Notfall Bauchschmerz akutes Abdomen

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1 Notfall Bauchschmerz akutes Abdomen Dr. Beatrice Kern Leitende Ärztin Chirurgie ClaraUpdate 14.November 2013 Hotel Hilton, Basel Peery 2AF et al, Gastroenterology 2012; 143:1179 Hier steht der Titel der Präsentation (Ansicht/Kopfzeile, Fusszeile) 1

2 alles klar!! 3 alles klar!! 4 2

3 71-jährig alles klar?? diffuse Abdominalschmerzen seit 3 Tagen, Übelkeit/Erbrechen Stuhlgang bis vor 24 Std. normal keine GI-Anamnese, selten Reflux keine abdominellen Voroperationen Abdomen diffus druckdolent, fragl. Peritonismus (Adipositas BMI 36kg/m 2 ), DG spärlich Labor: Lc 3.8; CRP<5mg/l; Kreatinin 144umol/l 5 was würden w Sie tun?? zuwarten symptomatisch behandeln (Analgetika, Antiemetika) Antibiotika Bildgebung veranlassen (konventionelles Röntgen? US? CT? MRI?) Einweisung ins Spital (medizinische Klinik? chirurgische Klinik?) 6 3

4 was würden w Sie tun?? Einweisung ins Spital - chirurgische Klinik NF-mässige OP: kotige 4-Quadrantenperitonitis subtotale Kolektomie, Blindverschluss des Sigma, 7 Ileostoma (OP nach Hartmann) 8 4

5 Notfall Bauchschmerz akutes Abdomen 1. Definition 2. Symptomatik und Klinik 3. Ursachen 9 1. Definition - akutes Abdomen = klinisches Bild - Symptomenkomplex bestehend aus: kurze, oft akute Schmerzanamnese Abdominalschmerzen, umschrieben oder diffus peritoneale Symptomatik (Abwehrspannung) Störung der Darmperistaltik (Meteorismus,Erbrechen) Kreislaufstörung bis Schockzustand reduzierter Allgemeinzustand - akutes Abdomen akutes Handeln 10 5

6 2. Symptomatik und Klinik Anamnese Schmerztyp und Schmerzlokalisation körperliche Untersuchung Symptomatik und Klinik Anamnese gezielte Fragen zum aktuellen Leiden Schmerzbeginn: Wann? Wie lange? Wo? Wie? abdominelle Voroperationen Systemerkrankungen (z.b. Herz-/Gefässerkrankungen, Diabetes) Medikamente, Alkohol 12 6

7 2. Symptomatik und Klinik Schmerztyp und Schmerzlokalisation viszeraler Schmerz bedingt durch Dehnung der Hohlorgane, Spasmen oder Hyperperistaltik des Darms somatischer Schmerz Folge von Entzündung oder Verletzung eines Organs diffus, häufig krampfartig scharf, brennend schlecht lokalisierbar gut lokalisierbar Symptomatik und Klinik Schmerztyp und Schmerzlokalisation 14 7

8 3. Ursachen vielfältig abdominelle Erkrankungen extraabdominelle Erkrankungen Stoffwechselerkrankungen was häufig ist, ist häufig... altersabhängig Ursachen OMGE-Studie n=10320 Schwedische Studie n=1721 Uncharakteristische Abdominalschmerzen Akute Appendizitis Akute Cholezystitis Ileus Gynäkologische Erkrankungen Akute Pankreatiits Nierenkolik Ulcus pepticum Karzinom Divertikulitis 34% 28% 9% 4% 4% 3% 3% 2.5% 1.5% 1.5% 27% 13% 8% 1% 2% 4% 1% 6% de DombalFT Churchill Livingston1991 Hier steht der Titel der Präsentation (Ansicht/Kopfzeile, Fusszeile) Laurell et al. Scand J Gastroenterol 2006;41:1126 8

9 3. Ursachen Altersabhängigkeit Ursachen uncharakterische Abdominalbeschwerden Laurell 18 et al. Scand J Gastroenterol 2006;41:1126 Hier steht der Titel der Präsentation (Ansicht/Kopfzeile, Fusszeile) 9

10 Es ist falsch anzunehmen, dass jedes akute Abdomen immer notfallmässig operiert werden muss. früh Viszeralchirurgen beiziehen Delay ohne Beiziehen eines Chirurgen ist gross 22h vs. 8 h für operative Probleme 19 Laurell et al. Scand J Gastroenterol 2006;41:1126 komplexe Algorithmen sinnvoll? 20 Trenzsch et al. Zentralbl Chir 2011;136:118 10

11 1. Analgesie beim akuten Abdomen 2. Bildgebende Abklärungen 3. Einsatz der diagnostischen Laparoskopie 21 Analgesie Analgesia should not be given to patients with an acute abdomen because it obscures the diagnosis adäquate Analgesie: erhöhter Patientenkomfort gesteigerte Qualität der Notfallversorgung keine relevante Veränderung des Untersuchungsbefundes keine vermehrten Fehler bei Diagnosestellung und Therapieentscheid 22 Manterola et al. Cochrane Database Syst Rev 2011;1:CD

12 Analgesie Empfehlung: Analgesie angepasst an visuelle Analogskala (VAS-Score) VAS 3 VAS>3 nicht-opiate Opiate 23 Radiologie konventionelles Röntgen Ultraschall CT MRI 24 12

