriebene Erkrankung des Abdomens dar. Pathophysiologie Der viszerale Schmerz entsteht initial durch Dehnung von Hohlorganen, Kontraktionen glatter Muskulatur, entzündlich-ödematöse Schwellung von Organen, Tumorinfiltration des viszeralen Peritoneums, also durch Irritation des viszeralen Peritoneums. Die Schmerzqualität ist dumpf, bohrend, kolikartig oder brennend, die Lokalisation gelingt nur diffus nach Regionen, der Patient zeigt das Areal mit der flachen Hand relativ unscharf, akzessorische vegetative Symptome sind häufig, z. B. Übelkeit und Erbrechen, Blässe, Schweißausbruch, Unruhe. Der somatoparietale Schmerz dagegen ist von hellem Charakter (schneidend, stechend) und umschrieben, gut lokalisierbar, der Patient zeigt mit dem Finger exakt auf den Schmerzpunkt, adäquater Reiz ist die Irritation des parietalen Peritoneums. Ein typisches Beispiel für die klassische Abfolge von viszeralem parietalem Schmerz ist die akute Appendizitis : initial besteht ein diffus lokalisierter periumbilical angegebener uncharakteristischer viszeraler Schmerz, der mit zunehmender Entzündung des Wurmfortsatzes durch einen somatoparietalen umschriebenen hellen Schmerz im rechten Unterbauch (McBurney) abgelöst wird. Die gleiche Abfolge des Schmerzes zeigt z. B. auch die akute Cholezystitis, wobei diese noch den charakteristischen fortgeleiteten Schmerz in die rechte Schulter/Skapula aufweist. Diagnostik Sofortdiagnostik Die Arbeitsdiagnose des Notarztes erwächst im Wesentlichen aus der Krankheitsvorgeschichte des Patienten, der gezielt erhobenen aktuellen Anamnese sowie dem klinischen Befund unter besonderer Beachtung der Leitsymptome und vegetativer Begleitsymptome (Übelkeit, Erbrechen, Fieber, kalter/warmer Schweiß u. a.).

3 248 Kapitel Gastrointestinale Notfälle, akutes Abdomen Sofortdiagnostik Anamnese Klinischer Befund (Kardinalsymptome? Vegetative Begleitsymptome?) Besonders hinweisen muss man darauf, dass bei jeder Oberbauchsymptomatik ein akuter Hinterwandinfarkt durch 12-Kanal-EKG ausgeschlossen werden sollte. Leitsymptome des akuten Abdomens Akuter Bauchschmerz Bretthartes Abdomen, Abwehrspannung als Zeichen der Peritonitis Hämatemesis, Teerstuhl, Blutstuhl als Zeichen der oberen/unteren GI-Blutung Änderungen der Peristaltik/Stuhl- und Windverhalt Schock. Tabelle.1. Differenzialdiagnostische Hinweise aus der Anamnese. Erkrankung Hinweis auf Erweiterte Diagnostik Anamnese Schon aus der Krankheitsvorgeschichte des Patienten lassen sich wertvolle Hinweise für die Differenzialdiagnose der abdominalen Problematik ableiten, wobei jede Vorerkrankung ein Hinweis auf eine Komplikation, ein Erkrankungsrezidiv oder eine Folgeerkrankung sein kann (. Tabelle.1). Bei der Situationsanamnese kommt insbesondere einer genauen Charakterisierung der akuten Schmerzsymptomatik besondere Bedeutung zu, und zwar nach: Schmerztyp, Schmerzcharakter, Schmerzbeginn und Verlauf, Schmerzlokalisation und -ausstrahlung, funktionellen Zusammenhängen. Jede Vorerkrankung Komplikation dieser Erkrankung Vorausgegangene Laparotomien Bridenileus Nieren-/Gallensteine Kolik, Cholecystitis Absolute Arrhythmie Apoplex, mesenteriale Durchblutungsstörung Kardiale Erkrankung Myokardinfarkt Ulkusleiden Magen/Duodenumblutung oder -perforation Lebererkrankung, Zirrhose Ösophagusvarizenblutung Gynäkologische Erkrankungen, Mensis Extrauteringravidität, mögliche Schwangerschaft Alkoholismus Ösophagusvarizenblutung, akute Pankreatitis Diabetes mellitus Pseudoperitonitis diabetica Auslandsreise Gastrointestinale Infektion Medikamentenanamnese Zugrundeliegende Erkrankung Medikamentöse Nebenwirkung NSAR, Aspirin Magen-/Darmulzera Marcumar Blutungsneigung Laxantien/Obstipation Stenosierender Darmprozess Schmerzanamnese Beim Schmerztyp unterscheiden wir den viszeralen Schmerz vom somatischen, parietalen Schmerz (. Tabelle.2). Die Schmerzlokalisation des viszeralen Schmerzes zeigt die folgende Verteilung der Areale: Epigastrium /Oberbauch: Magen, Duodenum, Gallenblase Leber, Pankreas (Herz, Pleura!),

