Stellenwert der neuen oralen Antikoagulantien (NOAK) in der Altersmedizin

Transkript

1 Stellenwert der neuen oralen Antikoagulantien (NOAK) in der Altersmedizin 16. Fortbildungstagung des Kollegium für Hausarztmedizin Luzern Fortbildungstagung des Kollegium für Hausarztmedizin Luzern Dr. Matthias Frank Innere Medizin Schwerpunkt Geriatrie Universitäres Zentrum für Altersmedizin und Rehabilitation Felix Platter - Spital Basel Dr. Annemarie Martin Vogt Innere Medizin Murbacherpraxis Basel

2 Stellenwert der NOAK in der Altersmedizin Einführung Basics Indikationen Geriatrische red flags Blutungsrisiko Interaktionen Bridging Compliance / Therapietreue Labortests Anlass, Datum Folie 2

3 Probleme mit Vitamin K Antagonisten OAK Langsamer Wirkungseintritt Interaktionen (Medikamente, Lebensmittel) Enges therapeutisches Fenster (INR 2-3) Monitoring notwendig (Labor) Individuelles Ansprechen unsicher

4 Angriffspunkte der NOAK

5 Kumulierte Daten der drei zugelassenen NOAK Dabigatran 2x110 mg, Rivaroxaban, Apixaban Dabigatran 2x150 mg, Rivaroxaban, Apixaban HR p HR p stroke/ embolism 0.84 ( ) ( ) < Death 0.91 ( ) ( ) Intracranial bleeding 0.44 ( ) < ( ) <0.001 Gastrointestinal bleeding 1.0 ( ) ( ) 0.09 Rasmussen; BMJ 2012:e7097 Folie 5

6 Metaanalyse NOAK vs OAK (Strokeprävention bei VHF) Ruff et al. Lancet 2014: 383: 955 Folie 6

7 Frau H.F. geboren 1930 leidet an schwerer Demenz, wohnt in Pflegeheim 10/2012 Hospitalisation in der psychiatrischen Klinik wegen zunehmender Unruhe bei Demenz. Neue medikamentöse Einstellung. Leichte Anämie (Hb 107 g/l) ohne weitere Abklärung 11/2012 Schwellung des gesamten rechten Beines, nicht schmerzhaft D-Dimer 6.5fach über Normwert Duplexsonographie der Venen ambulant: 4-Etagen TVT Von den Angiologen Xarelto nach Schema verordnet: Beginn mit 2x15mg für 3 Wochen dann 20mg täglich für mindestens 3 Monate

8 Frau H.F. geboren 1930 Richtiges Medikament? Indikationen Rivaroxaban(Xarelto ): Thromboseprophylaxe bei grösseren orthopädischen Eingriffen untere Extremitäten (wie Hüft- und Knie-TP) Behandlung TVT und von LE sowie Prophylaxe rezidivierende TVT und LE Schlaganfallprophylaxe und Prophylaxe systemischer Embolien bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern Richtige Dosierung? Kompendium: Die empfohlene Dosis zur initialen Behandlung einer TVT oder LE ist Xarelto 15 mg zweimal täglich für die ersten drei Wochen, gefolgt von Xarelto 20 mg einmal täglich für die Weiterbehandlung sowie zur Prophylaxe einer rezidivierenden TVT und LE. Der angegebene Dosierungsplan sollte unbedingt eingehalten werden.

9 Indikationen NOAK Dabigatran (Pradaxa ) 110 und 150 mg Vorbeugung gegen Schlaganfall und systemische Embolie bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern mit einem oder mehreren Risikofaktoren Rivaroxaban (Xarelto ) 10, 15 und 20 mg Thromboseprophylaxe bei grösseren orthopädischen Eingriffen untere Extremitäten (wie Hüft- und Knie-TP) Behandlung TVT und von LE sowie Prophylaxe rezidivierende TVT und LE Schlaganfallprophylaxe und Prophylaxe systemischer Embolien bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern Apixaban (Eliquis ) 2.5 und 5 mg Prävention venöser thromboembolischer Ereignisse bei erwachsenen Patienten nach elektiver Hüft- oder Knieersatzoperation. Prävention von Schlaganfall und systemischer Embolie bei erwachsenen Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern Stand Mai 2014 Kompendium Folie 9

10 Frau H.F. geboren 1930 Richtiges Medikament? Richtige Dosierung?? Nierenfunktion? Kreatinin 60 µmol/l, Gewicht 42kg, Grösse 150cm

