HCC Heilung auch ohne Operation? 20. Symposium Praktische Gastroenterologie 09.03.2016 Klaus Heiler
Was passiert, wenn der Gastroenterologe kocht?
Mikrowellenablation Ergebnisse Klinikum TS 2015 HCC: Rest.-TU trotz 6x Chemoembol.(TACE) 11/15 Nekrose nach Ablation 1/2016
Mikrowellenablation Ergebnisse TS ab 5/15 Ohne ITN Diagnose/Vorth. TU-Größe Ablationsenergie/ Antennenlänge Outcome 76J m 64J w HCC Child A 1xTACE frustran (fkt. inoperabel, multimorbid) HCC Child B (Hämorrhag. Aszites- ohne TU- Zellnachweis) 6,5cm 24+14kJ/4cm Kleiner Resttu.+Lkn.filiae 3cm 10+10kJ/4cm 7mm Resttu. > Re-Th.
mit ITN Mikrowellenablation Ergebnisse TS ab 5/15 Diagnose/Vorth. TU- Größe Ablationsenergie/ Antennenlänge Outcome 46J m Lebermet. NET (Z.n. OP 3 Filiae) 2cm 23kJ/2cm R0 (PET-CT) 76J m HCC C2-Ci Child A (KHK, NSTEMI, Kardia-Ca pt2n0g2) 2cm 9+5kJ/3cm R0 (CT) 83J m HCC Ci kryptogen CHILD A 4,5cm 24+10kJ/4cm R0 (CT) 63J m 70J w Multifok. HCC (4Herde) ED12/14 (6x TACE, Rest-Tu) C2-Ci Child B, O-SAS, DM2 CCC G1 Fettleber-Ci Child A, Adipositas, Verwachsungsbauch, Colitis, DM2 3cm 18kJ/4cm R0 (KM-Sono + CT) 1,3cm 6kJ/3cm R0 (KM-Sono) 65 w HCC Child B, Z.n. 1x MWA (Hämorrhag. Aszites > Lap. Ausschluss Peritonealmetast.) 2,3cm 10kJ/4cm
Mikrowellenablation praktisch
Mikrowellenablation
Mikrowellenablation
Mikrowellenablation
HCC Heilung auch ohne Operation? 20. Symposium Praktische Gastroenterologie 09.03.2016 Klaus Heiler
HCC > Allg./Therapie-Leitlinie/Prognose RFA Indikation Outcome vs. OP/vs. TACE Prognose Lokalablative Verfahren bei Leber-TU Komplikationen Mikrowellenablation Vorteile gegenüber RFA
Hepatozelluläres Carzinom Epidemiol.: Ursache: zunehmend in USA/Europa 5/100.000/a (BRD 8600/a ED; in Afrika, Asien: > 100/100.000/a) m:w = 3:1 50.-60.Lj. (Afrika/Asien: 30.-40.Lj.) global fünfthäufigster TU (1Mio/a) + dritthäufigste krebsbed. Todesursache 90% Zirrhose (> 4%/a bei Ci) Urs. Ci: C2, NASH, Hep. B+C, Hämochromatose, Aflatoxine global: 50% bei Hep. B, 25% bei Hep. C
Hepatozelluläres Carzinom
Leitlinie HCC 5/2013 : RFA oder OP
Leitlinie HCC 5/2013 : RFA oder OP
Leitlinie HCC 5/2013 RFA oder OP
Embolisation vor RFA: HCC 3-5cm!!!
> 5cm (ohne portale Hypertension!?): OP
Prognose HCC nach LTX
RFA von HCC Indikation: Child A oder B Milan-Kriterien (1 Herd < 5cm/3 Herde < 3cm) Keine extrahep. Filiae inoperabel (funktionell od. aufgr. Begleit-KH) (Operabilität keine Kontraindikation für lokalablatives Verfahren!!) (noch) keine LTX verfügbar (> Bridging oder Downstaging, um Milankrit. zu erreichen)
Outcome RFA bei HCC: Größenabhängig! TU-Größe <3cm 3-5cm >5cm CR (komplette Nekrose) 80-90% 50-70% <50% Tateishi et al Cancer 2005; 103:1201 Xin et al Cancer 2009; 115:1914
Outcome RFA bei HCC (Explantationsstudie 1!) TU-Lage Perivaskulär (>3mm Gefäße) Nicht Perivask. CR 47% (heat sink Phänomen) 88% 1 Lu et al: Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma: treatment success as defined by histologic examination of th eplanted liver. 2005 Radiology 2005; 234:954
3 Jahres-Prognose RFA bei HCC ÜL Milan-Kriterien 3J 70-91% 5J 48-77% 1 Choi et al: Eur Radiol 2007; 17:684
3-Jahres-Prognose RFA bei HCC: Größenabhängig (n=302 1 ) ÜL <2cm 2-5cm > 5cm 3J 91% 74% 59% 1 Tateishi et al Cancer 2005; 103:1201
Prognose RFA bei HCC: Problem Fernmetastasen (Japan. Studie, n=1170, Milankriterien, komplette Nekrose 99,4% 1 ) ÜL Lokalrezidiv Fernmetastasen 5J 60% <3% 75% 10J 25% <3% 81% 1 Shiina et al Am J Gastroenterol 2012; 107:569
OP vs. RFA beim HCC Metaanalysen divergierend! Gesamt- Überleben 2- Jahresüberleben p 1,2 HR 0,56 HR 0,38 * 3 HR 0,71 n.s. 1,2,3 Huang et al Ann Surg 2010; 252:903 Feng et al J Hepatol 2012; 57:794 Weis et al Cochrane Database Syst Rev 2013
OP beim HCC Günstige Prognosefaktoren: -78% 5J ÜL Solitärer Herd Keine Gefäßinvasion Keine hepatischen Filiae <5cm Sicherheitsabstand 1cm