4 Kapitel Gastrointestinale Notfälle, akutes Abdomen 249. Tabelle.2. Schmerzcharakteristik. Viszeraler Schmerz Somatoparietaler Schmerz Vermittlung über Viszerosensible Fasern in sympatischen Nerven (Ganglion coeliacum) Spinalnerven (segmental) Ursprung Viszerales Peritoneum Parietales Peritoneum Schmerzqualität Diffus, dumpf, Koliken Lokalisiert, scharf umschrieben, schneidend, stechend Zeitpunkt Anfangsschmerz Folgeschmerz Intensität Gleichbleibend Zunehmend Verschlimmerung In Ruhe Husten, mechanische Irritation Besserung Teilweise Bewegung Durch Schonhaltung Vegetative Begleitsymptome Übelkeit, Erbrechen, Schweißausbruch, Unruhe Mittelbauch: Dünndarmpaket, Appendix, rechter Kolon, Unterbauch: Colon transversum, linkes Hemikolon, Rektum, Urogenitalorgane. Eine genauere Lokalisation des Schmerzes im Abdomen ist in der Regel durch eine somatoparietale Komponente bedingt. Weiteren Aufschluss kann darüber hinaus die Schmerzfortleitung in bestimmte Dermatome, sog. Head- Zonen bringen: linke Schulter: Pankreas, Milz, linkes Zwerchfell, rechte Schulter/Scapula: Galle/rechtes Zwerchfell/Leber, gürtelförmig in den Rücken: Pankreas. Der zeitliche Ablauf von Schmerzbeginn und -entwicklung gibt ebenfalls entscheidende Hinweise auf Ursache und insbesondere Aktivität des vorliegenden Krankheitsbildes: Schlagartiger Maximalschmerz (evtl. mit Schock): Perforation eines Hohlorgans, Ruptur im Abdomen/kleinen Becken, Pneumothorax, Aortenaneurysmaruptur, Mesenterialarterienembolie/-infarkt. Schweres Schmerzbild, schnell zunehmend: Perforation, Strangulationen, Pankreatitis, akute und schwere Entzündungen, Myokardinfarkt, Koliken von Hohlorganen. Langsamer Schmerzbeginn innert Stunden: Entzündungen im Abdomen, Ulcus ventriculi oder duodeni, Dünndarm-, Dickdarmileus, mesenteriale Durchblutungsstörung, auch venös. So weist der perakute, schlagartig einsetzende Maximalschmerz auf eine Hohlorganperforation, akute Darmischämie (Embolie, absolute Arrhythmie?), Aortenaneurysmaruptur, Pneumothorax oder Ruptur einer Extrauteringravidität hin, dazu kommen meist Schocksymptomatik und brettharter Bauch. Nicht selten verleitet ein darauf folgendes beschwerdearmes Intervall von unter Umständen mehreren Stunden den hinzukommenden Arzt dazu, nicht sofort diese größte aller Katastrophen anzunehmen. Entzündliche Erkrankungen des Abdomens entwickeln sich je nach Schwere des Prozesses schnell mit schwerem Schmerzbild (akute Pankreatitis, Peritonitis, akute Cholezystitis) oder auch zögerlicher wie z. B. Appendizitis oder (Peri)divertikulitis. Zunächst sehr blande Verläufe können unter Umständen mesenteriale Durchblutungsstörungen, hochsitzender Dünndarmileus und der Obturationsileus des Kolons aufweisen. Differenzialdiagnostische Hinweise Differenzialdiagnostische Hinweise lassen sich auch aus funktionellen Zusammenhängen erhalten: die Hohlorgankolik bessert sich akut nach Gabe von Butylscopolamin, der Ulkusschmerz nach Applikation von Wärme, wogegen eine abdominale Entzündungsproblematik durch die Wärmeflasche eher schlechter wird.