11 Dosisreduktion der NOAK bei nichtvalvulärem VHF Dabigatran Normaldosierung: 2 x 150 mg Reduktion auf 2 x 110 mg bei mittelgradiger Einschränkung Nierenfunktion (CrCl ml/min) Alter > 80 Jahre Rivaroxaban Normaldosierung: 1 x 20 mg Reduktion auf 1 x 15 mg bei mittelgradige Einschränkung Nierenfunktion (CrCl ml/min) schwere Einschränkung Nierenfunktion (CrCl ml/min) mit Vorsicht Apixaban Normaldosierung: 2 x 5 mg Reduktion auf 2 x 2.5 mg wenn zwei von drei Kriterien erfüllt: Alter 80 Jahre Gewicht 60 kg Serumkreatinin 133 umol/l

12 Patientencharakteristika in den NOAK - Studien RE-LY Pradaxa ROCKET-AF Xarelto ARISTOTLE Eliquis AVERROES Eliquis n Age (median) ᴓ CHADS² Score Crea clearance < 50 ml/min 19.4% ᴓ 67 ml/min (52-88 IQR) 16.6% 21.4% Patients excluded < 30 ml/min < 30 ml/min < 25 ml/min < 25 ml/min Anlass, Datum Folie 12

13 Schätzformeln Kreatininclearance bei geriatrischen Pat. n = ±5.6 Jahre 44.2±14.8 ml/min vs. 59.6±20.7 ml/min/ 1.73 m2 Anlass, Datum Folie 13

14 Dosisempfehlungen Dabigatran nach MDRD und CG 220 mg 220 mg Cockcroft-Gault MDRD Alle Zulassungsstudien verwendeten Cockcroft-Gault Formel!

15 Frau H.F. geboren 1930 Richtiges Medikament? Richtige Dosierung?? Normales Kreatinin-normale Nierenfunktion? Kreatinin 60 µmol/l, Gewicht 42kg, Grösse 150cm Kreatininclearance nach Cockcroft/Gault: 41 ml/min z.b.: Laut Kompendium keine Anpassung der Dosis bei LE/TVT und Niereninsuffizienz bei Rivaroxaban. Formal Dosis 20 mg korrekt Korrekte Dosis für Frau F. bei VHF: 15 mg Rivaroxaban

16 Frau H.F. geboren /2013 Nachkontrolle Angiologie: Trotz guter Rekanalisierung Empfehlung wegen weitgehender Immobilisierung die Antikoagulation weiterzuführen 7/2013 Routine-Blutkontrolle Was tun? Hb 86 g/l, Hk 28%, MCV 72 fl, Ferritin 6.0 ng/ml Kreatinin 60µmol/l, Harnstoff 5.7mmol/l Klinisch stabil, im Heim wurden keine besonderen Befunde erhoben Keine Melaena, Kreislauf stabil.

17 Metaanalyse NOAK vs OAK Ruff et al. Lancet 2014: 383: 955 Folie 17

18 Gastrointestinal Bleedings: Novel Oral Anticoagulants versus Warfarin

19 CHADS₂ - Score Hypertension Prior Stroke Has - Bled - Score Hypertension 1 Abnormal renal/liver funct. 1 or 2 Stroke 1 Age > 75 years Bleeding 1 Labile INR 1 Elderly > 65 J. 1 Drug / alcohol 1 or 2 Congestive heart failure Diabetes ESC Guidelines 2010 Eur Heart J doi: /eurheartj/ehq278

20 Vorgehen bei Blutung unter NOAK Empfehlungen der EHRA, aus: Steffel Cardiovasc 2014 Folie 20

21 Frau H.F. geboren 1930 Stop Xarelto. Nach Rücksprache mit der Beiständin keine weiteren Abklärungen Ferinject Injektionen. Hb-Kontrollen bis Ende 2013 zeigten einen stabilen Wert von 13 g/l.