13 Radiologie konventionelles Röntgenbild überall verfügbar leicht und schnell anwendbar Strahlenbelastung ~ mSv (CT~10mSv) Sensitivität mässig (~30%) wird häufig routinemässig durchgeführt z.b. bei V.a. Appendicitis in 50-75% gut bei Ileus, Perforationen, Fremdkörper MacKersie AB et al. Radiology 2005;237:114 Otero 25 HJ et al. Emerg Radiolog 2008;15:23 Hier steht der Titel der Präsentation (Ansicht/Kopfzeile, Fusszeile) 26 13

14 Radiologie - US überall verfügbar leicht und schnell anwendbar keine Strahlenbelastung stark untersucherabhängig limitiert bei Adipositas, Gasüberlagerung Sensitivität ~70% Cholezystitis ~88% Appendizitis ~86% Lameris W et al. BMJ 2009;339:29 Stoker J et al. Radiology 2009;253:31 27 Pinto F et al. Crit Ultrasound J 2013;epub Radiologie - CT zentrale Rolle USA: Zunahme um 141% (akute Appendicitis 85% CT) frühzeitige Diagnose Verbesserung/Beschleunigung der Therapie Reduktion des stationären Aufenthaltes Sensitivität ~90% Möglichkeit der therapeutischen Intervention (z.b. Drainagen) Strahlenbelastung ~10mSv wenn immer möglich als Kontrast-CT (Ausnahme V.a. Ureterolithiasis) Stoker J et al. Radiology 2009;253:31Hier steht der Titel der Präsentation (Ansicht/Kopfzeile, Fusszeile) 14

15 Radiologie - MRI noch wenig eingesetzt in Akutdiagnostik Verfügbarkeit längere Untersuchungszeit Kosten keine Strahlenbelastung Indikation z.b. bei Schwangerschaft 29 Radiologie Wann CT, wann Ultraschall? Vermeidung übertriebener Einsatzes des CT Vermeidung unnötiger Strahlenexposition Kosteneinsparung 30 15

16 Fallbeispiel: 61-jährig akute Unterbauchschmerzen diffus seit ca. 20 Stunden Übelkeit, kein Stuhlgang seit 5 Tagen Druckdolenz im Unterbauch re>li, kein Peritonismus Lc 13.4, CRP 131mg/l, Glucose 10.7μmol/l, Krea 133μmol/l bekannte Sigmadivertikulose 31 US ohne Pathologie 32 16

17 CT Abdomen: akute Appendizitis intraoperativ: perforierte Appendizitis mit eitriger Unterbauchperitonitis 33 Radiologie Wann CT, wann US? OPTIMA-Studie (n=1021) Rx-Thorax/Abdomen, US und CT Klinische Diagnose nur konventionelles Rx CT US US + CT falls US negativ/nicht konklusiv BMI<30kg/m2 oder Alter<45 US + CT falls US neg CT bei diffuser Abwehrspannung Sensitivität 88% 88% 89% 70% 94% 90% 89% Spezifität 41% 43% 77% 85% 68% 72% 78% 34 Lameris W et al. BMJ 2009;339:29 17

18 Radiologie Wann CT, wann US? Schlussfolgerung OPTIMA-Studie: Wenn nur eine diagnostische Strategie gewählt wird, dann das CT, da dem US überlegen. Bei Durchführung beider Modalitäten lässt sich die Sensitivität noch erhöhen und die Strahlenexposition verringern. 35 Laparoskopie Indikation: keine Diagnose nach umfänglicher nicht-invasiver Diagnostik Verzicht auf enge Überwachung Vorteil: Exploration des gesamten Abdominalraums Gleichzeitige Therapie (laparoskopisch oder Konversion zur Laparotomie) frühe Indikation zur Laparoskopie erhöht Patientensicherheit (verschleppte Diagnose) Befund gleich Befundbesserung Abwarten für 24-48h oder schlechter keine weitere Therapie diagnostische Laparoskopie 36 18

19 Laparoskopie Diagnostische Laparoskopie beim unklaren akuten Abdomen-Literaturübersicht Studie n Laparoskopische Diagnose % Laparoskopische Therapie % Morbidität % Mortalität % Majewski et al Surg Endosc Ou et al J Laparoendosc Adv Surg 2000 Kirshtein et al Surg Endoscop Golash et al Surg Endoscop Keller R et al. Chirurg 2006;77:981 Laparoskopie absolute Kontraindikationen zur Laparoskopie: hämodynamisch instabile Patienten V.a. Zwerchfellruptur relative Kontraindikationen zur Laparoskopie: mehrfach abdominal voroperierte Patienten massiver mechanischer Ileus mit stark dilatierten Darmschlingen 38 19

20 Zusammenfassung / Take-home message Notfall Bauchschmerz akutes Abdomen Ursachen vielfältig, aber: Was häufig ist, ist häufig... Jedes akute Abdomen sollte von einem (Viszeral)Chirurgen mitbeurteilt werden adäquate Analgesie, auch mit Opiaten US und CT sind die Techniken der Wahl in der bildgebenden Diagnostik frühzeitige Laparoskopie bei unklarer Diagnose 39 20