5 20 Kapitel Gastrointestinale Notfälle, akutes Abdomen Bei den Begleitsymptomen sind Fieber (Entzündung, Malignom), Stuhlverhalt (Paralyse, Dickdarmileus), Miserere (Dünndarmileus), Synkopen, Bewusstseinstrübung (Exsikose, Blutung) sowie Anurie (akuter Harnverhalt) diagnoseweisend. Symptomatik Nach Wertung von Anamnese und Begleitumständen wird der Kranke gezielt untersucht. Die sorgfältige Inspektion erkennt neben dem Allgemeinzustand, Lage und evtl.. Abb..2a,b. Aufgetriebenes Abdomen durch einen paralytischen Ileus bei perforiertem Magenulkus: a klinisches Bild; b Röntgenbefund. Schonhaltung, Blutspuren, Fazies abdominalis, Ikterus oder Blässe, Leberhautzeichen, Dyspnoe, Unruhe, oder z. B. Darmsteifungen durch die Bauchdecken, ein stark gewölbtes Abdomen oder Schockzeichen (Stenose/Ileus;. Abb..2). Die Palpation des Abdomens beginnt an der Stelle der geringsten Schmerzen, wo der Bauch weich ist, und nähert sich behutsam dem Punctum maximum des Schmerzes. Bretthartes Abdomen, Peritonismus, Abwehrspannung, Loslassschmerz, Murphy-Zeichen (schmerzhaft tastbare Gallenblase) oder Courvoisier-Zeichen (schmerzlos prallelastisch tastbare Gallenblase), tastbare Resistenz (Tumor), Aszites, der klassische»gummibauch«der Pankreatitis oder der pulsierende Mittelbauchtumor des Aortenaneurysmas sind typische Palpationsbefunde. Nicht vergessen sollte man die gezielte Untersuchung von Narben auf Bruchlücken sowie der Leisten (Hernie?). Spätestens in der Notaufnahme erfolgt die rektale Untersuchung (Blut? Teerstuhl? Douglasschmerz? Resistenz?). Die Auskultation der Darmgeräusche über allen 4 Quadranten, mindestens 1 Minute lang, gibt wesentliche Hinweise, insbesondere auch auf die besonders gravierenden Notfälle:»Totenstille«im Abdomen. Bei einigen Erkrankungen des akuten Abdomens können Veränderungen der Peristaltik auskultiert werden (. Tabelle.3).. Tabelle.3. Veränderungen der Peristaltik. Befund Hyperperistaltik Hyperperistaltik im Wechsel mit Stille Klingendes, hochgestelltes metallisches Geräusch Pressstrahlgeräusch»Totenstille«Erkrankungen Gastroenteritis Diarrhö Darmunwegsamkeit, z. B.: Bridenileus Tumor Inkarzerierte Hernie Überblähung Partielles Hindernis Stenose Paralytischer Ileus Peritonitis Vaskulärer Prozess Fortgeschrittenes Stadium jedes Abdominalprozesses

6 Kapitel Gastrointestinale Notfälle, akutes Abdomen 21 Das Tasten des arteriellen Pulses gibt bei absoluter Arrhythmie den Hinweis auf ein vaskuläres intestinales Ereignis oder bei Fehlen des Leistenpulses den Hinweis auf ein Aortenaneurysma. Gastrointestinale Blutungen Gastrointestinale (GI) Blutungen stammen zu etwa 90% aus dem oberen und nur etwa in 10% aus dem unteren Gastrointestinaltrakt. Die unterschiedlichen Befunde lassen die Herkunft und Intensität der Blutung abschätzen. Anamnese und klinischer Befund ergeben häufig die Verdachtsdiagnose Ulkus oder Leberzirrhose (. Tabelle.4). Die Blässe der Konjunktiven (alte Blutung) bzw. Zeichen des Volumenmangels (frische Blutung) gebieten den schnellen Transport in eine Klinik mit Notfallendoskopie. Biliäre Notfälle Bei den biliären Notfällen lassen sich Gallenblasen - und Gallengangskolik klar von der akuten Cholecystitis (»akute Galle«) differenzieren: Die klassische Kolik ist mit Punctum maximum im rechten Oberbauch lokalisiert mit Ausstrahlung in die rechte Schulter/Schulterblatt, dauert mindestens 1 min bis maximal Stunden und rezidiviert in unregelmäßigen Abständen. Vegetative Symptome wie Unruhe, Übelkeit und Erbrechen sind häufig, nach Gabe von Butylscopolamin (Buscopan) meist prompte Besserung. Hinweise auf eine Gallengangskolik geben Ikterus, Zustand nach Cholecystektomie, acholischer Stuhl, bierbrauner Urin und Fieber/Schüttelfrost als Zeichen der Cholangitis. Die akute Cholecystitis (»akute Galle«) ist neben möglichen Koliken durch einen lokalen umschriebenen Schmerz um den rechten Oberbauch unter dem Rippenbogen mit lokaler Abwehrspannung und Peritonismus charakterisiert. Zu diesem Zeitpunkt ist der Notarzt in der Regel in der Lage, eine Arbeitsdiagnose zu stellen und die Dringlichkeit des abdominalen Notfalls einzuschätzen: klassisches akutes Abdomen, gastrointestinale Blutung mit/ohne Schock, akute entzündliche Problematik oder Hohlorgankolik, Gastroenteritis etc. um danach die erweiterten therapeutischen Maßnahmen am Einsatzort, Transportmittel und Transportziel und sowie über eine Notarztbegleitung zu entscheiden.! Notarztbegleitung ist bei jedem schweren abdominalen Notfall indiziert. Therapie Soforttherapie Soforttherapie Vitalfunktionen sichern Peripherer Zugang, Volumengabe Symptomatika bei Übelkeit und Erbrechen; Spasmolytika bei Koliken Wirksame Analgesie Lagerung: Unterpolsterung der Kniegelenke (Entspannung des M. ileopsoas). Tabelle.4. Klinische Befunde bei GI-Blutungen. Befund Hinweisend auf Hämatemesis Ursprung oberhalb Treitz-Bandes Frischrotes Blut, Koagel Frische, aktive Blutung Kaffeesatz Ältere, stattgehabte Blutung Teerstuhl Konsistenz entspricht der Blutungsaktivität Fest Geringer Blutverlust, z. B. <0200 ml/24 h Flüssig Hoher Blutverlust>00 ml/24 h Blutstuhl Heftigste aktive obere gastrointestinale Blutung Arterielle Ulkusblutung, Ösophagusvarizenblutung Blutung aus distalem Kolon oder Rektum

7 22 Kapitel Gastrointestinale Notfälle, akutes Abdomen Bei einer sorgfältigen Übergabe des Patienten in der Notaufnahme der Klinik an die weiterbehandelnden Kollegen ist die Gefahr des Verschleierns einer Schmerzsymptomatik durch Analgesie irrelevant gegenüber dem Nutzen für den Patienten. Die detaillierte Befunddokumentation ist allerdings obligat.! Eine suffiziente präklinische Analgesie ist notwendig. Der Patient bleibt bis zum Abschluss der Primärdiagnostik nüchtern. Immer ist ein peripherer venöser Zugang zu legen. Bei Verdacht auf akute intestinale Blutung 2 großlumige periphere Zugänge. Flüssigkeit wird als Vollelektrolytlösung, bei Blutung und Schocksymptomatik zusätzlich als Plasmaexpander, z. B. HAES substituiert. Koliken lindert Butylscopolamin (Buscopan) evtl. ergänzt durch Novaminsulfon (Novalgin), Übelkeit und Erbrechen Metoclopramid (Paspertin) oder Haloperidol. Der Schmerz kann je nach Stärke mit Novaminsulfon (Novalgin),Pethidin (Dolantin), Kontinuaschmerzen auch durch Morphin gelindert werden. Wegen der Gefahr der Druckerhöhung des Sphincter Oddi soll Morphin bei Verdacht auf Gallenkoliken oder Pankreatitis