22 Frau A., geb. 1934, wohnt zusammen mit der Schwester zu Hause, Pflege durch Spitex 9/2012 Erstkonsultation wegen Hausarztwechsel Viele Diagnosen: Biventrikuläre Herzinsuffizienz (hypertensiv/valvulär, keine wesentliche MI) Paroxysmales Vorhofflimmern (CHADS-VASc Score 3 bei Indikationsstellung, OAK mit Marcoumar seit 2011) Wechselnd ausgeprägte Niereninsuffizienz (praerenal-renal) COPD Gold II-III, St.n. Nikotin 60py, Wiederholte Exazerbationen, St.n. Pneumokokkensepsis und Pneumonie 7/2012 Postzosterneuralgie Th 10 links bei St.n. Herpes Zoster 10/2008 Diabetes mellitus Typ 2, Adipositas Grad III, Coxarthrosen beidseits, chron. Lumbalgie, Restless legs Syndrom u.v.a. 9/2012 Multiple Injektionsbehandlungen wegen Postzoster Neuropathie mehrfach Stop von Marcoumar / Antagonisierung mit Vit. K / Fragmininjektionen Entscheid zum Wechsel auf Xarelto 15mg wegen eingeschränkter Nierenfunktion. Gewicht 110kg, Grösse 169cm, Kreatinin µmol/l, wechselnd Anlass, Datum Folie 22

23 ESC Guideline Afib focused update 2012

24 Bridging Niedriges Risiko: z.b. Endoskopie mit Biopsie, Prostatabiopsie, PM-Implantation, Angiographie Hohes Risiko: z.b. Spinalanästhesie, Thorax-/Abdominalchirurgie, grosse orthopäd. Eingriffe Bei guter Hämostase: Wenn Wiederbeginn > 2 Tage verzögert: Beginn NOAK 6 h postop. Heparin / NMH überbrückend Heidbüchel Europace 2013 Folie 24

25 Frau A., geb. 1934, wohnt zusammen mit der Schwester zu Hause, Pflege durch Spitex Viele Diagnosen: Biventrikuläre Herzinsuffizienz (hypertensiv/valvulär, keine wesentliche MI) Paroxysmales Vorhofflimmern (CHADS-VASc Score 3 bei Indikationsstellung, OAK mit Marcoumar seit 2011) Wechselnd ausgeprägte Niereninsuffizienz (praerenal-renal) COPD Gold II-III, St.n. Nikotin 60py, Wiederholte Exazerbationen, St.n. Pneumokokkensepsis und Pneumonie 7/2012 Postzosterneuralgie Th 10 links bei St.n. Herpes Zoster 10/2008 Diabetes mellitus Typ 2, Adipositas Grad III, Coxarthrosen beidseits, chron. Lumbalgie, Restless legs Syndrom u.v.a. Nimmt 14 Medikamente. Interaktionen? Anlass, Datum Folie 25

26 Wichtige Interaktionen: Marcoumar Wirkung verstärkt, u.a. Allopurinol Amiodaron Fibrate Simvastatin Tamoxifen Carbimazol und Thyroxin Trizyklika Antibiotika/Antimykotika: Cephalosporine Fluorochinolone Erythromycin und Derivate Wirkung vermindert, u.a. Barbiturate Carbamazepin Colestyramin Kortikoide Rifampicin Diuretika Hypericum etc. etc. Kompendium

27 Interaktionen NOAK P-gp Hemmer bzw. Induktoren und CYP 3A4 Hemmer bzw. Induktoren Dabigatran Dosisreduktion: Amiodaron Verapamil Makrolide (Clarithromycin) Kontraindiziert: Dronedaron HIV Proteinaseinhibitoren Ciclosporin, Tacrolimus Azolantimykotika Rifampicin Johanneskraut Phenytoin, Carbamazepin Rivaroxaban Dosisreduktion: Dronedaron, Amiodaron Verapamil Makrolide (Clarithromycin) Ciclosporin, Tacrolimus Rifampicin Johanneskraut Phenytoin Kontraindiziert: HIV Proteinaseinhibitoren Azolantimykotika (keine entsprechende Angabe im Kompendium) Apixaban Dosisreduktion: Diltiazem Kontraindiziert: HIV Proteinaseinhibitoren Azolantimykotika Rifampicin Johanneskraut Phenytoin, Carbamazepin Nach Steffel Cardiovasc 2014

28 Frau A., geb. 1934, wohnt zusammen mit der Schwester zu Hause, Pflege durch Spitex 1/2013 Exazerbation COPD und Hospitalisation. Leichte normochrome, normocytäre Anämie, keine Weiterabklärung. Weiter mit Xarelto, nach Rehabilitation bei Verbesserung der Nierenfunktion Empfehlung, das Xarelto auf 20mg zu steigern. 2/2013 Kreatinin-Kontrolle: 76µmol/l, Xarelto 20mg 6/2013 Blutzucker-Entgleisung nach Stop Metformin wegen Bauchschmerzen. Fehlernährung, Ernährungsberatung und Beginn mit Januvia. 7/2013 Vermehrte Müdigkeit, Blutzucker deutlich besser, zunehmende Atemnot BD 129/49, Puls 98, O2 Sättigung 97%, Labor: Hb 68g/l, MCV 66, Kreatinin 140 µmol/l, Ferritin 4, Hospitalisation mit Transfusionen und Eisen-Gabe Gastroskopie und Coloskopie ohne Blutungsquelle Wie Weiter? Anlass, Datum Folie 29