RFA vs. TACE Retrospektiv n=706 Milankriterien RFA n=424 TACE n=282 Langzeitüberleben nach RFA signifikant besser Stimmt nur für ECOG-Performance 0 (= asympt.) Ab ECOG >=1 Prognose idem Liu Ann Surg Oncol 2014;21:3835-3843 (Taiwan)
RFA von HCC: Komplikationen 1 Major-Komplikationen 2,2-11 % Leberabszess (-100% bei bilio-digestiver Anastomose, sonst < 2%) Pleuraerguss Hautverbrennungen Pneumothorax Subkapsuläres Hämatom Akutes Nierenversagen, Hämoperitoneum, Stichkanalfiliae (nur bei spezieller Technik!) Minorkomplikationen -36% Selbstlimit. Postablations-Syndrom (seltener als nach TACE: SZ, Erbrechen, Schüttelfrost, Fieber, Transaminasen ) Mortalität 0,1-0,8% 1 Takaki et al Am J Roentgenol 2013; 200:658
RFA von HCC: Probleme Stichkanalmetastasen (0-25%, bsd. kapselnahe Herde -1cm, bsd. Elektrode mit gekühlter Spitze) 1 Zwerchfellnahe Herde (> Lungenschädigung) Am Leberunterrand (> Darmperforation- vermeidbar bei Lap!) Am Lebervenenstern/nahe Pfortader (Gefäßdestruktion, heat sink Phänomen!) > 5cm 1 Llovet et al Hepatology 2001;33:1124
RFA von HCC: Praktische Durchführung 1000 RFA, 2140 Herde, 664 Pat. 1 Größe -2cm 2,1-5cm >5cm Herde N=200 N=424 N=40 Nadelinsertionen Bis zur Ablation 1,5x 2,3x 2,1-3cm 4,2x 3,1-5cm 11,7x 1 Tateishi et al Cancer 2005; 103:1201
Mikrowellenablation vs. RFA Einflussfaktoren MWA RFA Frequenz Ca. 1GHz Ca. 1 MHz Erhitzung Direktes aktives Mikrowellenfeld (Anregung der Wasserdipole) Indirekte passive Hitzeleitung Impedanz Kein Effekt kritisch Hitzeableitung (heat sink effekt) minimal (kein Problem mit größeren Gefäßen) Problem mit großen (>= 3mm) Gefäßen! Ablationsgröße Kreisförmig/gut vorhersagbar Irregulär, nicht vorhersagbar Nullelektrode Nicht erforderlich Mehrere (> Cave Hautverbrennung mgl.) Schmerz Minimal Sofort + stark
Mikrowellenablation vs. RFA Effektivität MWA RFA Diameter-Redukt. 35% 23% Volumen-Redukt. 72% 57% Diaz TA (2008) WCIO Brace CL (2008) WCIO
Mikrowellenablation vs. RFA Vorteile MWA RFA Zeitersparnis 13min > 40min Lokalrezidivrate 2% 17% Martin et al, Ann Surgical Oncology August 2009
Mikrowellenablation (single center, n=288, Tu median 3,75cm, 63% Solitär-TU, mean FU 31mon 1 ) Lokalrezidiv 8% De novo Herd im Verlauf 26% Kumulat. ÜL 1J 93% Herd < 4cm 2J 72% 3J 52% ÜL signifikant besser 1 Liang et al Radiology 2005
Mikrowellenablation MWA Antenne (= Sender + Empfänger) Antennendesign (1-4cm) Temperaturkontrolle Dauer 14-16G 8F (endoskop. Anwendung neu verfügbar!) > Ablationssgröße/Form 60-130 C (keine Explosion/keine Schädigung von größeren Gefäßen) 15s-15min (je nach Ablationsvolumen)
Mikrowellenablation Applikationsarten perkutan intraoperativ endosonographisch endoskopisch Sonogr. CT/MRT MWA Unter Sicht (laparoskop. oder i.r. Laparatomie) verfügbar verfügbar
Mikrowellenablation multidisziplinäre Gerätenutzung möglich INDIKATIONEN HCC Lebermetastasen (inoperabel) Schilddrüse Knochen, Niere, Lunge, Pankreas Brust, Gehirn, Prostata ethabliert ethabliert ethabliert (Zentren: z.b. Fankfurt) Klinische Erfahrungen (Studien) Klinische Erfahrungen (Studien)
Kosten/Erlös Mikrowellenablation HCC MWA DRG-Erlös < 66. Lj (ohne ND) 2251,20 (mittlere Verweildauer 7,3d) DRG-Erlös > 65. Lj (ohne ND) 3264,80 (mittlere Verweildauer 8,0d) Einmal-Kosten: Ablationsnadel 1400 (Einmalprodukt), Propofol, ITN Primärinvestition: Generator 10.500
HCC und RFA oder MWA: Take home message Milankriterien (1 Herd -5cm/3 Herde - 3cm) Gutes Langzeitüberleben (Datenlage für Vorteil der OP bei <5cm unklar!) Minimalinvasiv (!) HCC 3-5cm > TACE vor lokalablativem Verfahren! Pro MWA: o Auch schwierige Lokalisationen behandelbar o Kein Wirkungsverlust durch gr. Gefäße o Schnell o Geringe Schmerzreaktion o Ablationszone besser vorhersagbar o Geringeres Lokalrezidivrisiko?