auf jeden Fall erst nach Butylscopolamintherapie eingesetzt werden. Bei Dyspnoe oder Abfall der O 2 -Sättigung muss nasale O 2 -Gabe erfolgen. Im Einzelfall wird die Indikation zu Intubation und Beatmung gestellt werden, hierbei ist das Aspirationsrisiko bei nichtnüchternen Patienten zu berücksichtigen. Eine»Ileuseinleitung«ist unabdingbar. Der Oberkörper sollte zur Intubation erhöht gelagert werden, ein funktionsfähiges, großvolumiges Absauggerät muss bereitstehen. Im Einzelfall kann die Anlage einer Magensonde oder bei Harnverhalt eines Blasenkatheters erhebliche Entlastung bringen. Nicht zu empfehlen ist eine Magensonde bei Verdacht auf eine Ösophagusvarizenblutung. Sinnvoll wäre in dieser Situation die frühzeitige i.v.-gabe von 12 mg Terlipressin in Kombination mit 2 Hüben Nitrospray, da hierdurch eine verbesserte Blutstillungsrate und ein verbessertes Überleben resultieren. Erweiterte Therapie Große Verantwortung kommt dem Notarzt in der Weichenstellung für die schnelle und gezielte klinische Versorgung bei der Einweisung in eine geeignete Zielklinik zu, da Verzögerungen hier die Prognose des Patienten erheb- lich verschlechtern können. Vorinformation der Klinik per Telefon oder Funk bei vitalbedrohlichen Notfällen ist selbstverständlich. Voraussetzungen der Zielklink in Abhängigkeit vom Befund: akutes Abdomen: Abdominalchirurgie, bei Frauen zusätzlich Gynäkologie, gastrointestinale Blutung: leistungsfähige Endoskopie, unklares Abdomen, zur Diagnostik: innere Medizin, bei Frauen zusätzlich Gynäkologie Aortenaneurysmaruptur, vaskuläre Komplikationen: Gefäßchirurgie. Zusätzlich muss der Notarzt entscheiden, ob eine Computertomographie, Kernspintomographie, interventionelle Radiologie oder weitere Fachkompetenzen wahrscheinlich erforderlich sein werden und dementsprechend die Zielklinik aussuchen. Klinikaufnahme Zur Übergabe des Patienten muss der Notarzt den weiter behandelnden Krankenhausarzt prägnant über die»auffindesituation«, Untersuchungsbefunde, Arbeitsdiagnose und die getroffenen therapeutischen Maßnahmen unterrichten. Für die Einschätzung ist der zeitliche Verlauf der Symptomatik, der Gesamtzustand (Kreislaufsituation: (in)stabil), die Befundkonstellation und die daraus resultierende Verdachtsdiagnose wichtig. Bei Aufnahme wird die Verdachtsdiagnose überprüft und die spezifische Therapie eingeleitet. Hierzu sollten bei gastrointestinalen Notfällen kleines Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, Glukose, Lipase, GPT, Urinstatus und ggfs. Laktat und Blutgase bestimmt werden, bei Blutungen erfolgt immer eine separate Blutabnahme für die Blutgruppe und Kreuzblut. Röntgenaufnahmen von Thorax und Abdomen (evtl. in Linksseitenlage) lassen Pneumothorax, freie Luft und Perforation, Spiegelbildung bei Ileus, Kotfülle, Gallensteine etc. erkennen (. Abb..3). Eine wichtige diagnostische Aussage liefert die sofort durchgeführte Sonographie des Abdomens bezüglich extrahepatischer Cholestase, Gallenblasenkolik (Infundibulumstein), Dünndarmileus mit Pendelperistaltik, Tumorleiden (Darmkokarde, Lebermetastasen), akute oder chronisch kalzifizierende Pankreatitis oder gedeckt perforiertem Aortenaneurysma (. Abb..4).