29 Frau A., geb. 1934, wohnt zusammen mit der Schwester zu Hause, Pflege durch Spitex Indikation OAK weiter gegeben (VHF) Zur Zeit keine Indikation für Unterbrechungen Wiederbeginn Marcoumar, INR , 12 von 14 INR Werten im Zielbereich seither. Hb stabil bei 130 g/l Kontrolle alle 4 Wochen Anlass, Datum Folie 30

30 Dabigatran kann nicht über Sonden verabreicht werden 31

31 Herr F, 76 Jahre, alleine zu Hause lebend, wenig Kontakte Neu diagnostiziertes Vorhofflimmern St. n. Hirnblutung vor 8 Jahren (damals hoher Alkoholkonsum), keine Residuen Arterielle Hypertonie, Gicht, sonst keine wesentlichen bekannten Erkrankungen Normale Nierenfunktion Geht selten zum Arzt Kognitive Fähigkeiten schwer einschätzbar, nicht verwahrlost Stürzt gelegentlich Antikoagulation? Wenn ja, womit? Anlass, Datum Folie 32

32 Metaanalyse NOAK vs OAK Ruff et al. Lancet 2014: 383: 955 Folie 33

33 Herr F, 76 Jahre, alleine zu Hause lebend, wenig Kontakte Rabinstein, Neurology 2014 Folie 34

34 Rolle der Compliance? Ist für beide Therapieformen - Marcoumar und NOAK essentiell Aber sehr verschieden! Noncompliance ist kein Grund zum Wechsel auf ein NOAK! Nimmt mein Patient die NOAK? Anlass, Datum Folie 35

35 Gerinnungstests und NOAK Compliance / Noncompliance kann abgeschätzt werden: Zeitpunkt der Testung relevant! Dabigatran: aptt; Thrombinzeit; wenn normal Einnahme unwahrscheinlich Rivaroxaban: Prothrombinzeit/ INR (peak!); anti FXa-activity Apixaban: anti FXa-Aktivität Intensität der Antikoagulation kann noch nicht zuverlässig monitorisiert werden Hinweis auf Überdosierung: Dabigatran: aptt oder Thrombinzeit > 2x Norm bzw. > 65 s (12 h nach Einnahme) Rivaroxaban: Prothrombinzeit/ INR deutlich verlängert (24 h nach Einnahme) Apixaban:? Plasmakonzentrationen noch nicht kommerziell verfügbar Spezifischere Tests (Hemoclot, ECT) in der Pipeline Alberts. Lancet Neurology 2012:1066 Harenberg. Semin Thromb Hemost 2012:16 Halbmayer. Clin Chem Lab Med 2012:1601 Bonetti Cardiovasc 2014 Folie 36

36 NOAK Geriatrische Aspekte Geriatrische Patienten in den randomisierten Studien nicht repräsentiert Dosisreduktion häufig notwendig, diese hat nicht bewiesen besser zu sein als Vit K Antagonisten Marcoumar = «forgiving drug» wegen langer Halbwertszeit Fehlendes Monitoring für diese Patienten problematisch Probleme mit rasch wechselnder Nierenfunktion und /oder bei Patientinnen mit niedrigem Gewicht Wegfall der INR Kontrollen negativ für Arzt-Patienten-Verhältnis? Berthold. Z Gerontol Geriat 2012:498 Folie 37

37 Take Home Messages NOAK sind ein therapeutischer Fortschritt, auch für ältere und alte Patienten V.a. Reduktion intracerebraler Blutungen deutlich, gastrointestinale Blutungen eher leicht vermehrt, Bridging stark vereinfacht Dosisreduktion bei mässiger Niereninsuffizienz beachten Bei Kreatininclearance < 30 ml/min Dabigatran kontraindiziert, Rivaroxaban und Apixaban problematisch Bei geriatrischen Patienten Verwendung der Cockcroft-Gault Formel empfohlen (Gewicht nur bei dieser Formel Wenn NOAK verwendet werden, regelmässige Kontrolle der Nierenfunktion wichtig: Alle 3 6 Monate Bei AZ Verschlechterung bzw. interkurrenten Erkrankungen Therapiekontrolle noch nicht praxistauglich gelöst