8 Kapitel Gastrointestinale Notfälle, akutes Abdomen. Abb... Spritzende Forrest-IaBlutung aus einem Gefäßstumpf in einem Ulkus im Bulbus duodeni.. Abb..3. Ulkusperforation : freie Luft unter beiden Zwerchfellkuppeln.. Abb..6. Endoskopisches Bild einer Ulkusperforation im Bulbus duodeni.. Abb..4. Oberbauchsonographie: Solitärstein der Gallenblase, typisches Korrelat einer Gallenkolik. Bei jedem Verdacht auf eine gastrointestinale Blutung wird baldmöglichst eine Notfallgastroskopie durchgeführt, wenn auch nur, um eine Blutungsquelle im oberen Gastrointestinaltrakt auszuschließen (. Abb..,.6). Grundsätzlich ist die diagnostische Aspiration über eine Magensonde nicht ausreichend, da selbst bei einer heftigen postpylorischen Blutung aus einem Duodenalul-! Die Wiederholung des 12-Kanal-EKG sollte nicht vergessen kus kein Blut im Magen vorhanden sein muss. Die endo- werden. skopische Blutstillung gelingt primär in mehr als 9% der Fälle, definitiv in mehr als 80% aller oberen gastrointestinalen Blutungen und ist grundsätzlich anzustreben. Notfallmäßig können darüber hinaus eine orale Kontrastmittelpassage oder ein Kontrasteinlauf mit wasserlöslichem Kontrastmittel, gynäkologisches Konsil, Abdomen-CT, Angiographie, Laparoskopie oder direkt die Probelaparotomie notwendig sein.

9 24 Kapitel Gastrointestinale Notfälle, akutes Abdomen Notarztbox Literatur Leitsymptome: Schmerz, Abwehrspannung, Hämatemesis, Teerstuhl, Peristaltik, Stuhl- und Windverhalt, Schock Gezielte Anamnese (Vorerkrankungen, Schmerzanamnese) Klinische Untersuchung (Palpation, Perkussion, Auskultation) Vitalparameter, 12-Kanal-EKG, Oxymetrie, rektale Temperatur Lagerung: Knierolle Peripherer Zugang, evtl. mehrere großlumige Zugänge Volumensubstitution mit kristalliner Lösung, ggf. Plasmaexpander Suffiziente Analgesie, Spasmolytikum evtl. Sauerstoff 46 l/min nasal oder Intubation/ Beatmung Zielklinik: Notfallendoskopie, Allgemeinchirurgie und bei Frauen Gynäkologie Glasgow RE, Mulvihill SJ (1997) Abdomineal pain, including the acute abdomen. In: Sleisenger & Fordtran s Gastrointestinal and Liver Disease, 6 th edn, Vol I. Saunders, Philadelphia London Toronto, pp 8089 Riemann JF (1996) Akuter und chronischer Bauchschmerz. In: Hahn EG, Riemann JF (Hrsg.) Klinische Gastroenterologie, 3. Aufl. Thieme, Stuttgart New York, Reng M, Lock G, Messmann H, Fürst A, Schölmerich J (1998) Präklinische Notfallmedizin. Internist 39: